Streszczenie
przewlekłe stosowanie konopi indyjskich może prowadzić do zespołu hiperemezy charakteryzującego się cyklicznymi wymiotami bez innych możliwych do zidentyfikowania przyczyn. Zespół hiperemezy kannabinoidowej (CHS) rzadko reaguje na tradycyjne terapie przeciwwymiotne. Pomimo częstych nudności i wymiotów, pacjenci mogą być niechętni do zaprzestania zażywania marihuany. Zgłaszamy przypadek ciężkiego, opornego na leczenie CHS z całkowitym ustąpieniem nudności i wymiotów po leczeniu haloperydolem w warunkach ambulatoryjnych. Po zapoznaniu się z literaturą uważamy, że jest to pierwsze odnotowane skuteczne leczenie ambulatoryjne CHS i sugeruje potencjalne leczenie pacjentów opornych na leczenie.
1. Wprowadzenie
zespół hiperemezy Kannabinoidowej jest stanem cyklicznych nudności, wymiotów i bólu brzucha u przewlekłych użytkowników konopi indyjskich bez innej identyfikowalnej etiologii . CHS jest również związane z kompulsywnym myciem w gorącej wodzie, wiekiem poniżej 50 lat, poranną przewagą objawów, nadmiernym stosowaniem konopi indyjskich (jeden lub więcej razy w tygodniu przez co najmniej jeden rok) i ustaniem objawów abstynencji konopi indyjskich . CHS może być trudne do zdiagnozowania, zwłaszcza, że zespół cyklicznych wymiotów (CVS) i zespół odstawienia konopi indyjskich (CWS) mają podobną postać, choć z istotnymi różnicami. CVS charakteryzuje się nawracającymi epizodami nudności i wymiotów, a pacjenci często mają przymus do kąpieli w gorącej wodzie . Jednak CVS jest zazwyczaj związane z depresją lub lękiem, a wielu pacjentów doświadcza również migreny; pacjenci często nie mają nadużywania konopi stwierdzonych w CHS . CHS można również pomylić z CWS, co wiąże się z nudnościami i wymiotami po nagłym zaprzestaniu zażywania konopi indyjskich. Pacjenci z CWS zwykle mają inne objawy oprócz nudności, wymiotów lub bólu brzucha, takie jak drażliwość, zaburzenia snu, zmniejszony apetyt lub obniżony nastrój . Ta konstelacja objawów nie jest zwykle obecna w CHS, a pacjenci nie powstrzymują się od marihuany .
częstość występowania CHS rośnie, co prawdopodobnie odzwierciedla zarówno rosnącą świadomość tej choroby, jak i wzrost zażywania konopi indyjskich w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatniej dekady . Chociaż pacjenci z CHS mogą zgłaszać eskalację zażywania marihuany, zwykle nie są świadomi, że zażywanie marihuany jest przyczyną ich objawów . Objawy są na ogół oporne na konwencjonalne leki przeciwwymiotne . W tym kontekście zgłaszamy przypadek 18-letniego pacjenta z opornymi nudnościami, który został skutecznie leczony krótkim kursem haloperydolu w warunkach ambulatoryjnych.
2. Przypadek
18-letnia kobieta została przedstawiona do ambulatorium w Centrum Medycznym w celu dalszej oceny i leczenia rocznego wywiadu opornych nudności, wymiotów i bólu brzucha. Pacjentka stwierdziła, że rano jej objawy były gorsze i ulżyło jej jedynie palenie marihuany, co coraz częściej robiła przez ostatnie dwa lata. Jej wymioty były konsekwentnie niebloody i niebilious. Częstość jej objawów postępowała w ciągu ostatnich kilku miesięcy, a w czasie prezentacji miała uporczywe nudności i wymioty przez cały dzień. Zgłosiła używanie marihuany średnio 2-3 razy dziennie.
wstępne badanie fizykalne było nijakie, a jej parametry życiowe mieściły się w normie. Miała normalne BMI i wydawała się nieakcentowana i nieanxious. Jej serce było w normalnym tempie i rytmie bez wyraźnych szmerów. Jej płuca były czyste do osłuchiwania. Jej brzuch był miękki, nieciągły, bez widocznej organomegalii. Jej skóra była ciepła, sucha i bez widocznych wysypek i zmian.
wyniki badań laboratoryjnych, w tym podstawowy profil metaboliczny, testy czynności wątroby i morfologia krwi były prawidłowe. Pacjent przeszedł wcześniej kompleksowe badanie obejmujące badanie opróżniania żołądka, badania pH przełyku i górną endoskopię bez żadnych nieprawidłowości. Przed prezentacją kliniczną miała wiele badań przesiewowych na obecność narkotyków w moczu, które wykazały obecność marihuany, podczas gdy była objawowa. Pacjent wcześniej próbował różnych leków przeciwwymiotnych, w tym ondansetronu, prometazyny, prochlorperazyny, metoklopramidu, lorazepamu i omeprazolu. Jednak zaprzeczyła, że którykolwiek z tych leków pomógł jej objawy z wyjątkiem ograniczonej ulgi z metoklopramidem (który został przerwany wtórnie do biegunki).
biorąc pod uwagę długotrwałe ciężkie zażywanie marihuany przez pacjentkę (z odmową przerwania leczenia), przewlekłe nudności i wymioty (z brakiem innych cech zgodnych z CVS lub CWS) i brak innych możliwych do zidentyfikowania przyczyn, u pacjentki zdiagnozowano CHS. Co ciekawe, nie spowolniła opróżniania żołądka, co jest często związane z używaniem marihuany w CVS, a my nie byliśmy w stanie znaleźć żadnych badań dotyczących występowania opóźnionego opróżniania żołądka w CHS. Brak u pacjenta złagodzenia objawów z powodu wielu leków przeciwwymiotnych skłonił do przeglądu literatury, która ujawniła wcześniejsze doniesienia o ustąpieniu objawów CHS przy użyciu haloperydolu w Ustawieniach oddziału ratunkowego . Chociaż pacjentka nie chciała przerwać marihuany, zgodziła się rozpocząć badanie haloperidolu w dawce 5 mg na dobę w celu złagodzenia objawów. Podczas następnej wizyty pacjent zgłosił całkowite ustąpienie wcześniej opornych nudności, wymiotów i bólu brzucha w ciągu jednego dnia od rozpoczęcia leczenia. Zaprzeczyła żadnych negatywnych skutków haloperidolu, a ona sama przerwała leczenie po trzech tygodniach bez nawrotu nudności, wymiotów lub bólu brzucha. Następnie została utracona do obserwacji; w związku z tym nie byliśmy w stanie określić jej długoterminowego rokowania.
3. Dyskusja
patofizjologia hiperemezy wywołanej marihuaną nie jest do końca poznana. Wiadomo, że zarówno endogenne kannabinoidy (anandamid i 2-arachidonoiloglicerol), jak i egzogenne kannabinoidy działają na receptory sprzężone z białkiem G CB1 i CB2, które znajdują się głównie odpowiednio w ośrodkowym układzie nerwowym i obwodzie . Najbardziej rozpowszechnionym (i psychogennym) kannabinoidem w marihuanie jest 9-tetrahydrokannabinol (9-THC), chociaż nie wiadomo, czy jest to 9-THC, kannabidiol, czy kannabigerol (powiązane chemikalia występujące w konopiach), który jest odpowiedzialny za hiperemetyczne właściwości konopi u niektórych przewlekłych użytkowników . Podczas gdy Dronabinol (syntetyczna wersja 9-THC) jest zatwierdzony do leczenia hiperemezy wywołanej chemioterapią, raporty przypadków sugerują również, że jest on zdolny do wywoływania wymiotów . Badania na zwierzętach wskazują, że kanabidiol ma dwufazowe działanie u gryzoni, z małymi dawkami łagodzącymi wymioty , ale dużymi dawkami nasilającymi wymioty, co może wyjaśniać paradoksalne działanie różnych kannabinoidów. Wallace et al. wcześniej zasugerowali, że czas stosowania kannabinolu może w różny sposób tłumić lub wywoływać wymioty, chociaż pozostaje to do zbadania . W badaniach na zwierzętach wykazano, że kannabinoidy rozregulują podwzgórze, które koreluje z hipotermią . Jednakże, ponieważ hipotermia nie jest konsekwentnie związana z nudnościami, nie jest jasne, jaki związek ma dysregulacja podwzgórza z indukcją objawów CHS.
chociaż mechanizm przeciwwymiotny haloperydolu nie został ostatecznie ustalony, najprawdopodobniej jest on związany z blokadą postsynaptycznych receptorów dopaminy w mózgu. Wykazano, że antagonizm dopaminowy zmniejsza nudności i wymioty, zmniejszając wpływ dopaminy na receptory D2 w strefie wyzwalania chemoreceptorów, zmniejszając w ten sposób dopływ do centrum wymiotów rdzeniowych . Może to tłumaczyć jego korzystny wpływ na zmniejszenie nudności i wymiotów u naszego pacjenta.
z punktu widzenia zdrowia publicznego 22,2 miliona osób w wieku 12 lat lub starszych w Stanach Zjednoczonych było obecnymi użytkownikami konopi indyjskich w 2014 r., a liczba ta stale rośnie każdego roku od 2002 r., zgodnie z Krajowym badaniem Antynarkotykowym. Obecnie nie ma wiarygodnie skutecznych schematów leczenia pacjentów z CHS, którzy odmawiają przerwania stosowania konopi indyjskich, w tym konwencjonalnych leków przeciwwymiotnych. Badania farmakologiczne wskazują, że haloperydol może działać pośrednio na receptory CB1 w celu złagodzenia nudności, wymiotów i bólu brzucha. Nasze wyniki w tym studium przypadku są zgodne z raportami przypadków z oddziału ratunkowego i sugerują potrzebę dalszych badań w celu oceny skuteczności haloperydolu w leczeniu opornych CHS.
konkurencyjne interesy
autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.
