wprowadzenie: samoistne pęknięcie układu moczowego z wynaczynieniem okołotrzewnowym i zaotrzewnowym moczu jest nietypowym schorzeniem, które zwykle jest spowodowane przez niedrożność moczowodu.kamienie. Autorzy przedstawiają retrospektywne badanie 10 przypadków. Zgłaszają ocenę, endoskopowe zarządzanie i oceny kontrolne.
metody: W latach 1998-2008 przyjęto 10 chorych na SR układu moczowego bliższego niedrożności litworowej. Było 6 mężczyzn i 4 kobiety. Średni wiek pacjentów wynosił 51,5 roku. Podczas prezentacji wszyscy pacjenci mieli nagły silny ból w boku. Nie było innych objawów ze strony układu moczowego. U wszystkich pacjentów wykonano badanie fizykalne, laboratoryjną analizę krwi i moczu oraz wykonano radiografię, ultrasonografię, urografię dożylną (IVU) i (lub) tomografię komputerową (CT). Wykonano ureteroskopię. Kamienie moczowodu zostały rozdrobnione za pomocą pneumatycznego litotryptera.
wyniki: Badanie ultrasonograficzne i IVU lub CT wykazało pobranie przez okołonercze z powodu wynaczynienia moczu, które było zgodne z pęknięciem układu zbierania nerek. SR był wtórny do obstrukcyjnego rachunku różniczkowego we wszystkich przypadkach. Pacjenci byli leczeni z powodzeniem poprzez pierwotne leczenie endoskopowe litotrypsji ureteroskopowej i stentowanie. Kontynuacja była niczym niezwykła.
wniosek: SR układu moczowego jest bardzo rzadkim stanem patologicznym. Należy wziąć pod uwagę w przypadkach nietypowych kolek nerkowych. Litotrypsja ureteroskopowa, a następnie stentowanie podwójnego J moczowodu wydaje się być szybkim, bezpiecznym i skutecznym podejściem do zarządzania.
słowa kluczowe: pęknięcie miednicy; pęknięcie moczowodu; rachunek moczowodu; tomografia komputerowa; stent moczowodu; litotrypsja endoskopowa
cytowanie: UroToday Int J. 2009 Dec;2(6). doi: 10.3834 / uij.1944-5784.2009. 12. 07
wprowadzenie
spontaniczne pęknięcie układu moczowego z wynaczynieniem moczu do przestrzeni okołonerkowej jest rzadkim schorzeniem patologicznym. Zwykle wiąże się z niedrożnością moczowodu przez kamicę . Inne rzadkie przyczyny to nowotwory, uraz, i procedury jatrogenne .
autorzy przedstawiają retrospektywne badanie 10 przypadków pęknięcia układu gromadzenia moczu z wynaczynieniem w przestrzeni okołotrzewnowej i zaotrzewnowej moczu. Omawiają swoje doświadczenia z endoskopowym leczeniem SR spowodowanego niedrożnością moczowodu. Przedstawiono ocenę, zarządzanie i oceny następcze.
metody
uczestnicy
w latach 1998-2008 do oddziału autorskiego przyjęto 10 chorych na SR układu moczowego bliższego niedrożności litworowej. Było 6 mężczyzn i 4 kobiety. Średni wiek pacjentów wynosił 51,5 roku (zakres, 27-80 lat). Dwóch pacjentów miało w wywiadzie ipsilateralną kamicę nerkową; 4 pacjentów miało ból lędźwiowy.
podczas prezentacji wszyscy pacjenci mieli nagły silny ból w boku; 4 pacjentów cierpiało na ból po prawej stronie, a 6 pacjentów cierpiało na ból po lewej stronie. Nie było innych objawów ze strony układu moczowego. U większości pacjentów wystąpiły nudności, ale tylko u 1 pacjenta wystąpiły wymioty. Parametry życiowe były stabilne; u 6 pacjentów wystąpiła gorączka.
ocena
wszyscy pacjenci mieli badanie fizykalne i zwykłą radiografię nerek, moczowodów i pęcherza moczowego (KUB). U sześciu pacjentów wykonano również ultrasonografię, U 2-dożylną urografię (IVU), a u 4-tomografię komputerową (CT). Pacjentów oceniano również za pomocą pełnej analizy krwi, pomiaru mocznika i kreatyniny, badania moczu, posiewu moczu i, jeśli jest to wskazane, posiewu krwi.
leczenie
u wszystkich pacjentów zastosowano leczenie endoskopowe. Ureteroskopię (URS) przeprowadzono z pokryciem antybiotykiem, z pacjentem w znieczuleniu ogólnym.
URS wykonano przy użyciu ureteroskopu semirigid 8F (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Niemcy) z zmętnieniem wstecznym i pod kontrolą fluoroskopową. Kamienie moczowodu rozdrobniono za pomocą pneumatycznego litotryptera (Swiss lithoclast®, Le Sentier, Szwajcaria) za pomocą sondy o grubości 0,8 mm i długości 668 mm.
szczególną uwagę zwrócono na URS i pneumatyczną litotrypsję ureteroskopową (pl), aby uniknąć wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Zostało to osiągnięte przez wprowadzenie cewnika 6 Ch do pozycji kamienia. Cewnik pozostał na miejscu podczas zabiegu. Płyn do nawadniania był podawany ręcznie w małych ilościach przez asystenta.
ocena wyników
wyniki leczenia operacyjnego oceniano według 3 kryteriów: (1) wielkości rozdrobnienia kamienia, (2) stopnia usunięcia fragmentów, (3) absorpcji wynaczynienia. Okres obserwacji trwający 8 miesięcy obejmował ocenę kliniczną, badanie ultrasonograficzne i Posiew moczu.
wyniki
ocena
badanie fizykalne wykazało tkliwość w okolicy bocznej i pachwinowej we wszystkich przypadkach. Badania czynności nerek były prawidłowe u wszystkich pacjentów. Leukocytozę ujawniono u 7 pacjentów. Analiza moczu często wykazała erytrocyty, a rzadko tylko leukocyty.
prześwietlenie KUB wykazało zmętnienie zgodne z kamieniem moczowodowym u 8 pacjentów. Jego wielkość wahała się od 5 mm do 15 mm; u 8 pacjentów wynosiła < 10 mm. USG jamy brzusznej wykazało Minimalne wodonercze i minimalne pobranie okołonerkowe (ryc. 1). Awaryjny dożylny urogram ujawnił rozległe wynaczynienie kontrastu wokół miednicy i nerki(ryc. 2).
nieuszkodzona tomografia komputerowa wykazała kamicę bliższą moczowodu u 3 pacjentów i kamicę biodrową moczowodu u 1 pacjenta. Po wstrzyknięciu materiału kontrastowego obrazy z opóźnioną fazą wykazały wynaczynienie środka kontrastowego z układu gromadzenia moczu do przestrzeni okołonerkowej. Diagnozowano to jako moczaka z pęknięcia miedniczki nerkowej ryc. 3. Badania radiologiczne i endoskopowe wykazały, że perforacje znajdowały się w bliższym moczowodzie (N=6), miedniczce nerkowej (N=2), dystalnym moczowodzie (N=1) i górnym kielichu nerkowym (N=1).
URS wykazał kamicę moczowodu dystalnego U 2 pacjentów, kamicę moczowodu biodrowego u 1 pacjenta i kamicę moczowodu proksymalnego u 7 pacjentów.
Postępowanie
wszyscy pacjenci otrzymywali pierwotne leczenie endoskopowe ze stentowaniem moczowodu. Kamienie zostały całkowicie rozdrobnione przez endokorporalną litotrypsję pneumatyczną u 9 pacjentów i wyekstrahowane przez Kosz Dormii u 1 pacjenta.
we wszystkich przypadkach wprowadzono cewnik double-J z cewnikiem pęcherza moczowego 16 CH, który usunięto w 3 dniu pooperacyjnym. Średnia długość hospitalizacji wynosiła 7,6 dnia (zakres, 2-10 dni). Stent double-J usunięto po 6 tygodniach.
ocena wyniku badania radiograficznego
wykazała, że u 7 pacjentów doszło do całkowitego rozdrobnienia kamienia, u 1 pacjenta nie stwierdzono kamienia, a u 2 pacjentów do migracji kamienia w kierunku nerki. Tych ostatnich 2 pacjentów leczono metodą litotrypsji pozaustrojowej fali uderzeniowej (ESWL) z całkowitym rozdrobnieniem.
obserwacja ultrasonografii wykazała zmniejszenie płynu okołonerkowego po średnio 5 dniach (zakres, 3-7 dni), a następnie całkowitą resorpcję gromadzenia płynu okołonerkowego w ocenie 1-miesięcznej. Tylko 1 pacjent wymagał przezskórnego drenażu kolekcji okołonerkowej z całkowitą resorpcją.
nie była potrzebna druga ureteroskopia. Nie wykryto żadnych wczesnych lub późnych poważnych powikłań. Osiem miesięcy po wynaczynieniu wszyscy pacjenci byli wolni od kamieni w badaniach radiologicznych bez problemów klinicznych.
dyskusja
w 1927 roku Henline zgłosił pierwszy przypadek SR górnego kielicha wtórnego do kamienia moczowodowego, który był obserwowany bardzo późno w progresji i zdiagnozowany podczas autopsji . W 1902 roku Kiister zebrał 10 przypadków SR w 30 000 autopsji . W 1952 roku Orkin zgłosił przypadek SR moczowodu i przejrzał 26 przypadków, które zostały opublikowane w ciągu 57 lat . Od tego czasu wiele przypadków zostało opisanych w literaturze . Kalafatis i wsp. opisali pierwszą serię tego powikłania. Z tych doniesień wynika, że samoistne pęknięcie moczowodu jest rzadkością, zwykle występującą wtórnie do kamienia moczowodowego . Stosunkowo wysoką częstość występowania SR w obecnym dziale autorów można tłumaczyć wysoką częstością występowania kamieni moczowych w Tunezji. Większość pacjentów była źle leczona objawowo, z lub bez długiego opóźnienia w leczeniu kamieni moczowych. Ponieważ dział autorów jest centrum poleceń, wysyłane są tam prawie wszystkie skomplikowane sprawy.
etiologia SR
jedną z możliwych przyczyn pęknięcia moczowodu jest uderzenie kamienia, które prowadzi do martwicy ciśnienia. Inną przyczyną jest uraz moczowodu, gdy kamień przechodzi przez niego. W obu przypadkach, gdy ciśnienie wewnątrz moczowodowe wzrasta podczas ataku kolki nerkowej, uszkodzona tkanka może zostać pęknięta . Przed przypadkiem pęknięcia moczowodu można opisać jako spontaniczne, należy zastosować: brak urazu zewnętrznego, brak cystoskopowej manipulacji moczowodem, brak zewnętrznej kompresji, brak destrukcyjnej choroby nerek i brak wcześniejszej operacji .
wynaczynienie moczu często wynika z zakłócenia układu zbierania moczu na dowolnym poziomie od kielicha do cewki moczowej. Najczęściej, nerkowy wyciek moczu wynika z urazu . Niedrożność układu moczowo-płciowego z powodu kamienia, masy miednicy, ciąży, zwłóknienia zaotrzewnowego lub zastawki cewki tylnej może zwiększyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe i spowodować pęknięcie układu zbiorczego. Rzadko uraz jatrogenny powoduje wyciek moczu z nerek .
rozpoznanie SR
wynaczynienie moczu może być klinicznie utajone lub może objawiać się ostrymi objawami w jamie brzusznej. Wysoka temperatura i leukocytoza zwykle towarzyszą objawom klinicznym. Dlatego nie jest rzadkością mylić ten stan z innymi ostrymi nagłymi sytuacjami brzusznymi . Wodonercze, niedrożność porażenna, nierównowaga elektrolitowa lub powstawanie ropnia mogą towarzyszyć wynaczynieniu . Częstym powikłaniem jest posocznica zaotrzewnowa, zgłaszano zgony .
do wstępnej oceny układu moczowego stosuje się zwykłe RTG KUB i USG seryjne. KUB może wykazywać utratę zaotrzewnowego punktu orientacyjnego, kamienia lub oznak porażennej niedrożności . Seryjne badanie ultrasonograficzne potwierdza wodonercze i wzrost płynu w przestrzeni okołonerkowej lub okołonerkowej .
wskaźnik oporności i wartości wskaźnika pulsacyjności w tętnicach międzykomorowych, ocenione za pomocą kolorowej USG dopplerowskiej, znacznie zwiększają ostre wodonercze . Dożylne pyelogramy i tomografia komputerowa z obrazami opóźnionymi (uzyskanymi 5-20 minut po wstrzyknięciu środka kontrastowego) wykazują wynaczynienie środka kontrastowego w przestrzeni okołobiegunowej, okołonerkowej lub zaotrzewnowej . Tomografia wykazała pęknięcie miednicy nerkowej i niedrożność moczowodów. Czasami konieczne jest potwierdzenie diagnozy .
rozpoznanie SR ustalono na podstawie wywiadu pacjenta oraz wyników badań USG i dożylnego układu moczowego . Główną diagnozą różnicową jest fornix pęknięcie, które jest znacznie bardziej powszechne. Od SR górnych dróg moczowych odróżnia go obecność zmiany miąższowej nerki.
leczenie SR
leczenie SR polega przede wszystkim na usunięciu kamienia i kontroli wynaczynienia moczu. Antybiotyk jest obowiązkowy we wszystkich przypadkach. Chirurgia Otwarta zapewnia drenaż przestrzeni zaotrzewnowej z usunięciem kamienia. El-Boghdadly i Saad i wsp. donoszą o udanym leczeniu endoskopowym przez ekstrakcję kamienia koszem dormia. Sukces ten zaobserwowano również u pacjentów leczonych tą techniką w niniejszym badaniu.
stentowanie moczowodu jest metodą leczenia pęknięcia dróg moczowych z kamieniami w górnym odcinku moczowodu i moczowodu. Natychmiast umieszczony stent moczowodu może zatrzymać wynaczynienie i zapewnić odpowiednie leczenie . Stentowanie samego moczowodu nie zawsze prowadzi do pomyślnego wyniku. Wtórne ureteroskopowe rozdrobnienie kamienia lub opóźnione ESWL może być wymagane w celu rozwiązania niedrożności i jej przyczyny. Stentowanie zwężonego moczowodu pozostaje dobrym rozwiązaniem w ostrej fazie infekcji lub w celu kontrolowania rozszerzonego wynaczynienia.
autorzy nie znaleźli żadnych wcześniej zgłoszonych zaleceń dotyczących postępowania z SR. jednakże kamicy dystalne i środkowe związane z pęknięciem mogą być leczone za pomocą litotrypsji ureteroskopowej połączonej ze stentowaniem moczowodu z wysokim współczynnikiem powodzenia. Kalafatis i wsp. odnotowali 87% wskaźnik sukcesu tej techniki. W niniejszym badaniu u 7 pacjentów stwierdzono całkowite rozdrobnienie kamienia, u 1 pacjenta stwierdzono brak kamienia, a u 2 pacjentów całkowite rozdrobnienie po leczeniu ESWL. Kamień nie zawsze jest widoczny podczas ureterorenoskopii i stent moczowodowy powinien być umieszczony we wszystkich przypadkach .
litotrypsja Ureteroskopowa, po której następuje podwójne stentowanie moczowodu, może stanowić szybką i bezpieczną alternatywę terapeutyczną dla obturacyjnych kamieni moczowodowych za pomocą SR. w prawie wszystkich przypadkach ustąpiła pęknięcia i kamicy i nie wymagała leczenia pomocniczego . Obecni i poprzedni autorzy z powodzeniem zarządzali swoimi pacjentami stosując wyłącznie procedury endourologiczne. Follow-up ultrasonografia lub CT-scan jest obowiązkowe, aby upewnić się, że nie ma całkowitej resorpcji okołonerkowej i zaotrzewnowej zbierania płynu .
wnioski
pierwotna ureteroskopowa litotrypsja i ekstrakcja kamienia w połączeniu ze stentowaniem moczowodu jest niezawodną, skuteczną i bezpieczną metodą leczenia SR górnych dróg moczowych wywołanych przez kamień moczowodowy i jego następstwa.
konflikt interesów: Brak ogłoszeń
