Streszczenie
cele: resekcja guzów ściany klatki piersiowej jest często wskazana do łagodzenia bólu lub przewlekłych owrzodzeń. Jednakże, w różnych warunkach, może prowadzić do trwałej kontroli nowotworu i znaczna wolność choroby może być osiągnięty. W związku z tym przeanalizowano długoterminowe przeżycie po resekcji ściany klatki piersiowej w przypadku guzów pierwotnych i przerzutowych oraz ich związek z histologią leżącą u podłoża. Metody: dokonano przeglądu dokumentacji medycznej 82 kolejnych pacjentów z guzami ściany klatki piersiowej operowanych w okresie od 1 stycznia 1989 r.do 31 października 1998 r. Dane kontrolne zebrano odpowiednio od poradni ambulatoryjnej i lekarzy domowych. Całkowite wycięcie wykonano u 71 pacjentów. U 19 pacjentów wykonano częściową lub całkowitą resekcję mostka. 28 pacjentów poddano resekcji ściany klatki piersiowej rozciągającej się do struktur wewnątrzgałkowych (płuca, przepona, osierdzie). Następujące podgrupy zostały zdefiniowane zgodnie z histologią: a), mięsak (n = 32); B), rak piersi (N = 22); C), rak nerki (N=9); D), inne przerzuty (N=7); E), różne (N=12). Prawdopodobieństwo przeżycia obliczono metodą Kaplana–Meiera (system oprogramowania SAS). Wyniki: jedna z 41 pacjentek zmarła z powodu powikłań pooperacyjnych w dniu 30 po wycięciu nawrotu owrzodzenia raka piersi (śmiertelność szpitalna, 1,2%). Mediana czasu przeżycia w grupach A-E wynosiła odpowiednio 27, 32, 19, 16 i 22 miesiące. Wnioski: resekcja ściany klatki piersiowej zapewnia natychmiastową ulgę w przypadku silnego bólu i nieprzyjemnych następstw owrzodzenia. Ponadto przyczynia się do znacznego długoterminowego przetrwania. Dotyczy to w szczególności nawrotu miejscowego po raku piersi.
1 Wprowadzenie
guzy Pochodzące ze ściany klatki piersiowej mają tendencję do infiltracji zewnętrznych warstw i mogą, ale nie muszą, wpływać na leżące poniżej płuca, podczas gdy inwazja raka płuc rzadko wpływa na zewnętrzne struktury tkanek miękkich. Resekcja takich powszechnie inwazyjnych guzów wymaga odpowiedniej naprawy wady i rekonstrukcji skóry. Znaczenie długoterminowych wyników leczenia chirurgicznego zmian przerzutowych często przekracza złagodzenie objawów, takich jak ból, martwica i owrzodzenie. W wielu przypadkach nie ma alternatywnego leczenia. W szczególności, pacjenci z rakiem piersi zwykle zostały już poddane wcześniejszej radioterapii dotkniętego obszaru. Głównym celem tego badania była ocena długoterminowych wyników po resekcji ściany klatki piersiowej w odniesieniu do choroby podstawowej. W związku z tym dokonano przeglądu akt wszystkich kolejnych pacjentów w latach 1989-1998 i uzyskano dane kontrolne.
2 pacjentów i metody
od stycznia 1989 r.do października 1998 r. u 82 kolejnych pacjentów wykonano resekcję ściany klatki piersiowej. Seria została podzielona na pięć podgrup zgodnie z histologią: (a), mięsak; (B), rak piersi; (C), przerzutowy rak nerki; (D), przerzuty z różnych innych nowotworów; (E), różne, w tym guzy o nieokreślonej morfologii i Granicznej złośliwości.
identyczne zasady resekcji i rekonstrukcji były realizowane w ciągu dekady. W badaniach diagnostycznych CT-scan, a w stosownych przypadkach i dostępnych, MRI był stosowany rutynowo. U pacjentek z pierwotnym rakiem piersi lub z objawami przerzutów po przebytym wywiadzie nowotworowym Nie w każdym przypadku wykonano biopsję na podstawie histologicznej. U pacjentów z guzami mezenchymalnymi histologia była znana z wcześniejszych lub niekompletnych operacji w szpitalach kierujących. W przeciwnym razie próbki pobrano przez biopsję nacięcie lub biopsję igłą tnącą przed zabiegiem chirurgicznym. W stosownych przypadkach, chemioterapia została wszczęta, zwykle we współpracy z oddziałem Onkologii Szpitala Dziecięcego. W odniesieniu do operacji, miał na celu osiągnięcie wycięcie w szerokim zakresie marginesów wolnych od guza. Jeśli to możliwe, rozcięto jedno przylegające niezwiązane żebro po obu stronach, podczas gdy żebra łożyskowe guza usunięto całkowicie. Stabilizację ściany klatki piersiowej, w szczególności w resekcjach bariery czołowej i resekcjach mostka, uzyskano korzystnie za pomocą 2 mm przeszczepu politetrafluoroetylenu (PTFE) (Gore-Tex®, W. L. Gore & Associates GmbH, d-83620 Feldkirchen, Niemcy).
w wybranych przypadkach we wczesnym okresie tej serii zastosowano kwas metylo-metakrylowy w celu ochrony obszaru przedczołowego po resekcji dolnego mostka i przylegającej lewej ściany piersi. W niedawnym przypadku polegającym na całkowitym usunięciu siedmiu żeber ściany klatki piersiowej, materiał ten został użyty do stworzenia sztucznych „pseudo żeber” w celu utrzymania jamy klatki piersiowej dla lewego płuca. Jeśli pożądana była tymczasowa stabilizacja, np. w wadach tylnych, wprowadzono siatkę vicrylową (Ethicon®, Ethicon GmbH, d-22851 Norderstedt, Niemcy).
żaden z pacjentów nie wymagał rekonstrukcji wyciętych większych tętnic. U jednej samicy wycięto inwazję żyły głównej górnej, a następnie wykonano plastykę autologiczną. Zaatakowane duże naczynia żylne i tętnicze wycięto wraz z jedną prawostronną i jedną lewostronną amputacją ramienia i kończyny górnej. Do grudnia 1993 r. przeniesienie tkanek miękkich na ubytek w celu rekonstrukcji skóry było wykonywane przez odpowiedzialnego chirurga klatki piersiowej (JH). Po tym czasie, wraz z utworzeniem specjalistycznego oddziału chirurgii plastycznej w skomplikowanych sytuacjach, rekonstrukcja stała się kwestią współpracy interdyscyplinarnej.
analizowano zakres resekcji, odpowiednio pod względem liczby żeber i mostka, jak również zastosowanie materiału aloplastycznego do ściany klatki piersiowej (tabele 1 i 2). Dane kontrolne uzyskano odpowiednio z plików poradni ambulatoryjnej i pisemnych zapytań skierowanych do lekarza prowadzącego. System oprogramowania SAS został wykorzystany do statystycznej analizy prawdopodobieństwa przeżycia według metody Kaplana–Meiera.
operacje donea
operacje donea
Materiał Aloplastyczny
materiał aloplastyczny
3 wyniki
spośród 82 pacjentów 41 było kobietami. Przedział wiekowy wynosił od 2 do 77 lat, a mediana 56 lat. Jedna pacjentka zmarła w 30. dniu pooperacyjnym, co spowodowało ogólną śmiertelność w szpitalu na poziomie 1,2%. Sześciu pacjentów zostało utraconych do obserwacji. Charakterystyka pięciu podgrup jest opisana w poniższych akapitach.
grupa A (mięsak) obejmuje 32 pacjentów, 21 mężczyzn i 11 kobiet, z mięsakami. Grupa ta miała najszerszy Przedział wiekowy, od 2 do 77 lat. Czterech pacjentów miało mięsaka Ewinga i otrzymywało chemioterapię uzupełniającą i radioterapię. Dwóch z nich zmarło po 21 i 28 miesiącach, odpowiednio z powodu postępującej choroby. U dwóch pacjentów stwierdzono nawrót choroby i wykonano drugą resekcję, z czasem przeżycia od pierwotnej resekcji wynoszącym odpowiednio 26 miesięcy i 12 lat, bez objawów choroby. Pięciu pacjentów było leczonych z powodu włókniakomięsaka, jeden zmarł z powodu nawrotu po 67 miesiącach. Całkowite skumulowane współczynniki przeżycia wynosiły odpowiednio 58 (przedział ufności (Ci), 39-78%) i 26% Po 5 i 10 latach (patrz ryc. 1).
skumulowane wskaźniki przeżycia u 32 pacjentów z mięsakami, którzy przeszli resekcję ściany klatki piersiowej (3-letni wskaźnik przeżycia: 64%, 95% CI: 45-82%; 5-letni wskaźnik przeżycia: 58%, CI: 39-78%; Grupa A).
skumulowane wskaźniki przeżycia u 32 pacjentów z mięsakami, którzy przeszli resekcję ściany klatki piersiowej (3-letni wskaźnik przeżycia: 64%, 95% CI: 45-82%; 5-letni wskaźnik przeżycia: 58%, CI: 39-78%; Grupa A).
Grupa B (rak piersi) obejmuje 22 kobiety w wieku 35-73 lat (mediana, 57), które przeszły resekcję ściany klatki piersiowej z powodu nawracającego raka piersi. U wszystkich pacjentów mastektomię i radioterapię stosowano w odstępie od 8 miesięcy do 11 lat. U jednego pacjenta stwierdzono radionekrozę ściany klatki piersiowej po samej radioterapii. Dane na temat ilości radioterapii nie były dostępne u kilku pacjentów, którzy wyemigrowali z zagranicy. Pacjenci z dodatnim statusem receptora estrogenowego i (lub) progesteronu mieli odpowiednią terapię antyhormonalną. Jeden pacjent zmarł z powodu infekcji z późniejszą niewydolnością oddechową po szerokiej przedniej ścianie klatki piersiowej i resekcji mostka, powikłanej przez oponiaka i drgawki mózgowe. Skumulowany 5-letni wskaźnik przeżycia wynosił 58% (95% CI, 32-83%) i utrzymywał się na stałym poziomie do 10 lat (patrz ryc. 2).
skumulowane współczynniki przeżycia 22 kobiet z miejscowym nawrotem raka piersi (3-letnie przeżycie: 67%, 95% CI: 45-89%; 5-letnie przeżycie: 58%, 95% CI: 32-83%; grupa B).
skumulowane współczynniki przeżycia 22 kobiet z miejscowym nawrotem raka piersi (3-letnie przeżycie: 67%, 95% CI: 45-89%; 5-letnie przeżycie: 58%, 95% CI: 32-83%; grupa B).
Grupa C (rak nerkowokomórkowy) obejmuje dziewięciu pacjentów, ośmiu mężczyzn i jedną kobietę w wieku 49-71 lat (mediana, 65 lat) z przerzutami raka nerkowokomórkowego. U trzech pacjentów uczucie przerzutowe ściany klatki piersiowej było synchroniczne z guzem pierwotnym, u pozostałych sześciu pacjentów odstęp ten wynosił od 3 miesięcy do 8 lat po początkowym leczeniu. U jednego z tych pacjentów stwierdzono przerzuty do płuc i opłucnej po tej samej stronie i poddano go powtórnej resekcji ściany klatki piersiowej i tkanek miękkich, w tym poprzecznej resekcji kręgosłupa. Żyje 1 rok po ostatniej operacji, a obecnie jest wolny od choroby 4 lata od pierwszej resekcji ściany klatki piersiowej. Najdłuższy czas przeżycia w tej grupie wynosi 8 lat (patrz Rys. 3).
skumulowane współczynniki przeżycia dziewięciu pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym (Grupa C).
skumulowane współczynniki przeżycia dziewięciu pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym (Grupa C).
Grupa D (inne przerzuty) to pacjenci z przerzutami do nowotworów innych niż rak piersi lub nerki. U dwóch pacjentów w wieku 50 i 74 lat, odpowiednio, pierwotnym nowotworem był rak tarczycy. Oboje żyją w wieku 23 i 16 miesięcy. Jeden z dwóch chorych na raka gruczołu krokowego (65 lat) zmarł 2 lata po resekcji z rozlanej choroby przerzutowej. Jeden pacjent z pierwotnym rakiem grasicy 8 lat przed resekcją ściany klatki piersiowej żyje 12 miesięcy po operacji. Pojedynczy pacjent z czerniakiem (68 lat) zmarł 7 miesięcy po resekcji (przerzuty do płuc i kości bez nawrotu miejscowego). Jeden pacjent z rakiem okrężnicy i jednoczesnymi przerzutami do wątroby i obu płuc zmarł 6 tygodni po paliatywnej resekcji ściany klatki piersiowej (patrz ryc. 4).
skumulowane współczynniki przeżycia siedmiu pacjentów z innymi przerzutami i 12 pacjentów z różnymi guzami ściany klatki piersiowej (Grupa D+E).
skumulowane współczynniki przeżycia siedmiu pacjentów z innymi przerzutami i 12 pacjentów z różnymi guzami ściany klatki piersiowej (Grupa D+E).
Grupa E (różne) stanowi 12 pacjentów z różnymi chorobami, w tym trzech pacjentów ze złośliwym międzybłoniakiem opłucnej, którzy zmarli odpowiednio po 6, 10 i 14 miesiącach; dwóch pacjentów z chłoniakiem złośliwym o wysokim stopniu złośliwości żyje po 12 i 38 miesiącach. U trzech pacjentów stwierdzono guz desmoidalny (agresywną fibromatozę) z przeżywalnością 21-98 miesięcy. Dwie z nich były kobietami, jedna z wieloogniskową chorobą otrzymującą długotrwałe leczenie tamoksyfenem w nawrotach pachwinowych, druga ze stabilnym nawrotem rozciągającym się na szyję, a także w leczeniu tamoksyfenem. U czterech pacjentów stwierdzono wyraźnie łagodny osteofibroma. Wszyscy żyją od 20 do 66 miesięcy po operacji (patrz ryc. 4).
4 komentarz
miejscowa kontrola i łagodzenie bólu są w wielu przypadkach przyczynami operacji guzów ściany klatki piersiowej. Celem jest utrzymanie funkcji płuc, stabilności klatki piersiowej i odpowiedniego efektu kosmetycznego. Interdyscyplinarne planowanie obejmujące onkologię medyczną, radioterapię, a czasem chirurgię plastyczną, jeśli jest dostępna, powinno być rutynową procedurą u pacjentów z guzami ściany klatki piersiowej. Istotne znaczenie ma aspiracja cienkoigłowa lub biopsja iniekcyjna, szczególnie w przypadku podejrzenia mięsaka. Jeśli wskazane jest leczenie przedoperacyjne, leczenie powinno być prowadzone z uwzględnieniem aktualnego protokołu leczenia .
w guzach sarkomatowych powstających z żeber, marginesy bezpieczeństwa jednego zdrowego żebra nadrzędnie i podrzędnie oraz całe usunięcie samych dotkniętych żeber jest obowiązkowe . Potwierdzają to nasze własne wyniki. W przypadku większych wad, zwłaszcza przedniej ściany klatki piersiowej, wymagany jest materiał aloplastyczny do stabilizacji i zadowalający efekt kosmetyczny. Wybór materiału syntetycznego pozostaje kontrowersyjny i zależy w dużej mierze od doświadczenia i preferencji chirurga. Kilku autorów donosi o pozytywnych doświadczeniach z zastosowaniem protez warstwowych typu Marlex / metyloakrylan. PTFE okazał się korzystny, ponieważ można go łatwo dostosować do sytuacji anatomicznej. Ponadto ułatwia raczej szczelne zamknięcie jamy opłucnej .
w obszarach krytycznego unaczynienia z płatami mięśniowo-skórnymi, np. nawrotem raka piersi po radioterapii, pomocne jest zastosowanie większego omentum. Umożliwia szeroki zakres transferu, prosty dostęp i wysokie unaczynienie. Klapy owalne mogą być szczególnie przydatne również w przypadku zakażonych lub słabo gojących się ran . Resekcja guza ściany klatki piersiowej jest możliwa przy dopuszczalnym ryzyku śmiertelności okołooperacyjnej od 0 do 4,5%, co potwierdza się w naszej serii ze śmiertelnością okołooperacyjną 1,2% (jeden z 82 pacjentów). Nawet przy dużych resekcjach, przy odpowiedniej kontroli bólu, przedłużona Wentylacja mechaniczna jest zbędna. Wskaźnik zakażeń pooperacyjnych rany, co ma znaczenie przy stosowaniu implantów aloplastycznych, był niski (3,7%, N = 3).
zgłoszone dane od 38 kobiet z resekcją ściany klatki piersiowej w miejscowo nawracającym raku piersi. Nie stwierdzono śmiertelności okołooperacyjnej, a współczynnik przeżywalności wynosił 41% po 3 latach i 18% po 5 latach. Po 3 latach stwierdzono różnicę u pacjentów z i bez synchronicznych przerzutów do węzłów chłonnych, ale często niemożliwe było uzyskanie biopsji tych węzłów przedoperacyjnie (zwłaszcza węzłów chłonnych zamostkowych).
Faneyte i współpracownicy donoszą o dłuższym wskaźniku przeżycia wolnego od nowotworu u pacjentów z odstępem wolnego od choroby ponad 2 lata przed miejscowym nawrotem, w przeciwieństwie do pacjentów w wieku poniżej 35 lat. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy wiekiem pacjenta a stopniem powikłań w przebiegu pooperacyjnym. U 44 Kobiet czas przeżycia ich serii jest porównywalny z naszymi Wynikami, tj. 70% przeżycia 2-letniego i 50% przeżycia 5-letniego.
resekcja guzów mostka jest możliwa z częściową lub całkowitą sternektomią wymaganą do uzyskania wyraźnych marginesów resekcji. Soysal i in. odnotowano 5-letnie współczynniki przeżycia wynoszące 73% w przypadku mięsaków i 33% W przypadku miejscowo nawracającego raka piersi.
spośród dziewięciu pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym trzech przeżyło ponad 2 lata. Istniała tendencja do korzystnego rokowania, jeśli obecny był długi odstęp między wstępną diagnozą a przerzutami do ściany klatki piersiowej.
przerzuty do ściany klatki piersiowej w raku nerkowokomórkowym są rzadziej wskazaniem do resekcji niż do miejscowego nawrotu raka piersi. Ponieważ opcje leczenia niechirurgicznego Zwykle zawodzą, operacja może być rozważona w następujących warunkach: wykluczenie innej odległej choroby, brak guza w miejscu pierwotnym i prawdopodobieństwo całkowitej resekcji .
u pacjentów z złośliwym guzem opłucnej wskazanie na operację może być dyskusyjne, na co wskazuje krótki czas przeżycia we wszystkich przypadkach.
odnosząc się do pacjentów z łagodnym osteofibromą i guzami desmoidalnymi, należy podkreślić, że w tych ostatnich istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotu miejscowego pomimo bardzo rozległych resekcji. Szczególne problemy pojawiły się przy wcześniejszych operacjach. Ocena marginesów resekcji jest trudna. Jedna kobieta z trzema nawrotami jest obecnie wolna od choroby kolejne 30 miesięcy z trwającą terapią tamoksyfenem. Resekcja powinna być wykonana tak szeroko, jak to możliwe, zwłaszcza w guzach desmoidalnych. Jeśli diagnoza desmoid jest wykonywana pooperacyjnie, należy rozważyć rozszerzoną operację uzupełniającą.
zgodnie z literaturą, również w tej serii, operacja nowotworów złośliwych i złośliwych o niskim stopniu złośliwości do ściany klatki piersiowej wiąże się z raczej niską śmiertelnością operacyjną, co jest korzystne w porównaniu z oczekiwanym długoterminowym przeżyciem (rys. 5).
skumulowane współczynniki przeżycia wszystkich pacjentów.
skumulowane współczynniki przeżycia wszystkich pacjentów.
dodatek a dyskusja na temat konferencji
Dr B. Boylston (Harrisburg, PA, USA): Powszechnie wiadomo, że jeśli zwiększysz margines resekcji na chrzęstniakomięsaka lub kostniakomięsaka do 4 cm lub więcej, twoje przeżycie jest zwiększone, a użycie PTFE na pokrycie deficytu z marginesu 2 cm do 4 cm naprawdę nie zmienia rany tak bardzo. Moje pytanie jest takie, czy rozważyłby PAN w następnym badaniu zwiększenie marginesu resekcji w kostniakomięsaku i chrzęstniakomięsaku?
Dr Warzelhan: grupa z mięsakami była niejednorodna, podgrupy były bardzo małe, a bardzo szerokie marginesy resekcji nie były możliwe we wszystkich przypadkach. Jeśli to możliwe, są szersze niż 2 cm.
Dr Hasse: chciałbym powiedzieć, że odległości wynosiły co najmniej 2 cm. Jeśli istnieje możliwość osiągnięcia większej odległości od guza, zawsze oczywiście dążymy do tego. Jednak warunek ten nie zawsze jest osiągalny, w szczególności, gdy lokalizacja guza jest blisko kręgosłupa. W tych przypadkach, w ostatnim czasie, stosujemy śródoperacyjną radioterapię, która została wymieniona na jednym slajdzie jako „IORT”. Myślę, że w przyszłości powinniśmy bardziej korzystać z tego narzędzia. Mając go pod ręką, daje kolejną przewagę.
Dr J. Hutter (Salzburg, Austria): było 15 pacjentów, u których wycięto tylko jedno żebro. Na początku mówiłeś, że zawsze usuwasz górne i dolne żebra. Czy tych 15 pacjentów było tylko łagodnymi chorobami?
Dr Warzelhan: w 15 przypadkach wycięto jedno lub dwa żebra. W tej grupie występowały choroby łagodne, przerzuty do ściany klatki piersiowej i dzieci w niskim wieku z kostniakomięsakiem. Wycięto nie zawsze górne i dolne żebra, ale w większości przypadków, staraliśmy się to zrobić.
Dr Hasse: chciałbym to dodać. Było kilka przypadków łagodnej choroby, ale większość stanowili pacjenci w niskim wieku z kostniakomięsakiem pojedynczego żebra. Wycięto oba wiązki mięśni międzyżebrowych. Pacjenci, którzy otrzymali wycięcie jednego żebra, tj. całkowite wycięcie w celu ustalenia diagnozy, następnie otrzymywali chemioterapię i / lub radioterapię. Była to koncepcja stosowana głównie u dzieci z prawdziwym mięsakiem jednego żebra. Przy tak szerokim wycięciu mięsaka ograniczonego do jednego żebra, to ostatnie zostało wyizolowane z kręgosłupa i zostało dobrze wycięte w obrębie segmentu chrzęstnego w sensie całkowitej resekcji przedziału.
Dr Y. T. Kim (Seul, Korea Południowa): wspomniał pan, że śródoperacyjna radioterapia może mieć pewną rolę dla tego rodzaju pacjentów. Myślę, że IORT jest zwykle dla obszaru, w którym zewnętrzne leczenie radiacyjne nie jest możliwe. Jednak guz ściany klatki piersiowej zwykle nie wystarcza lub nie jest bardzo blisko do ważnego narządu. W jakim przypadku użyłeś IORT w swojej serii?
Dr Warzelhan: użyliśmy tego, jeśli resekcja nie była możliwa przy marginesach 2 cm; na przykład blisko kręgosłupa.
Dr Hasse: jeśli Mogę dodać do techniki: IORT był nakładany przez rurkę przez klatkę piersiową do wewnętrznej powierzchni obszaru operacyjnego.
Dr J.-F. Velly (Pessac, Francja): jaka jest twoja polityka, aby uzyskać diagnozę przed leczeniem? Wiem, że w tego rodzaju guzach pierwotnych istnieją terapie wielomodalne. Używasz otwartej biopsji do oceny diagnozy?
Dr Warzelhan: w większości przypadków stosowaliśmy biopsję incisional lub biopsję otwartą.
Dr Velly: większość przypadków czy wszystkie?
Dr Warzelhan: w większości przypadków i prawie wszystkie przypadki były omawiane z onkologami i oddziałem radioterapii.
Dr Hasse: Mogę dodać, że w chorobach przerzutowych, takich jak rak piersi lub nerkowokomórkowy, z pewnością nie stosowaliśmy biopsji po operacji ani biopsji wycięcia.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, Tom.
(str.
–
)
,
,
,
.
,
,
, Tom.
(str.
–
)
,
.
,
,
, Tom.
(str.
–
)
.
,
,
, Tom.
(str.
–
)
,
,
,
.
,
,
, Tom.
(strona
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, Tom.
(str.
–
)
.
,
,
, Tom.
(str.
–
)
.
,
,
, Tom.
(strona
–
)
,
.
,
,
, Tom.
(str.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, Tom.
(str.
–
)
