dostępnych jest wiele form leczenia prostych torbieli kości piętowej, w tym obserwacja,1 zastrzyki steroidowe,2,3 łyżeczkowanie bez szczepienia,4 łyżeczkowanie i szczepienie kostne,5 zastosowanie substytutów kości, materiałów osseo-indukcyjnych lub liofilizowanych alogenicznych przeszczepów kostnych,6 wielokrotne wiercenie otworów i ciągła dekompresja torbieli za pomocą implanty przemierzające jamę torbieli.7,8 celem tych zabiegów jest złagodzenie bólu, zapobieganie złamaniom patologicznym,wspomaganie gojenia torbieli oraz zapobieganie nawrotom i ponownemu złamaniu.

jedną z najczęściej stosowanych metod jest łyżeczkowanie otwarte i przeszczep kostny, z odnotowanym wskaźnikiem sukcesu w zakresie od 55% do 65%.Pacjenci z utrzymującymi się lub nawracającymi torbielami objawowymi często wymagają otwartego zabiegu chirurgicznego. Ze względu na wysoki wskaźnik ponownej operacji i związaną z nią zachorowalność z procedurami otwartymi, zastosowano alternatywne metody leczenia przy użyciu technik przezskórnych.

chociaż mają mniej powikłań tkanek miękkich, poświęcają również potencjalne zalety bezpośredniej ekspozycji.W celu przezwyciężenia tego ograniczenia nieodpowiedniej ekspozycji zaleca się przezskórne łyżeczkowanie endoskopowe.10,11 według naszej wiedzy jest to pierwsze badanie w literaturze prospektywnie porównujące otwarte z łyżeczkowaniem endoskopowym i przeszczepem kostnym do leczenia jednoizbowych torbieli kości piętowej.

celem tego badania pilotażowego była analiza wyników tych dwóch podejść i porównanie wyników po co najmniej dwóch latach obserwacji.

pacjenci i metody

w okresie od stycznia 2000 r.do grudnia 2008 r. w badaniu tym brali udział wszyscy pacjenci z prostą jednoizbową torbielą kości piętowej, zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. Wstępna diagnoza została ustalona na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, charakterystycznych cech radiologicznych, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w razie potrzeby. Rozpoznanie potwierdzono histologicznie u wszystkich pacjentów.

kryteriami włączenia były nawracający lub uporczywy ból pięty podczas codziennej aktywności; nieskuteczne konserwatywne formy leczenia, w tym odpoczynek i stopniowe wznawianie normalnej aktywności niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi przez co najmniej sześć miesięcy oraz ryzyko zbliżającego się złamania. Kryterium tego była torbiel, która całkowicie wypełniła kość w widoku koronalnym na tomografii komputerowej i zajmowała co najmniej 30% długości kości piętowej przednio-przedniej (mierzonej od powierzchni stawowej dla prostopadłościanu do guzowatości grzbietowej).1 konieczna była obserwacja, w tym ocena radiologiczna po dwóch latach od zabiegu operacyjnego. Wykluczono pacjentów z miejscowymi objawami z innych możliwych przyczyn, takich jak zapalenie kaletki, ostrogi pięty, zapalenie powięzi podeszwy, zespół tunelu stępowego, zapalenie ścięgna Achillesa lub deformacja Haglunda12.

do badania włączono łącznie 29 pacjentów, którzy byli mężczyznami. Wszyscy pacjenci uzyskali świadomą zgodę. Dwóch pacjentów zostało utraconych do obserwacji, a jeden z patologicznym złamaniem został wykluczony. Tak więc do ostatecznej analizy dostępnych było łącznie 26 pacjentów.

pacjentów podzielono na dwie grupy; 13 pacjentów leczonych tradycyjnym łyżeczkowaniem otwartym (Grupa 1) i 13 leczonych przezskórnym łyżeczkowaniem endoskopowym (Grupa 2), jak opisano wcześniej w Yildirim i wsp.U wszystkich pacjentów w obu grupach zastosowano dodatkowy allogeniczny przeszczep korowo-krzyżowy.

pacjent jest umieszczony w pozycji leżącej na stole operacyjnym z workiem z piaskiem pod biodrem po stronie ipsilateralnej. Dla osób z grupy 1 stosuje się otwarte podejście boczne w celu odsłonięcia ściany torbieli. Okno korowe jest usuwane, a torbiel oczyszczona łyżeczkami i wypłukana roztworem soli fizjologicznej. Wprowadza się kortykoskrzelowe chipy allogeniczne (TranZgraft; Tissue Banks International (Tbi), Baltimore, Maryland). W przypadku osób z grupy 2 igłę umieszcza się na bocznej stronie tylnej stopy pod kontrolą fluoroskopową, aby dokładnie zlokalizować torbiel (rys. 1).

Nacięcie portalu widokowego wykonuje się w bocznym aspekcie kości piętowej, skupionej bezpośrednio nad torbielą (rys. 2). Tępy trocar jest następnie wprowadzany przez boczną ścianę kalkaneum. Artroskop 4,0 mm, 30° wprowadza się do torbieli w celu zobrazowania jej zawartości (rys. 3). Następnie tworzy się drugi portal w odległości około 2 cm przed portalem widokowym (rys. 4 i 5). Zawartość torbieli są ewakuowane przez ten portal, a tkanka jest pobierana do biopsji. Artroskop 30° służy do wizualizacji jamy (rys. 6), a w celu umożliwienia prowadzenia łyżeczkowania za pomocą golarki, po czym ponownie wprowadzono kortykoskrzelowe żetony allogeniczne (rys. 7). Gips poniżej kolana utrzymywano u wszystkich pacjentów w obu grupach przez trzy tygodnie. Przez następne trzy tygodnie dopuszczano częściowe obciążanie, a następnie pełne obciążanie.

wszystkie oceny kliniczne zostały przeprowadzone przez dwóch badaczy (CY i KK), zaślepionych na podstawie wyników badań radiologicznych. Zarejestrowano wielkość torbieli (mierzoną od powierzchni stawowej prostopadłościanu do guzowatości grzbietowej), czas operacji, długość pobytu w szpitalu, czas do zagojenia i wszelkie dalsze zabiegi. Odnotowano również powikłania, w tym opóźnione gojenie się ran, deficyt sensoryczny i ból. Czas do zagojenia (w tygodniach) zapisano jako okres wymagany do konsolidacji torbieli na przednio-i bocznych zdjęciach radiologicznych. Seryjne radiografy boczne i osiowe oceniano co miesiąc przez pierwsze trzy miesiące, a następnie co sześć miesięcy. Podczas ostatniej wizyty kontrolnej dwóch badaczy (OS i IA), oślepionych do wyniku klinicznego, oceniło zdjęcia radiologiczne przy użyciu systemu klasyfikacji Chang, Stanton i Glutting, 13, który był modyfikacją oryginalnego systemu klasyfikacji Neer14 (Tabela I). Zabieg uznano zatem za udany, jeśli torbiel została całkowicie wyleczona lub wyleczyła się z wadą. W przypadku braku dowodów radiologicznych na konsolidację torbieli lub zgrubienie kory w sześć miesięcy po zabiegu (torbiel trwała) lub w przypadku nawrotu (torbiel nawracająca), przeprowadzono dodatkową procedurę, a wynik uznano za niepowodzenie.

analiza statystyczna

różnice między obiema grupami pod względem wieku, wielkości torbieli, długości obserwacji, czasu operacji, długości pobytu w szpitalu i czasu do zagojenia zostały przeanalizowane za pomocą metody Mann-Whitney U test. Różnice w radiologicznych dowodach gojenia między dwiema grupami analizowano za pomocą testów dokładnych i chi-kwadrat Fishera. Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS 11.0 (SPSS Inc.< 0,05 z 95% przedziałami ufności (CI).

analiza mocy wykazała wartość odcięcia 0,8. Poniżej tej wartości przyjęto jako niedostateczną wielkość próby badawczej. Nasza analiza mocy wykazała, że nasza wielkość próby do tego badania była niedostatecznie zasilana z wartością 0,31. Z tego powodu badanie zostało przyjęte jako badanie pilotażowe dla ewentualnego przyszłego randomizowanego badania kontrolnego.

wyniki

średni wiek pacjentów w czasie operacji wynosił 22, 9 roku (18 do 28), a średni okres obserwacji wynosił 28, 7 miesiąca (24 do 36). Stwierdzono 15 (57,7%) torbieli w prawej i 11 (42,3%) torbieli w lewej kości piętowej. Średnia wielkość torbieli wynosiła 26,8 mm (od 21 do 36). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy dwiema leczonymi grupami pod względem wieku, wielkości torbieli i długości okresu obserwacji (odpowiednio p = 0,797, P = 0,224 i P = 0,088).

objawem objawowym był ból w 17 przypadkach (65,4%), a u dziewięciu pacjentów (34,6%) torbiel była przypadkowym stwierdzeniem podczas badania miejscowego urazu, który oceniono jako stwarzający ryzyko złamania patologicznego zgodnie z kryteriami Pogada i wsp.1 Wszystkie torbiele znajdowały się u podstawy szyi piętowej dolnej części przedniej części tylnej części z piramidalnym kształtem, obramowaniami sklerotycznymi, czystą Lizą bez Sept lub trabekulacji (Fig. 8a).15

figi. 8a – 8b boczne zdjęcia RTG 23-letniego pacjenta, a) przedoperacyjnie, wykazujące jamę przegrodową torbieli, i b) w okresie obserwacji 12 miesięcy, wykazujące brak nawrotu samotnej torbieli kości piętowej.

średni czas operacji był znamiennie dłuższy dla pacjentów z grupy 1 (67,3 minuty (60 do 75) w porównaniu z 45 minutami (40 do 50); p< 0,01).

średni pobyt w szpitalu był znamiennie dłuższy dla pacjentów z grupy 1 (4,7 dnia (4 do 6) w porównaniu z 2,2 dnia (2 do 3); p < 0.01).

torbiel wykazywała pełne radiologiczne dowody gojenia się średnio 14,6 Tygodnia (12 do 32) w grupie 1 i 12,8 Tygodnia (12 do 15) w grupie 2, bez istotności statystycznej między grupami (p = 0,345). Codzienne czynności powróciły do normy po całkowitym zagojeniu, a wszyscy pacjenci pozostali bezobjawowi.

dwóch pacjentów z grupy 1 miało drenaż ran przez cztery lub pięć dni, leczono go opatrunkami i doustnymi antybiotykami. W grupie 2 nie stwierdzono jednak żadnych zakażeń ran ani innych powikłań.

w obserwacji radiologicznej, zgodnie z kryteriami Changa,13 dziewięciu pacjentów z grupy 1 miało wyleczoną torbiel, trzech z wadami, a jeden z torbielą utrzymującą się i przeszedł dalszą operację sześć miesięcy po pierwotnej operacji, a całkowite wyleczenie nastąpiło dwa miesiące później. W grupie 2 U jedenastu pacjentów wystąpiła wyleczona torbiel (ryc. 8b), a dwa miały gojenie z wadami. Nie było uporczywych torbieli i nawrotów. Ogólny wskaźnik powodzenia radiologicznego w grupie 1 i 2 wynosił 92.3% (9 wyleczonych i 3 wyleczone z wadą, z 13) i 100% (11 wyleczonych i 2 wyleczone z wadą, z 13), odpowiednio.

używając dokładnych testów chi-kwadrat i Fishera, nie było statystycznie istotnej różnicy w radiologicznym leczeniu między dwiema grupami w końcowej obserwacji (p = 0,308 dla chi-kwadrat i P = 0,500 dla dokładnego testu Fishera).

dyskusja

ogólnie przyjęte wytyczne dotyczące leczenia torbieli piętowych zależą od obecności objawów i zagrożenia patologicznym złamaniem.1,3,16 w naszym badaniu uwzględniono tylko pacjentów, którzy wymagali leczenia chirurgicznego. Osoby, u których wystąpiła odpowiedź na leczenie zachowawcze oraz osoby, u których nie stwierdzono ryzyka złamań patologicznych, zostały wykluczone z badania.

patologiczne złamanie przez torbiel kości piętowej jest rzadkie.6,17,18 Pogoda i wsp. 1 zaproponowali, że torbiele osiągające 100% wewnętrznej średnicy przekroju w płaszczyźnie koronalnej i 30% w płaszczyźnie strzałkowej są narażone na złamania patologiczne. W obecnym badaniu te kryteria i obecność bólu były wskazaniami do leczenia operacyjnego u naszych pacjentów.

poprzednie badania obejmowały tylko kilku pacjentów, bez leku porównawczego, A optymalne leczenie pozostało niejasne.18 w ten sposób zaprojektowaliśmy prospektywne badanie pilotażowe.

Ostatnio opisano małoinwazyjne leczenie drenażu torbieli za pomocą śrub ceramicznych lub tytanowych, z dość dobrymi rezultatami7, 19 pomimo problemów związanych z implantem, w tym podrażnienia w miejscu wkręcenia śruby, uszkodzenia implantu i infekcji. Donoszono, że łyżeczkowanie i przeszczep kostny daje lepsze wyniki niż zastrzyki steroidowe.10,20 łyżeczkowanie i autogenne przeszczepienie kości pozostaje zadowalającą formą leczenia z dobrym wynikiem.15,18

przezskórne podejście może być prowadzone endoskopowo i wiąże się z kilkoma powikłaniami tkanek miękkich. Otwarta chirurgia, z drugiej strony, z autogennego przeszczepu kostnego ma wady związane z chorobowości w miejscu dawcy, dłuższy czas pracy, i zwiększona utrata krwi.Uygur i wsp. 22 opisali pacjenta z martwicą tkanek miękkich po przezskórnym wstrzyknięciu cementu kostnego do torbieli kości piętowej. Przezskórne podejście również donoszono, że mają zwiększone ryzyko nawrotu z powodu nieoptymalnego przeszczepu kostnego i powikłań technicznych.1,15,19 z tych powodów w celu oceny zmiany i potwierdzenia odpowiedniego łyżeczkowania i wypełnienia wiórkami kostnymi zastosowano wizualizację endoskopową.11,23 w badaniu przeprowadzonym przez starszego autora (CY) stwierdzono, że wizualizacja endoskopowa umożliwia dokładną ocenę stopnia zmiany i adekwatności łyżeczkowania.11

obecnie preferujemy przezskórne leczenie endoskopowe, ponieważ uważamy, że zapewnia ono optymalną wizualizację przy małym nacięciu, minimalnej utracie krwi i ograniczonym rozwarstwianiu.

w różnych badaniach oceniających wyniki kliniczne i radiologiczne po łyżeczkowaniu otwartym i przeszczepie kostnym odnotowano skuteczność wyższą niż 50%.Jednak w badaniach tych nie oceniano czasu operacji, czasu do zagojenia, długości pobytu i powikłań. W badaniu przeprowadzonym przez Park, Micic i Jeon zalecano 9 przezskórne wstrzyknięcie proszku kostnego autogennym szpikiem kostnym jako alternatywę dla techniki otwartej, ponieważ miało ono mniejszą zachorowalność i krótszy pobyt w szpitalu. W innym badaniu Polat i wsp. 18 dziesięciu pacjentów leczono łyżeczkowaniem otwartym i autogennym przeszczepem biodrowym. Nie odnotowano żadnych powikłań, takich jak infekcja i problemy z gojeniem się ran, a pacjenci zostali wypisani w trzecim dniu pooperacyjnym. Całkowite gojenie kości uzyskano po 12 tygodniach u wszystkich pacjentów i do tego czasu codzienne czynności powróciły do normy. Nasze badania przyniosły porównywalne wyniki. Pobyt w szpitalu i czas operacji był znacznie krótszy w grupie 2.

szybkość gojenia po przeszczepie kostnym jest zmienna i nie ma prospektywnych danych porównawczych w literaturze.9,20 może być łatwiej całkowicie ewakuować zmiany endoskopowo, a tym samym zmniejszyć szybkość nawrotów, 3, 11,26 i jest to poparte naszym badaniem.

Chociaż nasze badania były niedostateczne, wykazaliśmy, że podejście endoskopowe jest prostą i skuteczną metodą leczenia objawowych torbieli kości piętowej. W celu uzyskania silniejszych wyników należy przeprowadzić randomizowane prospektywne badanie kliniczne z udziałem większej liczby pacjentów.

od podmiotu komercyjnego bezpośrednio lub pośrednio związanego z tematem tego artykułu nie otrzymaliśmy ani nie otrzymamy żadnych korzyści w jakiejkolwiek formie.

materiał uzupełniający. Tabela zawierająca dane demograficzne i wyniki wszystkich 26 pacjentów biorących udział w badaniu jest dostępna wraz z elektroniczną wersją tego artykułu na naszej stronie internetowej www.jbjs.org.uk