Streszczenie
ciąża pozamaciczna szyjki macicy (CEP) jest rzadką formą ciąży pozamacicznej. Przypadki zdiagnozowane na początku ciąży mogą być zarządzane medycznie, ale bardziej zaawansowane ciąże często wymagają histerektomii. Embolizacja tętnic macicznych (UAE) to nowatorskie podejście do CEP dla tych, którzy chcą zachować płodność. Poniżej przedstawiamy przypadek 44-letniej kobiety z 2-tygodniowym krwawieniem z pochwy i bólem brzucha, u której zdiagnozowano CEP i skutecznie leczono obustronne ZEA (BUAE) w połączeniu z metotreksatem. 44-letnia kobieta trafiła na oddział ratunkowy z 2-tygodniowym krwawieniem z pochwy. Stężenie beta-hCG w surowicy wynosiło 71 964 mln j. M. / ml. Przezpochwowe USG potwierdziło CEP. Pacjent został skierowany do położnictwa i radiologii interwencyjnej i ostatecznie leczony BUAE i metotreksatem. Objawy ustąpiły szybko i została wypisana po 3 dniach.
1. Wprowadzenie
ciąża pozamaciczna jest stanem zagrażającym życiu, który należy wykluczyć u każdej kobiety z krwawieniem z pochwy i bólem podbrzusza. Ciąża pozamaciczna szyjki macicy (CEP) jest rzadką formą ciąży pozamacicznej, w której implantacja następuje w kanale endokerwialnym, a nie w macicy. W literaturze opisano kilka możliwości leczenia, w tym leczenie metotreksatem (MTx) z lub bez KCL, ale histerektomia jest wskazana, jeśli leczenie nie powiedzie się lub jeśli kobieta jest niestabilna hemodynamicznie . Embolizacja tętnic macicznych (ZEA) to nowatorskie podejście do leczenia dla tych, którzy chcą zachować płodność. Tutaj zgłaszamy przypadek ciąży pozamacicznej szyjki macicy z powodzeniem zarządzanej ZEA i metotreksatem.
2. Prezentacja przypadku
44-letnia kobieta z G2P1011 bez znaczącej historii medycznej przedstawiona na oddział ratunkowy (ED) z 2-tygodniowym krwawieniem z pochwy. Pacjent skarżył się również na łagodne zmęczenie i zawroty głowy wraz z bólem brzucha w lewym dolnym kwadrancie. Ostatnia miesiączka miała miejsce 8 tygodni przed wizytą u ED. U pacjenta stwierdzono tachykardię (tętno 138 uderzeń na minutę)z prawidłowymi parametrami życiowymi. Podczas badania fizykalnego pacjent miał łagodną tkliwość nadżerkową, a badanie miednicy wykazało zamknięty zewnętrzny os z aktywnym krwawieniem z pochwy. Jej stężenie hemoglobiny i hematokryt wynosiły odpowiednio 10,0 g / dL i 29,5%; stężenie beta-hCG w surowicy wynosiło 71 964 mln j. m. / mL. Wstępny przezpochwowy raport USG wykazał 8-tygodniową ciążę wewnątrzmaciczną z aktywnością serca, ale późniejszy oficjalny raport radiologa potwierdził ciążę pozamaciczną szyjki macicy (CEP) zlokalizowaną w tylnej ścianie kanału szyjki macicy (ryc. 1). Tachykardia pacjentki nie uległa poprawie pomimo 2 L roztworu soli fizjologicznej w bolusie, więc podano jej 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych (prbcs).
ze względu na hiperwaskularność ciąży pozamacicznej szyjki macicy konsultant położniczy zalecił embolizację tętnicy macicznej (UAE) za pomocą radiologii interwencyjnej. Angiogram miednicy wykazał, że ciąża pozamaciczna była dostarczana głównie przez lewą tętnicę maciczną (ryc. 2); jednak wstępujące składniki obu tętnic macicznych wybrano za pomocą mikrokatetru i embolizowano Gelfoam (9 cc dla prawej i 6 cc dla lewej, resp.). Obrazy poembolizacji wykazały zadowalającą niedrożność przepływu krwi (ryc. 3).
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
pacjent był stabilny po BUAE i został przeniesiony na podłogę. Ponadto w 1.dniu podawano domięśniowo metotreksat (MTx) w dawce 1 mg/kg mc. W konsekwencji krwawienie z pochwy ustało, beta-HCG zmniejszyło się do 16 086 mln j.m./mL, a parametry życiowe utrzymywały się w granicach normy. W drugim dniu podano jej kwas foliowy w celu zneutralizowania działania metotreksatu. Pozostały przebieg leczenia szpitalnego był nieskomplikowany, a poziom beta-HCG zmniejszył się do 3646 mln j.m./mL w dniu 3. W dniu 3. otrzymała drugą dawkę metotreksatu 1 mg/kg mc. i została wypisana do domu bez dalszego krwawienia z pochwy. W 35. dniu obserwacji stężenie beta-HCG u pacjenta było mniejsze niż 1 mln j.m./ml. Wszystkie objawy ustąpiły i nie była konieczna dalsza interwencja. Pacjent był ostatnio widziany w klinice w dniu 51 na umieszczenie spirali. Nie zgłoszono jej cyklu miesiączkowego.
3. Dyskusja
CEP jest drugą najrzadszą formą ciąży pozamacicznej po ciąży pozamacicznej w jamie brzusznej, której częstość występowania wynosi 1 na 1 000–18 000 ciąż . Etiologia CEP nie jest w pełni poznana, ale zgłaszane czynniki ryzyka CEP obejmują w wywiadzie zapalenie narządów miednicy mniejszej, palenie tytoniu, wcześniejszą operację miednicy mniejszej, poprzednią ciążę pozamaciczną, stosowanie wewnątrzmacicznego urządzenia, anomalie anatomiczne, wcześniejsze cesarskie cięcie, poprzednią operację macicy lub szyjki macicy, zapłodnienie in vitro i ekspozycję na dietylstilbestrol . W artykule Paalmana zidentyfikowano 5 objawów klinicznych ciąży pozamacicznej szyjki macicy: (1) krwawienie z macicy bez skurczu ból po okresie braku miesiączki, (2) zmiękczona i nieproporcjonalnie powiększona szyjka macicy równa lub większa niż cielesna część macicy (macica w kształcie klepsydry), (3) produkty poczęcia całkowicie zamknięte w endocerwisie i mocno do niego przymocowane, (4) przytulny wewnętrzny os i (5) częściowo otwarty zewnętrzny os . Rozpoznanie CEP ustala się za pomocą ultrasonografii przezbrzusznej i/lub przezpochwowej. Kryteria diagnostyki sonograficznej to: (1) pusta jama macicy lub zagęszczona endometrium, (2) rozszerzona i/lub powiększona szyjka macicy, (3) worek ciążowy lub tkanka łożyska poniżej poziomu wewnętrznego os, (4) ujemny „znak przesuwnych narządów” oraz (5) wysokie unaczynienie perytrofoblastyczne w badaniu dopplerowskim (prędkość szczytowa > 20 cm/s, wskaźnik pulsacyjności < 1.0) .
CEP jest tradycyjnie uważany za wysokie ryzyko krwotoku i historycznie był leczony histerektomią, prowadzącą do utraty płodności . Dzięki ulepszeniom w USG możliwa jest wczesna diagnoza CEP, pozwalająca na zastosowanie konserwatywnego zarządzania medycznego i środków interwencyjnych zamiast leczenia chirurgicznego . Opcje leczenia obejmują ogólnoustrojowe lub miejscowe wstrzyknięcie metotreksatu, KCL, miejscowe wstrzyknięcie wazopresyny, miejscową lub ogólnoustrojową prostaglandynę, ogólnoustrojowy mifepriston i nawadnianie wewnątrzmaciczne z 3,5% H2O2 . Czynnikami sprzyjającymi zachowawczemu zarządzaniu medycznemu są wczesna diagnoza, korzystnie przed 12 tygodniami, niski poziom beta-hCG i brak aktywności serca . Jednak hemodynamicznie niestabilnych pacjentów lub tych, którzy nie zarządzania medycznego wymagają histerektomii. Verma zgłosiła serię przypadków 24 przypadków CEP leczonych z powodzeniem za pomocą samego zarządzania medycznego. W tej serii przypadków, żaden pacjent nie wymaga histerektomii . Tradycyjnie ZEA były stosowane do kontrolowania krwawienia w urazie miednicy i krwawienia z raka szyjki macicy lub w leczeniu mięśniaków macicy. UAE dla CEP początkowo zgłaszano jako środek adiuwantowy w celu zmniejszenia utraty krwi związanej z rozszerzeniem i łyżeczkowaniem (D& C) . ZEA jest podobno stosowany w połączeniu z zarządzaniem medycznym, łyżeczkowaniem i biurową resekcją histeroskopową w leczeniu CEP . Do tej pory nie ma ustalonych kryteriów stosowania ZEA w CEP. W artykule Zakaria et al.(1) początkowa beta-hCG wynosi> 34 000 mln j .m./mL; (2) pacjent nie toleruje metotreksatu i leukoworyny (MTx/Leu). Nasz pacjent nie miał czynników ryzyka CEP. Chociaż wstępny raport USG sugerował ciążę wewnątrzmaciczną, rozpoznanie CEP zostało potwierdzone przez radiologa. Fakt, że pacjent był stabilny hemodynamicznie po 2 U PRBCs faworyzował konserwatywne postępowanie medyczne, a nie histerektomię. Zgodnie z kryteriami zaproponowanymi przez Zakaria et al., poziom beta-hCG pacjenta powyżej 34 000 mIU / mL uczynił ją kandydatem do leczenia MTx plus ZEA .
zaletą ZEA w leczeniu CEP jest zachowanie płodności. Jednak istnieją działania niepożądane związane z ZEA, w tym zawał macicy, niedokrwienie lub martwica, uszkodzenie nerwu kulszowego i martwica pęcherza moczowego lub odbytnicy . W jednej serii przypadków 1 na 3 pacjentów wymagało histerektomii z powodu martwicy mięśniaka macicy po BUAE . Edukacja pacjentów powinna obejmować informacje o potencjalnej utracie płodności po ZEA. Potrzebne są dalsze badania w celu oceny wpływu ZEA na płodność .
4. Wniosek
ten przypadek opisuje przypadek ciąży pozamacicznej szyjki macicy leczonej zachowawczym leczeniem z zastosowaniem metotreksatu układowego w połączeniu z BUAE. Ten przypadek ilustruje 2 ważne kwestie dotyczące zarządzania CEP.
Po pierwsze, CEP jest czasami błędnie diagnozowana jako ciąża wewnątrzmaciczna. W tym przypadku pierwszy wstępny raport sugerował ciążę wewnątrzmaciczną. Chociaż CEP jest bardzo rzadki, stwarza wysokie ryzyko krwotoku. Należy wykluczyć CEP we wszystkich podejrzewanych ciążach wewnątrzmacicznych.
Po Drugie, ZEA mogą być stosowane jako część pilnego małoinwazyjnego leczenia ciąży pozamacicznej szyjki macicy. U tego pacjenta stosowano BUAE w skojarzeniu z metotreksatem o działaniu ogólnoustrojowym. Krwawienie z pochwy ustąpiło, a beta-hCG stopniowo zmniejszało się wraz z leczeniem. Nasz pacjent został wypisany do domu w ciągu 3 dni bez komplikacji. Jeśli dostępne są placówki radiologii interwencyjnej, lekarze ratunkowi powinni rozważyć to nowatorskie podejście do CEP w porozumieniu z położnikami i radiologami interwencyjnymi.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.
podziękowania
Ten raport przypadku został wsparty przez Department of Emergency Medicine, Texas Tech University Health Science Center, El Paso. Autorzy chcieliby podziękować wszystkim swoim kolegom z wydziału i Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w El Paso. Dziękują Dr. Mackay za wskazówki i nadzór nad opieką nad pacjentem oraz komentarz do artykułu. Chcieliby również podziękować Dr Watts za edycję artykułu, który pomógł im znacznie poprawić wgląd w tematy i przegląd literatury.
