skuteczność endarterektomii szyjnej (cea) u wybranych pacjentów z wysokim stopniem zwężenia pozaczaszkowej tętnicy szyjnej została ustalona w ramach serii randomizowanych, kontrolowanych badań.123456 zmniejszenie ryzyka udaru mózgu wynikające z tej profilaktycznej procedury jest w dużym stopniu zależne od częstości powikłań okołooperacyjnych.7 łączne wskaźniki udaru i zgonów znacznie przekraczające 3% u pacjentów z bezobjawowym zwężeniem i 6% u pacjentów z objawowym zwężeniem wyeliminowałyby korzyści w redukcji udaru uzyskaną dzięki operacji.8

systematyczny przegląd ryzyka udaru i śmierci spowodowanego CEA na podstawie 25 badań opublikowanych od 1980 r. szacuje się, że 30-dniowe wskaźniki powikłań wynoszą 3,35% w przypadku bezobjawowego zwężenia i 5,18% w przypadku objawowego zwężenia (w tym wskaźniki śmiertelności odpowiednio 1,3% i 1,8%).9 przegląd ten obejmował badania oparte na różnych metodologiach. W przeglądzie towarzyszącym opartym na 51 badaniach dotyczących częstości powikłań u pacjentów poddawanych CEA z powodu objawowego zwężenia tętnicy szyjnej stwierdzono, że ryzyko operacji różni się systematycznie w zależności od metod i autorstwa raportu.Ryzyko udaru mózgu i (lub) zgonu było największe w badaniach, w których pacjent był oceniany przez neurologa po operacji (7,7%) i najniższe w badaniach z jednym autorem związanym z oddziałem operacyjnym (2,3%). Na podstawie danych z National Hospital Discharge Survey odzwierciedlających lata 1971-1982 oszacowano,że śmiertelność okołooperacyjna dla CEA w Stanach Zjednoczonych wynosiła 2,8%, 11 z łącznym wskaźnikiem udaru i zgonów szacowanym na 5,6% do 16,8%.12 chociaż 30-dniowy wskaźnik zgonów po CEA na podstawie danych dotyczących roszczeń Medicare spadł z około 3% w 1985 r.do 2,3% w 1991 r., łączne wskaźniki śmiertelności i udaru oszacowano na 5-11% dla wszystkich pacjentów Medicare w 1991 r.12 W związku z tym ogólne szacunki częstości powikłań dla CEA oparte na wielu badaniach pojawiających się w literaturze medycznej mogą być niskie, a możliwość różnego rodzaju błędów sprawozdawczych musi zostać rozpoznana. Ponadto dostępne szacunki częstości powikłań przedstawiają średnie wartości i są bliskie górnej granicy dopuszczalności w oparciu o wyniki badań klinicznych. Oczekuje się, że poszczególni chirurdzy i szpitale będą miały stopień komplikacji powyżej i poniżej tego progu.

chociaż różne czynniki przedoperacyjne mogą wpływać na ryzyko CEA, umiejętności chirurga są krytyczne.13141516 uznając, że korzyść z CEA będzie zależeć od ryzyka chirurgicznego, ostatnie badania kliniczne obejmowały surowe kryteria w celu ustalenia kompetencji chirurga. Na przykład, aby wziąć udział w badaniu endarterektomii tętnic szyjnych w Ameryce Północnej, chirurdzy musieli wykazać 30-dniowy udar okołooperacyjny i współczynnik zgonów <6% w ciągu ostatnich 50 CEAs wykonanych w ciągu poprzedzających 24 miesięcy.17 Aby wziąć udział w badaniu Veterans Administration Cooperative Study of endarterectomy in patients with symptomatic stenosis, Ośrodki musiały wykonywać co najmniej 25 operacji rocznie w ciągu 3 lat poprzedzających badanie, przy wskaźniku zachorowalności i śmiertelności w okresie okołooperacyjnym <6%; poszczególni chirurdzy musieli wykonywać więcej niż 10 CEAs rocznie w ramach tych samych kryteriów.3 aby zakwalifikować się do udziału w badaniu dotyczącym bezobjawowej operacji szyjnej, chirurdzy musieli wykonać co najmniej 12 CEAs rocznie z udokumentowaniem łącznego wskaźnika chorobowości neurologicznej i śmiertelności <3,0% dla pacjentów bezobjawowych i <5,0% dla wszystkich wskazań, w tym pacjentów z objawami, przez ostatnie 50 kolejnych CEAs.Każdy z tych zestawów kryteriów wymaga, aby chirurg wykonywał zalecaną ilość zabiegów każdego roku w określonych zakresach dopuszczalnych wskaźników powikłań.

potrzeba starannego monitorowania częstości powikłań CEA została doceniona jeszcze zanim dostępne były wyniki ostatnich badań. Komitet ad Hoc ds. standardów chirurgii szyjnej American Heart Association Stroke Council wydał szereg zaleceń w swoim raporcie z 1989 roku.Na podstawie danych dostępnych w tym czasie zaproponowano górne granice zachorowalności i śmiertelności. Ponadto Komitet zalecił, aby” wszystkie instytucje medyczne, które leczą pozaczaszkową chorobę tętnic, stale monitorowały wyniki operacji poprzez formalny ciągły audyt… ” i opisał sugerowaną metodologię procesu audytu. Komitet ad Hoc przy wspólnej Radzie Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i północnoamerykański oddział Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgii sercowo-naczyniowej również wydał wytyczne dla CEA, które uznały, między innymi, że wskazania do operacji zależą od „…wskaźnika zachorowalności i śmiertelności operacyjnej zdefiniowanego przez audyt poszczególnych chirurgów proponujących wykonanie operacji.”20 wskazując, że było jasne, że niektórzy chirurdzy wykonują CEA przy niskim ryzyku, podczas gdy inni mają niedopuszczalnie wysoki wskaźnik komplikacji, wytyczne dotyczące CEA wydane w ramach multidyscyplinarnego Oświadczenia konsensusu przez Komitet Ad Hoc American Heart Association powtórzyły znaczenie opracowania metod audytu indywidualnych praktyk chirurgów i ograniczenia przywilejów chirurgicznych do tych, którzy mogą udokumentować, że ich wyniki mieszczą się w akceptowalnym zakresie.8 w dokumencie przedstawiono sugerowane procedury takiego audytu.

chociaż potrzeba bieżącej oceny częstości powikłań chirurgów jest oczywista, dostępne badania pokazują, że dane te nie są dostępne dla lekarzy doradzających swoim pacjentom potencjalne ryzyko i korzyści związane z CEA. US National Survey of Physician Practices for the Secondary and Tertiary Prevention of Stroke included a random sample of physicians practices in a wide variety settings in the country.21 badanie wykazało, że tylko 19% lekarzy zgłosiło, że zna wskaźnik śmiertelności okołooperacyjnej, a tylko 15% zgłosiło znajomość wskaźnika udaru okołooperacyjnego w szpitalu, w którym wykonują lub kierują pacjentów do CEA. Tylko około 50% neurologów i 60% chirurgów stwierdziło, że znają te wskaźniki. Drugie ostatnie badanie ankietowanych dyrektorów programu chirurgii ośrodków medycznych w Stanach Zjednoczonych z akredytowanym programem rezydentury chirurgii.22 około jedna piąta osób biorących udział w badaniu wskazała, że ich programy nie monitorowały systematycznie stopnia komplikacji CEA. Specyficzne wskaźniki powikłań były nieznane w 40% programów monitorujących powikłania.

pomimo przytłaczających danych klinicznych oraz kilku wytycznych i oświadczeń politycznych, oczywiste jest, że dane dotyczące częstości powikłań chirurgicznych nie są dostępne dla lekarzy kierujących pacjentów do CEA. Ze względu na niepowodzenie obecnego dobrowolnego systemu uważamy, że audyt wskaźników powikłań powinien zostać zatwierdzony jako warunek certyfikacji szpitali przez wspólną Komisję ds. akredytacji organizacji opieki zdrowotnej. Jak stwierdzono w multidyscyplinarnym oświadczeniu konsensusu z Komitetu Ad Hoc American Heart Association, ” … konstrukcja audytu powinna zapewnić obiektywne, bezstronne, faktyczne informacje dotyczące zachorowalności i śmiertelności chirurgicznej.”8 bez zapewnienia, że stopień komplikacji chirurgicznych mieści się w dopuszczalnych granicach, niemożliwe jest określenie, czy dany pacjent powinien poddać się operacji.

opinie wyrażone w tej redakcji niekoniecznie są opiniami redaktorów lub American Heart Association.

Przypisy