dyskusja
ogólna częstość występowania OHSS podczas kontrolowanej stymulacji jajników do IVF wynosi podobno 1-14 % . Częstość występowania OHSS w tym badaniu była znacznie wyższa. Ponad trzy czwarte pacjentów nie otrzymujących kabergoliny spełniło kryteria OHSS JSOG, a znaczna liczba kobiet została zdiagnozowana z OHSS nawet po podaniu kabergoliny. Rozbieżność ta może wynikać głównie z różnic w definicjach OHSS. W porównaniu do głównych systemów klasyfikacji proponowanych przez Golan et al. i Navot i in. , system klasyfikacji JSOG, który podkreśla wielkość opuchniętych jajników, ma tendencję do przypisywania większej liczby pacjentów do wyższego Stadium OHSS. Czas oceny jest dodatkowym czynnikiem przyczyniającym się do wysokiej częstości występowania wśród naszej grupy pacjentów. Stan chorych ocenialiśmy dopiero 7 dni po pobraniu komórek jajowych, gdy u wielu chorych uporczywie powiększono jajniki w wyniku stymulacji jajników. Większość pacjentów spełniała tylko jedno kryterium wielkości jajników i nie wykazywała żadnych innych objawów. Sugeruje to, że w tym badaniu oceniono działanie kabergoliny na bardzo wczesnym etapie procesu patofizjologicznego w kierunku rozwoju OHSS.
chociaż nie stwierdzono poprawy częstości występowania WSZYSTKICH rodzajów OHSS po podaniu kabergoliny, częstość występowania umiarkowanego do ciężkiego OHSS była znacznie niższa w grupie interwencyjnej. Wynik ten uzyskano tylko wtedy, gdy analizowano dane dotyczące dwóch typów kontrolowanej stymulacji jajników. Nasz wniosek jest sprzeczny z poprzednim systematycznym przeglądem i metaanalizą kontrolowanych badań dotyczących profilaktycznego działania kabergoliny, w których stwierdzono, że całkowita częstość występowania OHSS zmniejszyła się o 12% bez wyraźnych dowodów na zmniejszenie ciężkiej częstości występowania OHSS . Uważamy, że więcej badań wymaga dalszych wyjaśnień.
chociaż obecne procedury diagnostyczne w OHSS zazwyczaj zależą od subiektywnych dolegliwości pacjentów, próbowaliśmy ocenić wagę choroby za pomocą bardziej obiektywnych markerów. Ostatnio objętość jajników przyciągnęła uwagę wielu lekarzy w celu rozpoznania rezerwy jajnikowej przed rozpoczęciem stymulacji jajników do leczenia art. Po ulepszeniach technologicznych w sonografii przezpochwowej przy użyciu sond o wysokiej rozdzielczości, skanowanie jajników stało się prostym i pouczającym badaniem w klinikach płodności na całym świecie. Za pomocą skanowania przezpochwowego stwierdziliśmy, że szacowana średnia objętość jajników znacznie zmniejszyła się po podaniu kabergoliny. Analiza wielkości jajników u pacjentów otrzymujących agonistę long protocol wykazała średnie zmniejszenie objętości jajników o prawie 75 cm3. Natomiast średnia objętość jajników w grupie antagonistów receptora pozostała niezmieniona po podaniu kabergoliny. Wcześniejsze badania wykazały, że stymulacja jajników za pomocą antagonisty GnRH zamiast agonisty GnRH jest preferowana w zapobieganiu OHSS u pacjentów z wysoką odpowiedzią . Nasze badanie potwierdza stwierdzenie, że protokół antagonistyczny GnRH jest bardziej odpowiedni niż protokół agonistyczny GnRH do stymulacji jajników u pacjentów wysokiego ryzyka OHSS. Objętość jajników po podaniu kabergoliny w grupie agonistów long była prawie taka sama jak w grupie antagonistów. Potrzebujemy jednak dalszych badań, aby ustalić, czy podawanie kabergoliny anuluje efekty OHSS z powodu protokołu agonistycznego.
w odniesieniu do innych cech OHSS nie znaleźliśmy różnicy w ilości wodobrzusza, liczby WBC i wartości hematokrytu po podaniu kabergoliny. Álvarez wyjaśnił sugestię, że kabergolina zmniejsza stężenie hemoconcentration i wodobrzusze u kobiet po stymulacji jajników poprzez modelowanie farmakokinetyczne rezonansu magnetycznego . Biorąc pod uwagę proces rozwoju OHSS, przesunięcie płynu przez przestrzeń wewnątrznaczyniową do trzeciej przestrzeni powoduje wzrost ilości wodobrzusza, a następnie ta patofizjologia osiąga kulminację w stanie znanym jako hemoconcentration lub leukocytoza. Spekulujemy, że większość pacjentów w tym badaniu pozostała w początkowej fazie rozwoju OHSS, gdzie przesunięcie płynu zlokalizowane było tylko w jajnikach i nie sięgało do przestrzeni dootrzewnowej. Multidyscyplinarne podejście do zapobiegania OHSS, które obejmuje unikanie przedawkowania stymulantów jajników, stosowanie podawania małych dawek hCG i inne rodzaje działań profilaktycznych, powinno być skuteczne oprócz podawania kabergoliny.
najpopularniejsza dawka kabergoliny w zapobieganiu OHSS wynosi podobno 5-10 µg/kg/dzień . Jest około 5-10 razy niższa niż dawka 50 µg/kg mc./dobę podawana w modelach gryzoni, a 5-10 µg/kg mc. / dobę wystarcza do zablokowania nadmiernego wydzielania prolaktyny u ludzi. Ta dawka nie wpływa na czynność jajników u ludzi . Wyższe dawki kabergoliny mogą stwarzać ryzyko zakłócenia ciałka żółtego, prawdopodobnie poprzez wpływ na angiogenezę lutealną. Czas podawania kabergoliny w wielu raportach wynosi ponad 2 tygodnie . Tutaj przyjęliśmy powszechną dawkę kabergoliny, ale przepisaliśmy ją tylko trzy razy po pobraniu oocytów. Chociaż całkowita zastosowana dawka kabergoliny była znacznie niższa niż w wielu innych badaniach, wystarczyło wywołać efekt profilaktyczny sprzyjający rozwojowi OHSS. Wiadomo, że czas połowicznego rozpadu kabergoliny może wynosić nawet 43 h (Pfizer Inc., Nowy Jork, NY, USA); dlatego ten środek jest zwykle podawany co tydzień w leczeniu hiperprolaktynemii . Początkowo próbowaliśmy podawać kabergolinę codziennie po pobraniu oocytów (tj., łącznie siedem razy), ale większa liczba pacjentów skarżyła się na niewielki dyskomfort żołądkowo-jelitowy, taki jak zaparcia lub nudności, chociaż objawy nie były wystarczająco poważne, aby przerwać leczenie. Zmniejszona dawka podawania kabergoliny wydaje się mieć wystarczający efekt profilaktyczny dla OHSS i lepszej zgodności.
wreszcie musimy rozważyć bezpieczeństwo kabergoliny. W ostatnim czasie zgłaszano potencjalne ryzyko wystąpienia zawałkowatości serca w związku ze stosowaniem kabergoliny u pacjentów z chorobą Parkinsona . Randomizowane badanie dotyczące długotrwałego wpływu skumulowanych dawek kabergoliny na pacjentów z prolaktyną nie wykazało korelacji między obecnością istotnych nieprawidłowości zastawek serca a skumulowaną dawką, czasem trwania leczenia, wcześniejszym zastosowaniem bromokryptyny, wiekiem pacjenta lub poziomem prolaktyny . W celu zapobiegania OHSS stosuje się znacznie niższe dawki w krótszym okresie; stąd ryzyko zawałkowatości serca wydaje się bardzo niskie. Kabergolina jest wystarczająco bezpieczna dla pacjentów z chorobą Parkinsona lub prolactinoma, jednak nie ma zgody co do jej stosowania w czasie ciąży. Niektórzy badacze donoszą o klinicznym zastosowaniu kabergoliny u kobiet, które przeszły et po IVF i nie zaobserwowali różnicy w częstości poronień po podaniu kabergoliny, co wskazuje, że podawanie kabergoliny nie wpływa na angiogenezę endometrium . W dwóch randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentek po podaniu kabergoliny do końca ciąży nie stwierdzono różnic w częstości żywych urodzeń między grupą leczoną a grupą kontrolną . Kilka niezdolomizowanych badań nad długoterminowym wpływem kabergoliny na wyniki ciąży również potwierdza to stwierdzenie, ponieważ nie było różnic w częstości poronień, żywych urodzeń, masy urodzeniowej, różnicy płci i częstości wad rozwojowych u noworodków. Jednak teraz, gdy technologia zamrażania zarodków jest powszechnie dostępna, preferujemy stosowanie zarodków mrożonych zamiast świeżych, gdy ryzyko OHSS jest wysokie. Strategia ta eliminuje potencjalne ryzyko ekspozycji leku na płód i rozwoju późnego początku OHSS.
wyniki tego raportu i wyniki poprzednich badań nie pozostawiają wątpliwości co do skuteczności kabergoliny w zmniejszaniu ryzyka OHSS; jednak dalsze badania są uzasadnione w celu ustalenia najlepszego Protokołu w zakresie dawkowania, czasu trwania leczenia i selekcji kwalifikujących się pacjentów do podawania kabergoliny.
