ORIGINAL ARTICLE

Year : 2015 | Volume : 12 | Issue : 2 | Page : 106-110

znaczący wysięk opłucnowy w zastoinowej niewydolności serca wymagający drenażu opłucnowego
Eyo Effiong Ekpe1, Ime o Essien2, Umoh Idongesit2
1 Oddział Chirurgii, Jednostka Kardiochirurgii, University of Uyo Teaching Hospital, Uyo, Akwa Ibom, Nigeria
2 Oddział Chorób Wewnętrznych, Jednostka Kardiologii, University of Uyo Teaching Hospital, Uyo, Akwa Ibom, Nigeria

adres korespondencyjny:
Eyo Effiong Ekpe
Oddział Chirurgii kardiochirurgicznej, Uniwersytet Uyo teaching hospital, P. M. B. 1136, Uyo, Akwa Ibom
Nigeria

source of support: None, conflict of interest: None

Check

DOI: 10.4103/0189-7969.152020

Background: Wysięk opłucnowy występuje bardzo często w zastoinowej niewydolności serca i powinien ustępować w leczeniu zastoinowej niewydolności serca, w tym leków moczopędnych. Jednak oporne na leczenie, nawracające, masywne lub znaczące wysięki opłucnowe przyczyniające się do objawów u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca wymagają leczenia drenażem opłucnowym. Staraliśmy się odkryć charakterystykę patologiczną takiego wysięku opłucnowego u naszych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.
materiały i metody: Retrospektywna analiza dokumentacji medycznej pacjentów z zastoinową niewydolnością serca dopuszczonych do leczenia szpitalnego w okresie od stycznia 2007 r.do czerwca 2011 r.
wyniki: spośród 342 pacjentów, u których wystąpiła zastoinowa niewydolność serca w okresie badania, u dziesięciu (2,9%) pacjentów wystąpiły znaczne wysięki opłucnowe w 12 pomieszczeniach opłucnowych, które przyczyniły się do wystąpienia objawów i którzy nie chcieli ustąpić podczas leczenia zastoinowej niewydolności serca, w tym leków moczopędnych. Mężczyzna:kobieta miała 1,2: 1, Przedział wiekowy 40-50 lat, 50% po lewej, 30% po prawej i 20% po prawej. Oszacowanie wysięku opłucnowego wynosiło <1000 ml-> 2000 ml, przy czym 90% stanowi wysięk transudytowy, a 10% wysięk. U jednego pacjenta wystąpił wysięk osierdziowy. Po drenażu 70% pacjentów natychmiast poprawiło się.
wniosek: w zastoinowej niewydolności serca zaleca się drenaż opornego, nawracającego, masywnego, znaczącego wysięku opłucnowego, który przyczynia się do wystąpienia objawów i odpowiada na leczenie moczopędne.

słowa kluczowe: zastoinowa niewydolność serca, drenaż, wysięk opłucnowy

jak przytoczyć ten artykuł:
Ekpe EE, Essien IO, Idongesit U. Znaczny wysięk opłucnowy w zastoinowej niewydolności serca, wymagający drenażu opłucnowego. Nig J Cardiol 2015;12:106-10

jak przytoczyć ten URL:
Ekpe EE, Essien IO, Idongesit U. znaczący wysięk opłucnowy w zastoinowej niewydolności serca wymagający drenażu opłucnowego. Nig J Cardiol 2015 ;12: 106-10. Dostępne od: https://www.nigjcardiol.org/text.asp?2015/12/2/106/152020

wprowadzenie

wysięk opłucnowy, wynik gromadzenia się płynu w przestrzeni opłucnej, jest częstym problemem medycznym. Mogą być spowodowane przez kilka mechanizmów, w tym zwiększoną przepuszczalność błony opłucnej, zmniejszone ujemne ciśnienie doopleuralne, zmniejszone ciśnienie onkotyczne, utrudniony przepływ limfatyczny i zwiększone ciśnienie kapilarne płuc lub zwiększone ciśnienie hydrostatyczne. Wysięk opłucnowy dzieli się na wysiękowy i przesiękowy według kryteriów światła. Przezuzyjny wysięk opłucnowy występuje, gdy równowaga sił hydrostatycznych wpływających na tworzenie i wchłanianie płynu opłucnowego jest zmieniona na korzyść gromadzenia się płynu opłucnowego i jest to typ Zwykle spotykany u pacjentów z niewydolnością serca, w tym niewydolnością lewej komory serca i zastoinową niewydolnością serca. , Niewydolność serca jest uważana za bardzo powszechną przyczynę wysięku opłucnowego we wszystkich częściach świata, a także odkryto, że jest najczęstszą przyczyną wysięku opłucnowego w niektórych częściach świata. ,,,, Wysięk opłucnowy w niewydolności serca jest zwykle mały, obustronny i samoistnie ustępuje w leczeniu niewydolności serca. Rzadko wysięk opłucnowy związany z niewydolnością serca wymaga drenażu. ,, Nasze doświadczenie pokazuje występowanie objawowego wysięku opłucnowego u pacjentów z niewydolnością serca, który nie ustąpiłby samoistnie przy leczeniu niewydolności serca, co wymaga drenażu. Badanie to ma na celu wyjaśnienie kliniczno-patologicznych cech wysięku opłucnowego u pacjentów z niewydolnością serca wymagających drenażu torakostomii metodą zamkniętą (cttd).

materiały i metody

przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej pacjentów z niewydolnością serca, u których w okresie od stycznia 2007 r.do czerwca 2011 r. nastąpił znaczny wysięk opłucnowy. Zestawiono dane dotyczące demografii, parametrów społeczno-ekonomicznych, prezentacji klinicznej, wyników badań radiologicznych, diagnozy, analizy aspiracji opłucnej, leczenia i wyników. Diagnoza niewydolności serca została dokonana przy użyciu kryteriów Framinghama dwóch głównych lub jednego głównego i dwóch mniejszych. Główne kryteria obejmowały napadową duszność nocną, rozdęcie żył szyi, rzęsy, kardiomegalię, ostry obrzęk płuc, galop S 3, zwiększone ciśnienie żylne (>16 cm H 2 0), dodatni refluks wątrobowo-jajnikowy; podczas gdy mniejszymi kryteriami były obrzęk kończyn, kaszel nocny, duszność podczas wysiłku, powiększenie wątroby, wysięk opłucnowy, pojemność życiowa zmniejszona o 1/3 od normy i tachykardia (>120 bpm). Zmniejszenie masy ciała>4,5 kg w ciągu 5 dni leczenia przyznano równą wagę jako kryterium główne lub mniejsze.

na obrazie RTG klatki piersiowej uzyskanym w czasie prezentacji oceniano następujące objawy wysięku opłucnowego u każdego pacjenta: stępienie kąta kostno-powięziowego tylnego i bocznego; objaw łąkotekowy.

; objawy subpulmonicznego zbierania wysięku opłucnowego, w tym zwiększone oddzielenie napowietrzonego prawego płuca i poddiafragmatycznego tłuszczu po prawej stronie w porównaniu z wcześniejszymi zdjęciami radiologicznymi klatki piersiowej, zwiększone oddzielenie napowietrzonego lewego płuca i pęcherzyka żołądkowego po lewej stronie w porównaniu z wcześniejszymi zdjęciami radiologicznymi klatki piersiowej oraz spłaszczenie lub przesunięcie boczne „pozornego” wierzchołka prawej lub lewej hemidiaphragm (pseudodiaphragm)w porównaniu z wcześniejszymi zdjęciami radiologicznymi klatki piersiowej; i zaciemnienie naczyń płucnych poniżej poziomu górnego marginesu wysięku opłucnowego lub prawej lub lewej pseudodiaphragm. Obecność lub brak wysięku opłucnowego w prawej i lewej hemithorax odnotowano dla każdego przypadku. Wielkość wysięku opłucnowego została z grubsza określona w następujący sposób. Jeśli na obrazie RTG klatki piersiowej i klatki piersiowej widoczne było minimalne stępienie tylnego i (lub) bocznego kąta kosztofrenicznego, ilość wysięku opłucnowego sklasyfikowano jako niewielką. Stwierdzono korelację z wysiękiem opłucnowym w zakresie od 25 do 525 mL. Wysięki zostały sklasyfikowane jako umiarkowane, jeśli wysięk zajmował dolną część hemitoraxu, ale nie rozciągał się ponad czwarte żebro przednio na widoku PA. Koreluje to z wysiękiem opłucnowym większym niż 525 mL. ,, Duże wysięki rozciągające się powyżej poziomu czwartego żebra przedniego w widoku PA. ,, Rozkład wysięku opłucnowego został odnotowany w każdym przypadku jako należący do jednej z następujących pięciu kategorii: tylko prawostronny; dwustronny, ale większy po prawej stronie niż po lewej; dwustronny i o mniej więcej równej wielkości po każdej stronie; obustronne, ale większe po lewej stronie niż po prawej; i tylko lewostronne. W przypadku obustronnego wysięku opłucnowego zastosowano następujące kryteria w celu ustalenia, czy wysięk był tej samej wielkości. Ponieważ tylny kąt kosztofreniczny jest niższy w pozycji w hemithorax niż boczny kąt kosztofreniczny, małe wysięki opłucnowe zwykle powodują stępienie tylnego kąta kosztofrenicznego na bocznym radiogramie klatki piersiowej, zanim spowodują stępienie bocznego kąta kosztofrenicznego na radiogramie klatki piersiowej PA. Małe obustronne wysięki opłucnowe zostały sklasyfikowane jako tej samej wielkości, jeśli wystąpiło Minimalne stępienie zarówno prawego, jak i lewego tylnego kąta kosztofrenicznego, lub jeśli wystąpiło Minimalne stępienie zarówno prawego, jak i lewego tylnego i bocznego kąta kosztofrenicznego. Mówi się, że małe wysięki opłucnowe powodujące stępienie tylnego i bocznego kąta kosztofrenicznego po jednej stronie są większe niż małe wysięki opłucnowe, które powodowały stępienie tylnego kąta kosztofrenicznego tylko po drugiej stronie. Umiarkowane i duże obustronne wysięki opłucnowe były tej samej wielkości, jeśli położenie najwyższego punktu łąkotki płynu wzdłuż prawej bocznej ściany klatki piersiowej było na tym samym poziomie, co najwyższy punkt łąkotki płynu wzdłuż lewej bocznej ściany klatki piersiowej, lub jeśli oba były oddzielone centymetrem lub mniej. Umiarkowany lub duży wysięk opłucnowy po jednej stronie był większy niż umiarkowany lub duży wysięk opłucnowy po przeciwnej stronie, jeśli położenie najwyższego punktu łąkotki płynu wzdłuż bocznej ściany klatki piersiowej po jednej stronie było wyższe niż po przeciwnej stronie o więcej niż jeden centymetr. Poddano również przeglądowi dokumentację medyczną pacjentów, aby sprawdzić, czy w którymkolwiek z tych przypadków wykonano torakentezę.

diagnoza wysięku opłucnowego potwierdzona u wszystkich pacjentów stosujących zwykłe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, które pomogło również w oszacowaniu ilości wysięku opłucnowego, została dodatkowo potwierdzona podczas drenażu torakostomii z zamkniętą rurką jako początkowa ilość płynu opłucnowego odprowadzana do butelki drenażowej po umieszczeniu rurki drenażowej.
próbki płynu poddano analizie biochemicznej opartej na parametrach kryteriów Światła dla charakterystyki wysięku opłucnowego jako przesięku lub wysięku. Był to jedyny pojedynczy przypadek wysięku, który został poddany dalszym badaniom cytologii, mikroskopii, hodowli i czułości oraz plamienia Ziehla-Nellsena. Analiza była przez proste proporcje i procenty.

wyniki

spośród 342 dorosłych pacjentów, u których rozpoznano, przyjęto i leczono niewydolność serca w okresie badania, tylko u dziesięciu (2,9%) wystąpił znaczący wysięk opłucnowy w 12 pomieszczeniach opłucnowych, które wymagały drenażu opłucnowego. Było sześciu mężczyzn i cztery kobiety, a wszyscy dziesięciu pacjentów byli dorośli z modalną grupą wiekową 40-60 lat, w której 60% pacjentów należało do grupy . Pozostałe 40% było równomiernie rozłożone w grupach w wieku poniżej 40 lat i powyżej 60 lat. Analiza statusu zawodowego dziesięciu pacjentów wykazała, że 50% z nich było bezrobotnych w momencie wystąpienia choroby, podczas gdy pozostali byli pracownikami administracji publicznej (30%) lub samozatrudnionymi (20%). dalsze badania pokazują, że połowa pacjentów była albo niewykształcona, albo uczęszczała tylko do szkoły podstawowej, podczas gdy pozostałe 50% miało wykształcenie średnie (40%) lub wyższe (10%).

Tabela 1: Demografia i charakterystyka społeczno-ekonomiczna pacjentów ze znacznym wysiękiem opłucnowym w zastoinowej niewydolności serca Kliknij tutaj, aby zobaczyć

pokazuje, że kardynalne objawy niewydolności serca wystąpiły u wszystkich dziesięciu pacjentów, którzy mieli znaczący wysięk opłucnowy. Objawy te obejmują kaszel, duszność, łatwe zmęczenie, i zależne obrzęk, podczas gdy pokazuje przyczyny niewydolności serca obejmują nadciśnienie układowe w 50% pacjentów, choroby reumatyczne serca w 30%, i kardiomiopatia rozstrzeniowa w pozostałych 20% pacjentów.

Table 2: Cardinal presenting symptoms in patients with massive pleural effusion in congestive heart failure Click here to view

Table 3: Przyczyny niewydolności serca u pacjentów z masywnym wysiękiem opłucnowym w zastoinowej niewydolności serca Kliknij tutaj, aby zobaczyć

według kryteriów Light ’ a wysięk opłucnowy był przerzutowy w 90% przypadków, podczas gdy wysięk wykryto tylko w 10% przypadków. Analiza rozmieszczenia wysięku opłucnowego wykazała, że 50% wystąpiło po lewej stronie, 30% po prawej stronie, a pozostałe 20% wystąpiło po obu stronach i zawiera informacje na temat nasilenia wysięku opłucnowego oraz odpowiedzi pacjentów na drenaż wysięku opłucnowego. Spośród trzech pacjentów, u których nagromadzenie płynu w opłucnej było mniejsze niż 1000 ml, tylko u jednego (33%) stwierdzono objawową poprawę po drenażu wysięku w opłucnej, podczas gdy u dwóch (66%) nie stwierdzono istotnego złagodzenia objawów bezpośrednio po drenażu płynu w opłucnej. Ponownie spośród dwóch pacjentów, u których wysięk opłucnowy wynosił od 1000 do 2000 ml, u jednego (50%) wystąpiła poprawa po drenażu wysięku opłucnowego, podczas gdy u jednego (50%) nie wystąpiła poprawa. Co ciekawe, u wszystkich pięciu (100%) pacjentów, u których wysięk opłucnowy wynosił ponad 2000 ml, wystąpiło znaczące złagodzenie objawów po drenażu wysięku opłucnowego.

Tabela 4: charakterystyka wysięku opłucnowego u pacjentów z istotnym wysiękiem opłucnowym w zastoinowej niewydolności serca Zobacz

tabela 5: Odpowiedź na drenaż płynu opłucnowego u pacjentów ze znacznym wysiękiem opłucnowym w zastoinowej niewydolności serca Kliknij tutaj, aby wyświetlić

dyskusja

wysięk opłucnowy w niewydolności serca wynika ze zwiększonego płynu śródmiąższowego w płucach z powodu podwyższonego ciśnienia kapilarnego w płucach. ,,, Dawniej uważano, że wysięk opłucnowy w niewydolności serca powinien być obustronny lub jednostronny po prawej stronie. , Izolowany lewostronny wysięk opłucnowy lub obustronny wysięk opłucnowy gorszy po lewej stronie u pacjenta z niewydolnością serca był uważany za spowodowany dodatkową patologią. Takie przypadki były poddawane dodatkowym badaniom diagnostycznym i drenażowi opłucnowemu. Uważa się również, że wysięk opłucnowy w niewydolności serca ma charakter transudatywny tylko w wyniku czynników ogólnoustrojowych. ,,,,, Odkrycie wysięku opłucnowego u pacjenta z niewydolnością serca przypisano patologii błony opłucnej i w związku z tym uzasadniono dalsze badania diagnostyczne i leczenie. ,
jednak ostatnio odkryto, że wysięk opłucnowy nieskomplikowanej niewydolności serca może w 25% przypadków być wysiękiem i może być rozprowadzany dwustronnie gorzej po każdej stronie, prawostronnej lub lewostronnej. To obecne badanie potwierdziło to ze znacznym lewostronnym wysiękiem opłucnowym występującym u do 50% pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, którzy potrzebowali drenażu opłucnowego, a 10% to wysięki .

ponieważ wysięk opłucnowy niewydolności serca jest na ogół przerzutowy i w większości przypadków niewielki lub umiarkowany, zwykle nie jest on poddawany żadnemu specyficznemu leczeniu. Raczej, gdy niewydolność serca jest leczona diuretykiem, oczekuje się, że wysięk opłucnowy ustąpi. ,,, Pozycja ta jest częściowo tak, ponieważ objawy niewydolności serca i wysięku opłucnowego są w dużym stopniu podobne i może być trudno wiedzieć, jaki odsetek objawów można przypisać wysiękowi opłucnowemu jako jednostce. Gdy wysięk opłucnowy w zastoinowej niewydolności serca jest oporny, nawracające, znaczące, masywne, lub wystarczająco duże, aby spowodować objawy, drenaż plynu mnogiego powinny być podejmowane. ,,,
charakterystyka społeczno-demograficzna pacjentów z niewydolnością serca ze znacznym wysiękiem opłucnowym nie różniła się od tych bez znaczącego wysięku opłucnowego. Większość z nich (60%) należała do wieku średniego 40-50 lat z lekką przewagą samców przy stosunku kobiet do mężczyzn wynoszącym 1: 1,2. Około 50% pacjentów było bezrobotnych, co może oznaczać, że wczesne objawy niewydolności serca mogły być zaniedbywane z powodu ubóstwa. To samo zostało odkryte w regionie w gazecie, która opowiadała się za rozszerzeniem krajowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych na rzecz bezrobotnych obywateli. Odkryto również, że niski poziom edukacji koreluje z późnym przedstawianiem chorób placówkom opieki zdrowotnej z powodu wcześniejszych prezentacji szarlatanów medycznych, co pogarsza sytuację.
etiologia niewydolności serca u pacjentów ze znacznym wysiękiem opłucnowym nie różniła się od tych bez znaczącego wysięku opłucnowego. U połowy pacjentów przyczyną było długotrwałe nadciśnienie układowe, zastawkowe choroby serca w 30% i kardiomiopatia rozstrzeniowa w pozostałych 20% i pokazuje, że wszyscy pacjenci z istotnym wysiękiem opłucnowym w niewydolności serca przedstawili cztery główne objawy niewydolności serca, które obejmują produktywny kaszel, duszność, łatwą męczliwość i obrzęk pedału wżerowego/nóg.
to badanie dokumentuje 2,9% przypadków znacznego wysięku opłucnowego w niewydolności serca wymagającej drenażu opłucnowego. Spośród pacjentów, u których wysięk opłucnowy wynosił mniej niż 1000 ml, tylko około 33% zgłaszało poprawę objawów bezpośrednio po drenażu płynu opłucnowego. Poprawa była oparta na wysiłku oddechowym i tolerancji wysiłku fizycznego. Może to oznaczać, że u pacjentów z niewydolnością serca, u których wysięk opłucnowy jest mniejszy niż 1000 ml, drenaż opłucnowy może nie być absolutnie konieczny. Jednakże, gdy wysięk opłucnowy szacuje się na ponad 2000 ml, drenaż opłucnowy staje się absolutnie korzystny, ponieważ 100% pacjentów z tej kategorii miało objawową poprawę po drenażu opłucnowym. W przypadku pacjentów, u których płyn opłucnowy wynosi 1000-2000 ml, możliwość uzyskania korzyści wynosi 50%, co wykazano w tym samym badaniu.

Inne wyniki tego badania potwierdziły wyniki poprzednich powiązanych badań. Wcześniej udokumentowano zarówno przełyk (90%), jak i wysięk (10%) oraz wysięk opłucnowy rozprowadzany jako obustronny, prawostronny i lewostronny. Wcześniej odnotowano również występowanie zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, co stwierdzono w badaniu presence, chociaż badanie przeprowadzone przez Woodringa dotyczyło tylko mężczyzn. U jednego z naszych pacjentów wystąpił związany z tym wysięk osierdziowy, który zgłaszano również w innych badaniach. ,,, Leczenie tego pacjenta polegało na mini-torakotomii i osierdziostomii okiennej . Wreszcie u jednego z dwóch pacjentów, u których wystąpił masywny obustronny wysięk opłucnowy w zastoinowej niewydolności serca, płyny nie były podobne, ponieważ z jednej strony był transudate, a z drugiej strony wysięk. Ten wzór został wcześniej zgłoszony przez Kalomenidis et al.

Rysunek 1: Wewnątrzoperacyjna mini torakotomia lewa i osierdziostomia okna pojedynczego pacjenta z wysiękiem osierdziowym i lewostronnym wysiękiem opłucnowym w zastoinowej niewydolności serca Kliknij tutaj, aby zobaczyć

wnioski

wysięk opłucnowy z niewydolności serca może wystąpić obustronnie lub jednostronnie w przestrzeni opłucnej, może być przełykiem lub wysiękiem i powinien być osuszony, gdy znacznie masywny do contribute to symptoms.

	Fridlender ZG, Gotsman I. Pleural effusion. N Engl J Med 2002;347:1286-7.
	Light RW, Broaddus VC. Pleural Effusion. In: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, Boushey HA, editors. Podręcznik medycyny oddechowej. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. 2013-41.
	Wysięk opłucnowy w chorobach sercowo-naczyniowych: Perły dla korelacji dowodów z przyczyną. Postgrad Med 2000;107: 95-101.
	Wysięk opłucnowy z zastoinowej niewydolności serca. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 689-97.
	Chakko S. wysięk opłucnowy w zastoinowej niewydolności serca. Chest 1990; 98: 521-2.
	Carsky EW, Lane EJ, O ’ Callaghan JP, Heitzman ER. Wysięk opłucnowy: wyjaśnienie niektórych typowych wystąpień. AJR Am J Roentgenol 1982;139: 899-904.
	Maestre a, Gil V, Gallego J, Aznar J, Mora a, Martín-Hidalgo A. dokładność diagnostyczna kryteriów klinicznych identyfikacji skurczowej i rozkurczowej niewydolności serca: badanie przekrojowe. J Eval Clin Pract 2009;15: 55-61.
	Rentgenograficzne rozpoznanie wysięku opłucnowego. JAMA 1974;229: 695-8.
	Onadeko BO. The radiological patterns of pleural effusions in Nigerians. Niger Med J 1979;9:687-91.
	Colins JD, Burwell D, Furmanski S, Lorber P, Steckel RJ. Minimal detectable pleural effusions. A roentgen pathology model. Radiology 1972;105:51-3.
	Woodring JH. Dystrybucja wysięku opłucnowego w zastoinowej niewydolności serca: co to jest nietypowe? South Med J 2005; 98: 518-23.
	Weiss JM, Spodick DH. Lateralizacja wysięku opłucnowego w przewlekłej zastoinowej niewydolności serca. Am J Cardiol 1984; 53: 951.
	Muller NL, Fraser RS, Colman NC, et al. Diagnostyka radiologiczna chorób klatki piersiowej. Philadelphia: WB Saunders Co; 2001. p. 653-4.
	Kinasewitz GT. Wysięk transudatywny. Eur Respir J 1997;10: 714-8.
	Herlihy JP, Loyalka P, Gnananandh J, Gregoric ID, Dahlberg CG, Kar B, et al. Cewnik opłucnowy do leczenia opornych wysięków opłucnowych w zastoinowej niewydolności serca. Tex Heart Inst J 2009;36:38-43.
	Chetty KG. Transudative pleural effusions. Clin Chest Med 1985;6:49-54.
	Ekpe EE, Umanah IN, Ikpe MC. Neglected soft tissue chest wall tumours in Nigeria; A call for expansion of national health insurance scheme. Int J Trop Surg 2012;6:55-9
	Ekpe EE. Akpan MU. Słabo leczone broncho-zapalenie płuc z progresją do empyema thoracis u dzieci nigeryjskich. TAF Prev med Bull 2010; 9: 181-6.
	Kataoka H. wysięk osierdziowy i opłucnowy w niewyrównanej przewlekłej niewydolności serca. Am Heart J 2000;139:918-23.
	Natanzon a, Kronzon I. Wysięk osierdziowy i opłucnowy w zastoinowej niewydolności serca-rozważania anatomiczne, patofizjologiczne i kliniczne. Am J Med Sci 2009; 338: 211-6.
	Peterman TA, Bracia SK. Wysięk opłucnowy w zastoinowej niewydolności serca i w chorobie osierdziowej. N Engl J Med 1983; 309: 313.
	Brixey AG, Light RW. Wysięk opłucnowy z niewydolnością prawego serca. Curr Opin Pulm Med 2011;17: 226-31.
	Kalomenidis i, Rodriguez M, Barnette R, Gupta R, Hawthorne m, Parkes KB, et al. Pacjent z obustronnym wysiękiem opłucnowym: czy wyniki są takie same w każdym płynie. Chest 2003;124: 167-76.

liczby