Streszczenie
samotne zapalenie uchyłków jelita grubego jest rzadką przyczyną ostrego bólu brzucha w świecie zachodnim. Jego prezentacja kliniczna, w większości przypadków, naśladuje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. 38-letni mężczyzna rasy kaukaskiej z ostrym brzuchem i objawami klinicznymi ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Przeprowadzono laparotomię i ujawniono zapalny, samotny uchyłek jelita ślepego. Wykonano typową wycięcie wyrostka robaczkowego i wstawiono cewnik do przezskórnego opróżnienia zapalnego uchyłka jelita ślepego. Pacjent miał spokojny powrót do zdrowia i został wypisany w czwartym dniu pooperacyjnym. Ten często błędnie diagnozowany stan, w większości przypadków, jest podejrzewany i zidentyfikowany śródoperacyjnie jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Celem tego badania jest przegląd dostępnych różnych opcji leczenia chirurgicznego i przedstawienie alternatywnego podejścia terapeutycznego, które może być cenne w określonych okolicznościach.
1. Wprowadzenie
uchyłek jelita grubego jest rzadką chorobą o częstości występowania od 0,04% do 2,1% (1-3). Stan ten jest rzadkością w krajach zachodnich, gdzie 85% uchyłków występuje częściej w okrężnicy zstępującej i esicy niż w jelicie ślepym . Jednak uchyłkowe zapalenie jelita ślepego ma większą częstość występowania (do 71%) w populacjach orientalnych . Etiologia pojedynczego uchyłka jelita ślepego pozostaje nadal niejasna, ale jego wrodzone pochodzenie wydaje się możliwe, ponieważ obejmuje wszystkie warstwy ściany jelita grubego. Średni wiek rozwoju tej choroby wynosi około 43.6 lat z przewagą męską . Uchyłki kątowe są zwykle samotne i znajdują się w obszarze od 1 cm proksymalnym do 2 cm dystalnym do zastawki jelitowo-jelitowej. Większość z nich wynika z przedniego aspektu jelita ślepego; dlatego w stanie zapalnym mają tendencję do perforacji i powodować ostre, zlokalizowane zapalenie otrzewnej. Jednak ostry stan zapalny pojedynczy uchyłek jelita ślepego jest rzadką przyczyną ostrego brzucha .
choroba jest często błędnie diagnozowana w momencie jej wystąpienia. Objawy i oznaki choroby są dobrze znane, aby ściśle naśladować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z bólem brzucha, niską gorączką, nudnościami, wymiotami, tkliwością brzucha i leukocytozą . Większość autorów zgadza się, że tylko nieliczni pacjenci są prawidłowo diagnozowani z ostrym zapaleniem uchyłków przedoperacyjnie, ponieważ jest klinicznie nie do odróżnienia od zapalenia wyrostka robaczkowego i jest często mylony z rakiem jelita ślepego podczas operacji .
badania obrazowe po drugiej stronie mogą z dużą dokładnością odróżnić prawostronne zapalenie uchyłków od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a zatem mają tę zaletę, że unikają nieoczekiwanych wyników podczas operacji . W większości przypadków prawidłowa diagnoza uchyłka jelita grubego jest często śródoperacyjnie podczas badania podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego . Jednak nawet śródoperacyjnie, prawidłowa diagnoza jest często nie do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z powodu rozległego zapalenia.
istnieją kontrowersje dotyczące optymalnego postępowania w nieperforowanym uchyłkowym zapaleniu jelita grubego, począwszy od konserwatywnego podejścia z dożylnymi antybiotykami po zabiegi chirurgiczne, takie jak uchyłek i prawa hemikolektomia . Podejście do zarządzania powinno opierać się na klinicznej prezentacji pacjenta, wynikach śródoperacyjnych i doświadczeniu chirurga.
zgłaszany jest rzadki przypadek młodego mężczyzny z ostrym bólem prawej, dolnej części brzucha z pojedynczym uchyłkiem bocznym, u którego przed operacją podejrzewano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Celem niniejszego raportu był przegląd strategii leczenia tej jednostki, ponieważ wiele kwestii pozostaje niejasnych, oraz przedstawienie alternatywnego podejścia terapeutycznego, które może być cenne w określonych okolicznościach.
2. Opis przypadku
38-letni pacjent przedstawiony na oddział ratunkowy szpitala z 24-godzinną historią ciężkiego bólu w prawym, dolnym kwadrancie brzucha z towarzyszącą anoreksją, nudnościami i wymiotami. Badanie fizykalne wykazało objawy kliniczne ostrego brzucha z miejscową tkliwością odbicia. Parametry życiowe były następujące: temperatura 38.4°C, tętno 115 uderzeń/min, ciśnienie krwi 120/60 mmHg, A oddech 30/min. Wyniki badań laboratoryjnych przy przyjęciu mieściły się w granicach normy, z wyjątkiem podwyższonej liczby białych krwinek (WBC) wynoszącej 19 000/µL przy 87 postaciach pasma. Jego przeszłość medyczna była niczym niezwykła. Nie przeprowadzono przedoperacyjnych badań obrazowych, ponieważ postawiono przypuszczalną diagnozę ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjent został przeniesiony do sali operacyjnej na laparotomię awaryjną i rozpoczęto standardową otwartą wycięcie wyrostka robaczkowego przez nacięcie McBurneya. Podczas operacji stwierdzono perforację ostrego zapalenia pojedynczego uchyłka jelita ślepego(ryc. 1). Średnica uchyłka wynosiła około 2 cm. Bocznie do jelita ślepego zidentyfikowano ropień, zamurowany przez omentum i przyległe pętle jelita krętego. Wyrostek został zwizualizowany i uznany za normalny. Ponieważ nie było podejrzenia występowania nowotworu złośliwego, podjęto postępowanie zachowawcze. Po tępej mobilizacji omentum i przylegających pętli jelita cienkiego ropień został osuszony. Uchyłek został wycięty, a po obcięciu jego podstawy wykonaliśmy kecostomię z wprowadzeniem cewnika Petzera do jelita ślepego. Jako ostatni etap operacji wykonano również wycięcie wyrostka robaczkowego. Przebieg pooperacyjny był bez zmian. W kolejnych dniach wyzdrowiał na oddziale chirurgicznym i został wypisany w 4 dniu pooperacyjnym w dobrym stanie.
3. Dyskusja
uchyłkowe zapalenie jelita grubego jest rzadkim problemem klinicznym w świecie zachodnim, częściej występującym w okrężnicy zstępującej i esicy . Prawostronne zapalenie uchyłków okrężnicy zostało po raz pierwszy opisane w 1912 roku przez Potiera . Następnie w literaturze opisano ponad 500 przypadków uchyłkowego zapalenia jelita ślepego. Pojedynczy uchyłek jelita ślepego uważa się za wrodzony i pojawia się w 6 tygodniu ciąży . Większość z nich rozwija się w przedniej powierzchni jelita grubego i są zwykle bezobjawowe. W przypadku zapalenia lub perforacji objawy kliniczne i oznaki choroby naśladują ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Nawet podczas operacji czasami uchyłka jelita ślepego jest nie do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i raka jelita ślepego .
diagnostyka różnicowa zapalenia uchyłków prawego jelita grubego jest szeroka i obejmuje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie żołądka i jelit, zakażenie dróg moczowych, kamicę moczowodową, zapalenie narządów miednicy mniejszej, złośliwość jelita ślepego, perforację ciała obcego, gruźlicę jelita krętego i chorobę Leśniowskiego-Crohna . Niektóre badania sugerują cechy kliniczne, które mogą pomóc w diagnostyce różnicowej uchyłka jelita grubego z ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego . W szczególności występuje dłuższy czas trwania bólu brzucha z brakiem ogólnoustrojowych objawów toksycznych i małą częstością nudności i wymiotów. Objawy zapalenia uchyłków jelita grubego zwykle zaczynają się i pozostają zlokalizowane w prawym dole biodrowym, a nie po zwykłym procesie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego pochodzącego z nadbrzuszu . Jednak nawet jeśli powyższe objawy kliniczne silnie sugerują zapalenie uchyłków prawego jelita grubego, jest ono często nie do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego przedoperacyjnie i często jest mylone z rakiem . W badaniu Chiu et al., sugerowano zastosowanie śródoperacyjnej kolonoskopii w diagnostyce różnicowej uchyłka jelita grubego i nowotworu złośliwego. W czasie wyrostka robaczkowego wstawiono elastyczny Endoskop za pomocą światła wyrostka robaczkowego i wykonano kontrolę regionu .
przedoperacyjne rozpoznanie choroby jest dość trudne bez obrazowania radiologicznego. Lewatywa baru może być pomocna w stawianiu diagnozy, zwłaszcza u pacjentów z poprzednim wyrostka robaczkowego i u osób z bardziej wolnymi objawami . Wcześniejsze badania donosiły, że ultrasonografia może odróżnić prawostronne zapalenie uchyłków od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z dużą dokładnością . W szczególności wykazano, że ultrasonografia miała czułość 91,3% i swoistość 99,8% z ogólną dokładnością 99,5% w diagnostyce zapalenia uchyłków jelita grubego . Jednak inni badacze sugerują, że helical TK z kontrastem dożylnym jest lepszy od ultrasonografii, ponieważ może wykazywać cechy ostrego prawostronnego zapalenia uchyłków o wyższej czułości . Tak więc zastosowanie tomografii komputerowej do oceny prawego bólu brzucha jest bardzo pomocne w dokładnej ocenie przedoperacyjnej w celu wykluczenia nowotworu złośliwego i zmniejszenia możliwości interwencji chirurgicznej i hospitalizacji pacjenta . Jednak u około 10% pacjentów, zapalenie uchyłków jest nie do odróżnienia od raka na tomografii komputerowej. Ostatnio wykazano, że obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest użytecznym narzędziem w diagnostyce zapalenia uchyłków jelita grubego, zwłaszcza u młodych i ciężarnych pacjentów .
leczenie samotnego zapalenia uchyłków jelita ślepego jest zróżnicowane i kontrowersyjne ze względu na brak randomizowanych badań porównujących konserwatywne i agresywne metody leczenia chirurgicznego (Tabela 1). Jeśli diagnoza zostanie ustalona przedoperacyjnie, preferowane jest oczekiwane postępowanie Medyczne. W niepowikłanym uchyłkowym zapaleniu jelita ślepego można zastosować leczenie zachowawcze antybiotykami dożylnymi i nawodnienie . Jeśli diagnoza zostanie ustalona śródoperacyjnie, w przypadku nieperforacyjnego zapalenia uchyłków prawego jelita grubego, wycięcie wyrostka robaczkowego w połączeniu z pooperacyjnymi antybiotykami dożylnymi jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia zapalenia uchyłków jelita grubego. Jednak leczenie zachowawcze uchyłków ma ryzyko braku raka zapalnego na prawym okrężnicy. Tak więc ta opcja zarządzania jest bardziej odpowiednia w populacjach azjatyckich, gdzie łagodna patologia prawej masy jelita grubego jest znacznie bardziej powszechna niż choroba nowotworowa .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
nie ma standardowej procedury chirurgicznej w leczeniu ostrego, zapalnego pojedynczego uchyłka jelita grubego, ponieważ metody chirurgiczne nie są oparte na dowodach. Wybór podejścia chirurgicznego powinien być dostosowany do ustaleń operacyjnych i zależy od doświadczenia chirurga. Procedury obejmują od prostej wyizolowanej uchyłkowatości i resekcji jelita krętego do prawej hemikolektomii u pacjentów z utrzymującym się stanem zapalnym i podejrzanym nowotworem złośliwym .
prosta uchyłkowatość z wycięciem wyrostka robaczkowego może być odpowiednia, jeśli śródoperacyjne rozpoznanie zapalenia uchyłków jelita grubego jest wykonane z ufnością. Resekcja uchyłków może odbywać się z nacięcia wyrostka robaczkowego; ma niski wskaźnik zachorowalności i śmiertelności i jest odpowiednia dla samotnego zapalenia uchyłków jelita grubego. Badania retrospektywne wykazały jednak, że resekcja uchyłka jelita ślepego nie jest odpowiednia w przypadku dużych zmian zapalnych i w przypadkach podejrzenia nowotworu złośliwego. W takich przypadkach istnieje potrzeba bardziej agresywnych metod chirurgicznych, takich jak resekcja jelita krętego i prawej hemikolektomii . W przypadku opisanym w tym badaniu wykonano wycięcie wyrostka robaczkowego i cecostomię za pomocą cewnika Petzera. Z naszego punktu widzenia jest to alternatywne podejście terapeutyczne do wymienionych opcji leczenia, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych, którzy mogą nie tolerować tak rozległych procedur w kontekście podstawowego ciężkiego procesu zapalnego.
Inne metody leczenia chirurgicznego, takie jak resekcja jelita krętego, mają mniej czasu chirurgicznego niż właściwa hemikolektomia, ale nie mogą zagwarantować odpowiedniej terapii w przypadku nowotworu złośliwego . W przypadku przedoperacyjnej niepewności diagnostycznej, ograniczona prawa hemikolektomia jest idealną terapią, zwłaszcza w przypadku rozległego stanu zapalnego lub gdy nie można wykluczyć podejrzanej nowotworu złośliwego i chorób ziarniniakowych . Szczególnie w przypadku masy zapalnej resekcja uchyłka wydaje się niemożliwa i sugeruje się właściwą hemikolektomię . Awaryjne laparoskopowe wspomagane prawej hemikolektomii można bezpiecznie wykonać u pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków jelita grubego w porównaniu z podejściem otwartym, ponieważ wiąże się to z mniejszą utratą krwi i wcześniejszym powrotem funkcji jelit . Po przeglądzie literatury obejmującym 279 przypadków chirurgicznego leczenia uchyłka jelita ślepego z wycięciem jelita krętego, nie odnotowano zachorowalności. Wręcz przeciwnie, właściwa hemikolektomia wymagała wydłużenia czasu operacji, a odsetek zachorowalności był wysoki (do 1,8%) . Następnie, u pacjentów z zapalnymi masami jelita grubego z powodu łagodnych patologii, takie podejście nie może być sugerowane. Fang et al. w przeglądzie 85 pacjentów z zapaleniem uchyłków jelita ślepego zaleca się agresywną resekcję chirurgiczną, ponieważ u mniej niż 40% pacjentów leczonych zachowawczo wynik był pozytywny i nie wystąpił nawrót w okresie obserwacji. Podobnie, inne badanie Lane et al. donoszono, że 40% pacjentów leczonych wycięciem uchyłków lub dożylną antybiotykoterapią wymagało późniejszej hemikolektomii z powodu ciągłego procesu zapalnego . Dodatkowo, laparoskopowe podejście uchyłków jelita ślepego zostało zgłoszone jako bezpieczna i skuteczna opcja terapeutyczna . Jednak laparoskopowe leczenie chirurgiczne niepowikłanego uchyłka jelita ślepego wykazuje porównywalne wyniki w zapobieganiu nawrotom leczenia zachowawczego za pomocą początkowych antybiotyków . Pomimo wszystkich kontrowersyjnych problemów z zarządzaniem i nieporozumień między chirurgami, większość z nich sugeruje chirurgiczne wycięcie zapalnego uchyłka jelita ślepego z resekcją jelita krętego .
podsumowując, ten opis przypadku ilustruje, że samotne zapalenie uchyłków jelita ślepego, nawet jeśli jest to rzadka Jednostka, powinno być brane pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej pacjentów skarżących się na ból w prawym dole biodrowym. Stażyści chirurgiczni muszą być zaznajomieni z diagnozą i leczeniem tej rzadkiej choroby chirurgicznej. Przedoperacyjne badania obrazowe wykazały prawidłową identyfikację tej rzadkiej choroby chirurgicznej. Jednak chirurg powinien oprzeć swoją diagnozę na ustaleniach operacyjnych, ponieważ w większości przypadków naśladują ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
konflikt interesów
autorzy donoszą, że nie istnieje konkurencyjny finansowy lub Handlowy konflikt interesów.
wkład autorów
Nikolaos Mudatsakis i Marinos Nikolaou w równym stopniu przyczynili się do tego artykułu.
