Historia

Ta 53-letnia kobieta wykazywała stopniowy początek bólu lewego biodra w ciągu 3 miesięcy, któremu towarzyszyło drętwienie i mrowienie w dół lewej nogi w kierunku kostki, powodując drętwienie przyśrodkowej piszczeli. Nie zgłosiła żadnego urazu i zaprzeczyła wcześniejszemu bólowi biodra lub pleców.

objawy

• ból jest stały i zgłaszany jako 4-5/10 (10 jest najgorszym bólem)
• brak bólu pleców
• ból lewego biodra promieniuje w dół do lewej bocznej i przedniej nogi w kierunku przedniego kolana
• drętwienie lewej przyśrodkowej goleni
• ból głęboko w lewym obszarze mięśni psoas

objawy nasilone przez:

• chodzenie> 10 min.
• Standing > 10 min.
• Lifting > 7-10 lbs.
• ruchy skręcające (np. toczenie się w łóżku)
• przedłużenie lędźwiowe
• chodzenie w górę/w dół wzgórza

objawy poprawione przez:

• Technika aktywnego uwalniania
• odpoczynek
• zatrzymanie czynności

kwestionariusz niepełnosprawności bólowej (PDQ) wynik: 59% (niższy jest lepszy)

badanie

pacjent ma 170 cm wzrostu i waży 70 kg. Prawidłowe ciśnienie krwi i tętno.

• Prawidłowy zakres ruchu biodra i lędźwiowego
• ból z mimośrodowym skurczem zginacza biodra podczas wyprowadzania lewej nogi w dół do pozycji neutralnej z pozycji zginanej podczas leżenia na plecach
• Siła: normalna 5/5
• odruchy: hipo rzepki i Achillesa (po lewej) 1/4

wyzwalacze bólu (postawy/obciążenia/ruchy):

• test upuszczenia pięty: pozytywny z zgięcie/wyprostowanie szyi = podrażnienie nerwu
• test leżenia na plecach: zmniejszony ból przy neutralnym odcinku lędźwiowym kręgosłupa
• test rozciągania: pozytywny przy wyprostowaniu i wyprostowaniu oraz rotacji prawej
• test ścianki: Wynik dodatni z wyprostowaniem i zgięciem
• test obciążenia kręgosłupa w pozycji stojącej: wynik dodatni z obciążeniem

obrazowanie przed leczeniem

badanie rentgenowskie biodra i MRI pacjenta nie są charakterystyczne dla patologii biodra. L5-S1 są wizualizowane; radiolog zauważył zwyrodnieniową chorobę dysku (50% utrata wysokości dysku).

Rysunek 1. MRI strzałkowego wykazuje zmiany dysków w L4-L5 i L5-S1, sugerujące degenerację dysku. Zdjęcie dzięki uprzejmości Kai Tiltmann, DC oraz SpineUniverse.com.

Rysunek 2. Powiększony widok boczny L4-L5 i L5-S1. Zdjęcie dzięki uprzejmości Kai Tiltmann, DC oraz SpineUniverse.com.

aktywność i wcześniejsze leczenie

pacjent zgłasza ból biodra i objawy uniemożliwiają jej wykonywanie ćwiczeń. Jej poprzednie ćwiczenia obejmowały jogę 2x / tydzień, jazdę na rowerze 3x / tydzień i siatkówkę.

Technika aktywnego uwalniania w lewym biodrze i mięśniu psoas pacjenta zapewniła pewną ulgę.

komentarz autora
mimo, że pacjentka ma objawy od 3 miesięcy, uważam, że jej ćwiczenia i codzienne czynności przyczyniły się stopniowo do zwyrodnienia kręgosłupa lędźwiowego.

diagnoza

przewlekłe niestabilne krążki L4-L5 i L5-S1 z umiarkowaną degeneracją krążka L5-S1; objawy lewej korzeniówki związane z korzeniami nerwowymi L4 i L5 z wtórnymi objawami biodra (ICD-10: M51.36, M54.16).

leczenie

pacjent nie toleruje zgięcia, wyprostu i ucisku. Tego typu ruchy mogą zagrozić gojeniu się uszkodzenia dysku. Dlatego należy unikać ruchów, które obejmują zgięcie lub wyprost lędźwiowy (joga, jazda na rowerze, Siatkówka).

• Technika Grastona i Technika aktywnego uwalniania do mięśni dolnej części pleców i biodra bez angażowania się w zgięcie lub wyprostowanie
• łagodne korekty kręgarskie tylko w odcinku piersiowym
• brak korekt kręgosłupa lędźwiowego
• nerw lędźwiowy kręgosłupa „nitkowanie” w celu zmniejszenia bólu korzeniowego, który należy dodać
• brak w tym czasie odcinków dolnej części pleców, psoas lub ścięgien ścięgnistych, ponieważ te odcinki nasilą jej objawy, zwłaszcza jej promieniujący ból

/li>

częstotliwość leczenia: 2x / tydzień x 6 wizyt i ponowna ocena.

w biurze i w domu bezbolesne ćwiczenia podłogowe, które oszczędzają kręgosłup i budują stabilność rdzenia bez zgięcia/wyprostu kręgosłupa. Poinstruowano ją, aby była aktywna poza zasięgiem bólu, jeśli to możliwe, i aby utrzymywała kręgosłup w pozycji nerwowej.

wynik

dwadzieścia jeden dni po pierwszej wizycie u pacjentki przedstawiła szóste leczenie i ponowne badanie. Ściśle przestrzegała wszystkich aspektów zalecanego leczenia.

pacjent zgłosił 90% poprawę bólu i objawów.

• ból wynosi 0/10 z 4-5/10
• objawy korzeniowe do lewej kończyny dolnej ustąpiły
• czynności codziennego życia nie są ograniczone, z wyjątkiem tego, że toczenie się w łóżku powoduje ból
• w tym czasie nie wróciła do jogi, SoulCycle (tj. przędzenia) lub siatkówki

wyzwalacze bólu (postawy/obciążenia/ruchy)

• Test upuszczania pięty: rozwiązany
• test leżenia na brzuchu: rozwiązany
• test rozciągania w pozycji stojącej: znacznie poprawiony; ból wynosi 1/10 z przedłużeniem
• test deski ściennej: rozwiązany
• test obciążenia kręgosłupa w pozycji stojącej: znacznie poprawiony; ból wynosi 1/10 przy obciążeniu ściskającym

wynik PDQ: 47% (przed leczeniem: 59%)

absolutorium z leczenia
pacjent został poinstruowany, aby utrzymać neutralny kręgosłup, jeśli to możliwe, aby zminimalizować wyprost lędźwiowy i zgięcie. Może zacząć stopniowo włączać zajęcia sportowe do swojej codziennej aktywności (np. joga, jazda na rowerze, Siatkówka).

wynik w 6 miesiącu

po wypisie nadal ma się dobrze i donosi: „Powrót ma się świetnie. W jodze.”

dyskusja o przypadku

autor uzyskał doskonały wynik kliniczny w interesującej i dość nietypowej historii przypadków. Przedstawienie historii stopniowego bólu biodra bez urazu, a także drętwienia i mrowienia w dół nogi, prowadzi do diagnozy różnicowej między patologią biodra i dolnej części pleców.

symptomatologia dodatkowo komplikuje problem diagnozy, ponieważ nie ma bólu pleców, a pacjent zgłasza objawy rodnikowe pochodzące z obszaru biodra, a także głęboki ból zginacza biodra. Autor stwierdza, że technika aktywnego uwalniania (ART) do lewego biodra i psoas zapewniła pewną ulgę w objawach dodatkowo zmętniających problem. Znajduję brak jasności w wyzwalaczach bólu wymienionych, i chciałbym bardziej konwencjonalną listę biodra vs. low back vs. badania ortopedyczne krzyżowe (tj. Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), aby pomóc nam lepiej zrozumieć racjonalność kliniczną. Obrazowanie było podstawą diagnozy bez ujawnienia patologii stawu biodrowego i znaczących zmian zwyrodnieniowych odnotowanych w L4-L5 i L5-S1.

spostrzeżenia autora, które wywołały ból; joga, jazda na rowerze, Siatkówka były bystre, a jego wniosek, że jej rutynowe ćwiczenia i czynności codziennego życia (ADLs) doprowadziły do stopniowego procesu degeneracyjnego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, był wnikliwy i wskazywał na diagnozę punktową.

wniosek, że pacjent jest nietolerancyjny pewnych ruchów, których należy unikać w trakcie leczenia, był trafny. Wykorzystanie Grastona i sztuki na dolnej części pleców i biodra było również dobrym pomysłem,ponieważ rehabilitacja i przywrócenie muskulatury jest kluczem do długotrwałego łagodzenia bólu bez nawrotu.

dziwi mnie, że autor nie wyregulował kręgosłupa lędźwiowego. Istnieje kilka technik non-force i non-rotary (tj. Technika krzyżowo-potyliczna, aktywator), które uważam, że mogły być z powodzeniem wykorzystane do manipulowania dotkniętych segmentów kręgosłupa i ułatwiają usunięcie nacisku na korzenie nerwowe międzykręgowe w L4 i L5.

zgłoszony wynik jest lepszy. Skala bólu i wynik PDQ znacznie spadły, ADLS zostały przywrócone, ból korzonków i biodra został rozwiązany, a wyzwalacze bólu praktycznie zniknęły. Pacjent pozostaje bezbolesny po sześciu miesiącach od wypisu. Nie można było prosić o lepszy wynik. Wspaniale.

dyskusja o przypadku rówieśniczym

„stopniowy początek bólu lewego biodra” nie identyfikuje lokalizacji bólu. Osoby, u których odnotowano ból biodra, to ból pachwiny, boczny ból krętarza, ból pośladków i ból uda (przedni, boczny, a nawet tylny). Identyfikacja konkretnej lokalizacji jest ważna, aby pomóc w diagnostyce różnicowej. Dlatego tak ważny jest schemat bólu wypełniony przez pacjenta, aby umożliwić jego wizualny opis.

niektóre deskryptory pomagają określić potencjalną patologię. „Ból głęboko w mięśniu psoas” wskazuje na ból pachwiny, niezbyt częstą prezentację zaburzeń biodra, a także radikulopatii kości udowej. Ból lewego biodra promieniujący w dół przedniego i bocznego uda może pochodzić jako patologia biodra, ale radikulopatia górnego lędźwiowego może również obejmować ten wzór. „Uczucie drętwienia i mrowienia” nie są objawami związanymi z biodrami, ale mają charakter radikulopatyczny.

należy zadać pytania, które odnoszą się do czynników obciążających biodra, takich jak krzyżowanie nóg, wsiadanie i wysiadanie z samochodu, wspinanie się po schodach/schodzenie i wsiadanie/wysiadanie z roweru. Pacjenci z biodrem mogą potrzebować Laski, podczas gdy ci z radikulopatią na ogół nie potrzebują pomocy podczas chodzenia. Pacjenci ze zwężeniem zagłębień przednich i bocznych mają ból nóg podczas stania/chodzenia, który ustępuje podczas siedzenia lub kucania. Słynnym pytaniem jest ” znak koszyka na zakupy.”Czy pacjenci nie mogą się doczekać pchania wózka na zakupy w sklepie spożywczym, ponieważ ta pozycja pozwala na zgięcie, a tym samym złagodzenie bólu pośladków i nóg z powodu zwężenia?

do egzaminu. Istnieje hamowanie bólu testujące mięsień psoas. „Ból z mimośrodowym skurczem zginacza biodra, gdy lewa noga jest skierowana w dół do pozycji neutralnej z pozycji zginanej podczas leżenia na plecach” może być radikulopatią biodra lub kości udowej. Odruchy nie pasują dobrze do radykulopatii (zmniejszone odruchy rzepki i Achillesa w lewo odbijające korzenie L3-4 i S1). Zwykle w przypadku radikulopatii należy wpływać tylko na jeden korzeń (odruch). Nie wiem, co wskazuje „test rozszerzenia”. Czy to ból z utrzymanym przedłużeniem kręgosłupa? Co oznacza pozytywny? Czy istnieje miejscowy ból pleców, reprodukcja ból pachwiny lub promieniujący ból w dół nogi? Raport o lokalizacji objawów byłby pomocny.

diagnoza „niestabilnych dysków w L4-5 i L5-S1” nie pasuje do tradycyjnej definicji niestabilności (3 mm lub więcej ruchu z promieniami rentgenowskimi zgięcia/wyprostu). Nie ma dyskusji o zwężeniu zastawki, co jest potencjalnie diagnozą tutaj. Jednak najbardziej prawdopodobnym poziomem zwężenia zastawki jest L5-S1, który jest poziomem najpoważniejszej utraty wysokości choroby zwyrodnieniowej dysku. Wpłynie to na korzeń L5, który nie pasuje do deficytu odruchowego (wspomniano powyżej) lub ból pachwiny, ponieważ korzeń L5 zwykle odnosi się do pośladków i w dół nogi do przyśrodkowej strony stopy.

leczenie było bardzo skuteczne. Pacjent wyzdrowiał z radykulopatii i ma się dobrze.

odpowiedź autora na Dr Komentarz corenmana