przygotowanie pacjenta
ważne jest, aby uniknąć uszkodzenia rdzenia kręgowego podczas intubacji z powodu przedłużenia kręgosłupa szyjnego, szczególnie u pacjentów z mielopatią kręgosłupa szyjnego i/lub niestabilnymi złamaniami kręgosłupa szyjnego. U takich pacjentów można rozważyć intubację światłowodową.
pacjent jest najpierw umieszczony w pozycji leżącej na stole operacyjnym. W przypadku stosowania neuromonitoringu śródoperacyjnego elektrody są umieszczane i odpowiednio zabezpieczane. Cewnik Foleya pęcherza moczowego można rozważyć i wstawić. Sekwencyjne urządzenia uciskowe są stosowane w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy żył głębokich.
biodra i kolana pacjenta można lekko zginać, umieszczając pod kolanami miękkie poduszki, aby zapobiec urazom rozciągania. Łokcie, nadgarstki i kostki pacjenta powinny być odpowiednio wyściełane, a pacjent powinien być przymocowany do stołu za pomocą pasów bezpieczeństwa lub pasów. Ponadto ramiona pacjenta mogą być przyklejone, aby umieścić pewną łagodną trakcję na ramionach i bezpieczeństwo na stole, ułatwiając wizualizację kręgosłupa szyjnego podczas obrazowania fluoroskopowego, szczególnie w przypadku niższych poziomów kręgosłupa szyjnego. Ważne jest, aby uniknąć nadmiernej przyczepności ramion, aby uniknąć urazów splotu ramiennego. Wreszcie, złożony ręcznik jest umieszczony pod szyją pacjenta, aby zapewnić wsparcie podczas przedniego nacisku od uderzenia przeszczepu i umieszczenia śruby.
technika chirurgiczna
operacja może być wykonana przy użyciu podejścia prawostronnego lub lewostronnego. Istnieje kilka powodów wyboru operacji z prawej lub lewej strony pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, praworęczni Chirurdzy mają tendencję do wykonywania podejścia z prawej strony, podczas gdy leworęczni chirurdzy wykonują operację z lewej strony. Ponadto, podczas gdy podejście prawostronne zwiększa podatność nawracającego uszkodzenia nerwu krtaniowego ze względu na jego zmienny przebieg po prawej stronie, przewód piersiowy jest podatny na obrażenia tylko z podejścia lewostronnego.
przy podejściu prawostronnym lub lewostronnym można użyć naturalnego fałdowania skóry do nacięcia, co spowoduje bardziej zadowalający kosmetycznie wynik. W przypadku dysków jedno-i dwupoziomowych można zastosować poziome nacięcie. W przypadku dysków trójpoziomowych można rozważyć podłużne nacięcie szyjne wzdłuż przedniej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Podczas gdy punkty anatomiczne mogą być wykorzystywane do określenia poziomu nacięcia na szyi, wielu chirurgów używać śródoperacyjnej fluoroskopii w celu sprawdzenia poziomu nacięcia.
Po zaznaczeniu miejsca nacięcia pacjent jest przygotowywany i nanoszony w standardowy sposób. Następnie zostanie wykonany limit czasu w celu weryfikacji. Zaznaczone nacięcie może być naciekane miejscowym środkiem znieczulającym przed nacięciem skóry.
ważne jest, aby zrozumieć różne płaszczyzny powięziowe w szyi w celu optymalnego rozwarstwienia i ekspozycji. Warstwę powierzchowną można otworzyć, a mięsień płaskowyżowy można naciąć. Następnie wykonuje się wydanie podplatformowe. Następnie powierzchowną powięź szyjną można otworzyć i zwolnić, aby odsłonić mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Środkowa powięź szyjna otacza mięsień omohyoidalny. Uwolnienie tej warstwy powięziowej i wycofanie są zwykle wystarczające do zmobilizowania mięśnia omohioidalnego. Jednak w niektórych przypadkach mięśnie muszą być przecięte, aby zapewnić lepszą ekspozycję.
oprócz mięśnia omowego tchawica i przełyk znajdują się również w tej środkowej warstwie powięziowej i mogą być delikatnie cofnięte przyśrodkowo. Tętnica szyjna powinna być zabezpieczona i cofnięta bocznie, aby umożliwić dalsze rozwarstwienie aż do głębokiej powięzi szyjnej, która oddziela ciała kręgowe i mięśnie długie od tchawicy i przełyku.
mięśnie longus coli są następnie uwalniane bocznie, aby zapewnić lepszą ekspozycję na ciała kręgowe i krążki międzykręgowe. Mięśnie longus coli są przydatne do określenia linii środkowej, ponieważ znajdują się w równej odległości od tego punktu. Ponadto mogą one służyć jako kotwy do przytrzymywania zwijaczy samonastawnych na miejscu.
Po osiągnięciu ekspozycji ważne jest, aby potwierdzić poziom zabiegu radiologicznie. Podczas gdy niektórzy chirurdzy używają igły rdzeniowej i wkładają ją do interesującego krążka międzykręgowego w celu lokalizacji, alternatywą jest użycie małego zacisku hemostatycznego, aby uszczypnąć mięsień longus coli na poziomie interesującego dysku,aby uniknąć uszkodzenia zdrowego dysku. Uzyskany obraz lokalizacyjny jest następnie sprawdzany w celu potwierdzenia prawidłowego poziomu chirurgicznego i przeprowadzany po raz drugi w celu weryfikacji.
Po umieszczeniu Samonapinających się zwijaczy na poziomie dysku chirurgicznego, następnie umieszcza się i Wyśrodkowuje w kręgach powyżej i poniżej dysku. Szpilki roztargnienia-post są następnie używane do delikatnego rozpraszania przestrzeni dyskowej po nacięciu przedniego więzadła podłużnego. Niektórzy chirurdzy operują za pomocą oświetlenia reflektorów i powiększenia lupy; alternatywnie, mikroskop chirurgiczny może być używany do zapewnienia oświetlenia i powiększenia. Ponadto dołączona kamera i dodatkowe głowice obserwacyjne mikroskopu dają możliwość zespołowi chirurgicznemu śledzenia różnych etapów operacji i służą jako narzędzie dydaktyczne dla rezydentów i studentów chirurgii.
różne narzędzia i instrumenty, takie jak kirette i Kerrison rongeur, mogą być używane do usuwania materiału dysku. Alternatywnie, szybkie wiertło może być używany do części dyskektomii procedury. Dyskektomię należy przeprowadzić do momentu zobrazowania tylnego więzadła podłużnego (PLL). Kontrowersje istnieją w odniesieniu do nacięcia PLL ze względu na obawy, że może to pogorszyć niestabilność kręgosłupa, ale usunięcie jest ogólnie wskazane, aby zapewnić odpowiednią dekompresję rdzenia i uniknąć pominięcia podligamentowego fragmentu dysku.
Dekompresja jest uważana za zakończoną, gdy foramina nerwowa jest otwarta obustronnie. Można to przetestować za pomocą małej tępej sondy, która powinna łatwo przejść do każdego otworu, gdy jest odpowiednio zdekompresowana. Należy zachować ostrożność podczas dekompresji bocznej, aby uniknąć uszkodzenia pobliskich tętnic kręgowych. Z podejścia prawostronnego łatwiej jest otworzyć lewy otwór i odwrotnie. Podczas otwierania otworu ipsilateralnego, odpowiednia dyskektomia boczna ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia niezakłóconego widoku otworu.
Po zakończeniu części zabiegu dyscektomii przygotowuje się przeszczep międzykostny zespolony. Oprócz ułatwienia fuzji, przeszczepienie międzyzębowe przywraca również wysokość dysku i zwiększa otwarcie otworu neuronowego. Szczepienie międzykostne można wykonać przy użyciu kości bankowej lub autoprzeszczepu zebranego z miejsca dawcy. Alternatywnie, zastosowanie materiałów syntetycznych, takich jak klatki z włókna węglowego, zyskuje coraz większą akceptację. Głównym problemem związanym z autoprzeszczepem jest powikłanie i ból w miejscu dawcy, podczas gdy transmisja wirusowa lub prionowa jest głównym ryzykiem związanym z kością bankową. Co ważne, większość chirurgów kręgosłupa uważa, że autoprzeszczep jest standardem kryterium. Niemniej jednak, kilka doniesień w literaturze zostały zasiane stopy fuzji z pochyłej kości, które są porównywalne do autoprzeszczepu.
powyższe kroki można powtórzyć dla każdego dodatkowego dysku podczas procedury wielopoziomowej. Gdy wszystkie przeszczepy międzyzębowe są na miejscu, Szpilki rozpraszające są usuwane. Wszelkie krwawienia z miejsc szpilek można zatrzymać za pomocą wosku kostnego. Następnie umieszcza się wewnętrzny system mocowania śrubowego. Na rynku komercyjnym istnieje kilka systemów śrubowych. Płytkę umieszcza się i Wyśrodkowuje nad kręgami i konstrukcją przeszczepu międzykręgowego(s), a następnie zamocowuje na miejscu za pomocą śrub, które są wkładane do kręgów. Zarówno długość płyty, jak i długość i szerokość śruby są ważne, ale zakup śrub dwukołowych nie jest wymagany, ponieważ wszystkie nowoczesne systemy mają mechanizm blokujący, który zapobiega wycofywaniu się śrub. Krawędź płyty nie powinna pokrywać się z sąsiednią przestrzenią dysku.
przed zamknięciem rany chirurgicznej można uzyskać obrazy fluoroskopowe w widoku przednio-bocznym i bocznym, aby zapewnić dobre rozmieszczenie przeszczepów międzykostnych,a także wewnętrzny system mocowania. Rana chirurgiczna jest dokładnie sprawdzana i przed zamknięciem rany należy zapewnić skrupulatną hemostazę. Rana jest następnie zamykana w standardowy sposób wielowarstwowy przed nałożeniem sterylnego opatrunku na ranę chirurgiczną.
