Szanowny Panie, kilka dni temu otrzymaliśmy list od kolegów z Londynu z prośbą o komentarz do artykułu Simeone i coll. zgłaszanie braku związku między przewlekłymi zaparciami (CC) a alergią na mleko krowie (CMA), ostatnio opublikowane w ADC (1). Nasi angielscy koledzy stwierdzili, że zaobserwowali „dramatyczne przypadki” przewlekłych zaparć nie reagujących na leczenie farmakologiczne, które w pełni ustąpiło na diecie bez CM, a ponieważ jest to również nasze doświadczenie w wielu przypadkach (2-5), prosili o „obronę tej prawdy”.Uważamy jednak, że badanie Simeone i coll. bardzo różni się od naszych wcześniejszych badań nad CC i CMA. W swoim artykule (1) badali związek między CC a chorobą atopową i w tym celu przeprowadzili serię testów pośredniczonych przez IgE. Po części nie jest zaskakujące, że nie stwierdzono częstszego związku atopii (dodatnich testów i historii klinicznej) u pacjentów z CC niż w grupach kontrolnych, a jak wiadomo, mechanizmy immunologiczne większości objawów żołądkowo-jelitowych alergii pokarmowej nie są oparte na mechanizmach pośredniczonych przez IgE (6), a my sami nie znaleźliśmy większej częstości pozytywnych testów opartych na IgE u pacjentów z CC z powodu CMA. W związku z tym należy się spodziewać braku związku między atopią lub testami z udziałem IgE a CC i nie oznacza to, że CC nie może być spowodowane CMA. Jedynym aspektem badania Simeone, który można porównać z poprzednimi badaniami naszego i innych (7-10), jest umieszczenie jedenastu pacjentów z CC nie reagujących na leczenie przeczyszczające na diecie bez CM. Okazało się, że żaden z tych jedenastu pacjentów nie poprawił diety bez CM. Na podstawie tej bardzo małej próbki pacjentów stwierdzono, że”oporne na leczenie zaparcia nie są związane z CMA w ogólnej populacji dzieci i młodzieży”. Może to być również prawdą w populacji ogólnej, chociaż mamy wątpliwości co do tego, ale ponad jedenastu pacjentów musi zostać ocenionych, zanim można dojść do jednoznacznych wniosków. Pewne jest, że w trzeciorzędowej klinice Gastroenterologicznej z doświadczeniem w dziedzinie alergii pokarmowej-jak nasza – częstość CC nie reaguje na leczenie przeczyszczające i z powodu alergii pokarmowej jest wyższa niż jedna trzecia przypadków. Prawdopodobnie ta wysoka częstotliwość jest spowodowana wstępną selekcją pacjentów skierowanych do naszej kliniki, ale niezależnie od rzeczywistej częstotliwości związku między CC a alergią pokarmową, wiele prestiżowych grup badawczych z Anglii (7), USA(10), Finlandii (11) i innych ośrodków na całym świecie (8,9) zgłosiło wyniki identyczne z naszymi i zdecydowanie potwierdziło, że CC może być przejawem alergii pokarmowej. Ponadto Stowarzyszenie CC-CMA zostało również uwzględnione w przeglądzie opublikowanym w gastroenterologii (12).Na koniec niedawno zasugerowaliśmy możliwość, że pacjenci mogą cierpieć na wieloraką alergię pokarmową, a nie tylko na nadwrażliwość CM. W rzeczywistości wypróżnienia znormalizowały się u niektórych pacjentów, którzy nie reagowali na dietę bez CM, gdy byli umieszczani na bardziej restrykcyjnej diecie oligoantygenowej (5). Czy pediatrzy, którzy po raz pierwszy odwiedzają dziecko, rozważają hipotezę zaparć związanych z CMA? Wierzymy, że tak, ale nie oznacza to, że dieta bez CM powinna być przepisywana każdemu pacjentowi z CC. Pierwszym podejściem do leczenia musi być regularna dieta (woda, błonnik itp.) i środki przeczyszczające. Jeśli jednak stan pacjenta nie poprawi się, a zwłaszcza jeśli pacjent ma CMA w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym, prawdopodobieństwo rozpoznania CMA wzrasta. W takich przypadkach należy zasugerować konsultację ze specjalistą, a po dalszej ocenie można przepisać dietę eliminacyjną. Nie wiemy, ilu pediatrów – lub gastroenterologów pediatrycznych na świecie korzysta z tego podejścia, ale uważamy, że jest ich zbyt niewielu. Pomimo wyraźnych dowodów, nadal jest wielu pediatrów, którzy nie akceptują, że CMA może być przyczyną CC. Szkoła Gastroenterologii w Neapolu jest szkołą medyczną, od której wiele się nauczyliśmy, a jej członkowie przyczyniają się do formułowania opinii i wytycznych w dziedzinie Gastroenterologii Dziecięcej. Niestety, ich doświadczenie z CC koliduje z dowodami wliteratura o związku między CC i CMA i to z pewnością utrudnia możliwość prawidłowego leczenia pacjentów z CC powodu toCMA. Naszą rolą może być dodawanie dalszych danych, aby lepiej zrozumieć problem i zaoferować dalsze dowody na ten związek.
REFERENCJE1) Simeone D, Miele e, Boccia G, Marino A, Troncone R, Staiano A. występowanie atopii u dzieci z przewlekłymi zaparciami. Arch Dis Child 2008; 93; 1044-10472) Iacono G, Carroccio a, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, NotarbartoloA. Przewlekłe zaparcia jako objaw alergii na mleko krowie. J Pediatr 1995; 126: 34-9.3) Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Nietolerancja mleka krowiego i przewlekłe zaparcia u dzieci. N Engl J Med 1998; 338: 1100-4.4) Carroccio a, Scalici C, Maresi m, et al. Przewlekłe zaparcia i nietolerancja pokarmowa: model zapalenia odbytu powodującego zaparcia. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 33-425) Iacono G, Bonventre S, Scalici C, et al. Nietolerancja pokarmowa i przewlekłe zaparcia: badanie manometrii i histologii. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 143-50.6) Sampson H, Sicherer SH, Birnbaim AH. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines for the evaluation of food allergies. Gastroenterology 2001; 120: 1023-5. 7) Shah N, Lindley K, Milla P. Mleko krowie a przewlekłe zaparcia u dzieci. N Engl J Med 1999; 340: 891-2.8) Daher S, Sole ’ D, de Morais MB. Mleko krowie i przewlekłe zaparcia u dzieci. N Engl J Med 1999; 340: 891.9) Daher s, Tahan s, Sole ’ D, et al. Nietolerancja białka mleka krowiego i przewlekłe zaparcia u dzieci. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 339-43.10) Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Zaparcia alergiczne: związek z dziecięcą alergią na mleko. Clin Pediatr 2001; 40: 399-40211) Turunen S, Karttunen TJ, Kokkonen J. lymphoid nodular hyperplasia and cow ’ s milk hypersensitivity in children with chronic zaparcia. J Pediatr 2004; 145: 606-11. 12) Bischoff S, Crowe SE. Alergia pokarmowa przewodu pokarmowego: nowe spojrzenie na patopatofizjologię i perspektywy kliniczne. Gastroenterologia 2005; 128: 1089-113
