dyskusja

CSA jest obecnie najczęściej obserwowana u pacjentów z paraplegią, którzy przeszli wcześniej operację fuzji kręgosłupa w przypadku urazowego SCI, przy czym większość stawów Charcota pojawia się w pierwszych dwóch kręgach dystalnych do końca ogonowego początkowego segmentu fuzyjnego. L1-L2 i L2-L3 jest najczęściej dotkniętym obszarem, wraz ze stawami piersiowo-lędźwiowymi i lędźwiowymi. CSA odnotowano również w segmentach rostralnych do poziomu oprzyrządowania, chociaż zjawisko to jest rzadkie. Pacjenci najczęściej występują z objawami bólu w dolnej części pleców, nierównowagi siedzącej, postępującej deformacji kręgosłupa (zwykle kifozy) i słyszalnym kliknięciem przy zmianie postawy. Niektóre badania w literaturze opisują utratę tolerancji na siedzenie/deformację jako najczęstszy objaw CSA; jednak nasze dane pokazują, że ból pleców ma nieco wyższy wskaźnik prezentacji. Kryteria diagnostyczne dla CSA muszą obejmować obecność wcześniej istniejącego stanu charakteryzującego się pogorszeniem głębokiego odczuwania bólu i propriocepcji, obfite resorpcji kości i osteogenezy oraz histopatologiczne dowody niespecyficznego przewlekłego zapalenia, w celu odróżnienia Csa od innych patologii zapalnych i nowotworowych. Radiologicznie, wszystkie przypadki CSA obecne z dysku i kręgosłupa zniszczenia.

Oprzyrządowanie Długosegmentowe obejmujące pięć lub więcej segmentów kręgów tworzy ramiona dźwigni, które zwiększają ryzyko wystąpienia CSA. U pacjentów z CSA w naszym badaniu występują konstrukcje o długim segmencie, średnio 8,0 segmentów kręgów. Nadmierne obciążenia biomechaniczne na końcach konstrukcji, w szczególności zginanie boczne i obrót tułowia, zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju CSA. Uzupełnienie tego obciążenia czynnościami fizycznymi, takimi jak podnoszenie ciężarów, może nasilić siły suprafizjologiczne już doświadczane przez staw ze względu na budowę długiego odcinka. Niestabilność jatrogenna wywołana laminektomią w poprzednich operacjach kręgosłupa może również zwiększać ryzyko rozwoju CSA. Większość CSA rozwija się w regionie oprzyrządowania lub laminektomii, lub na końcu ogona regionu, który początkowo przeszedł operację; wyjątkiem jest to pacjenci, którzy poddają się operacji dla szyjki macicy lub górnej części kręgosłupa piersiowego. Morita i in. opisz dodanie zesztywniającej hiperostozy kręgosłupa (ASH) do SCI jako dodatkowego czynnika ryzyka rozwoju CSA, ponieważ 7 z ich pacjentów 9 (77,8%) rozwinęło CSA na skrzyżowaniu lub na końcu popiołu. Uważa się, że popiół ogranicza mobilność w ruchomych segmentach kręgosłupa i naraża je na stres biomechaniczny.

większość literatury zaleca połączenie obwodowe przednio-tylne w celu zmniejszenia awaryjności sprzętu, a istnieją badania, które potwierdzają to pojęcie. Przypadek 23-letniego mężczyzny z CIPA przeszedł fuzję tylko przednią, wybór według autorów był wystarczający, chyba że biopsje wykazały aktywną infekcję. Konstrukcja z kolumną przednią nie powiodła się, a autorzy uważają, że prawdopodobnie można było uniknąć, gdyby zamiast tego zastosowali fuzję obwodową. Pacjent poniósł minimalne konsekwencje w wyniku jego CIPA. Należy zauważyć, że u tego pacjenta nie stwierdzono podwyższonego poziomu białka C-reaktywnego (0,9 mg / dl), co jest sprzeczne z większością literatury dotyczącej diagnostyki CSA. C-reaktywne poziomy białka zostały wymienione jako miara specyficzna dla diagnozy CSA. Istnieją jednak przypadki, takie jak przypadek Cassidy ’ ego, a także przypadek Aydinli, które nie wykazują dodatniego wyniku w kierunku podwyższonego poziomu białka C-reaktywnego. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z wrodzoną niewrażliwością na ból otrzymują diagnozę CSA w znacznie wcześniejszym wieku (22,3 vs. 46,7 lat w przeglądzie przeprowadzonym przez Barrey et al.). Pacjenci z wrodzoną niewrażliwością na ból mogą być narażeni na rozwój nowego CSA po fuzji, dlatego ciągłe monitorowanie tych pacjentów ma kluczowe znaczenie.

artrodeza obwodowa może być osiągnięta poprzez jednoetapowe lub wieloetapowe podejście. Studium przypadku przez Kim et al. opisuje obwodowej artrodezy poprzez jednoetapowe posterolateral costotransversectomy podejście, które zostało zrobione w celu uniknięcia zachorowalności zazwyczaj związane z wieloetapową kombinacją chirurgii przedniej i tylnej. Suda et al. sugerują również jednoetapową obwodową artrodezę u zdrowych systemowo pacjentów. Jednak u pacjentów z chorobami współistniejącymi zaleca się wieloetapową obwodową artrodezę. Podczas gdy nie było powikłań pooperacyjnych lub dowodów na luzowanie sprzętu, obrazowanie ct wykazało nieodpowiednie przygotowanie płytek końcowych i nieprawidłowe umieszczenie klatki siatki, problem, który autorzy przypisali ograniczonym możliwościom wizualnym z ich chirurgicznego podejścia oraz trudnościom w ustaleniu granic między kością a dyskiem z powodu blizny wokół stawu Charcota. W innym raporcie przypadku przedstawionym przez Davida et al., 44-letnia paraplegic kobieta z historią wielu przednich i tylnych operacji skoliozy, rozwinęła CSA w L3 i L4, poniżej jej wcześniejszej fuzji skoliozy od T4 do L2. Ze względu na liczne operacje przedniego odcinka skoliozy, autorzy doszli do wniosku, że podejście przedniego będzie powodować znaczne ryzyko dla naczyń przylegających do segmentu Charcota, ze względu na adhezję zapalną. Jednostopniowa, tylna 3-kolumnowa resekcja zastosowana przez autorów zapewnia brzuszny dostęp do uszkodzonych organów kręgowych bez przecięcia worka szyjnego, poprzez podwiązanie niefunkcjonalnych korzeni w segmencie Charcota. Pozwalając na bezpośredni kontakt kostny gospodarza z gospodarzem, procedura eliminuje potrzebę stosowania przednich i tylnych rozpór kolumnowych, zmniejszając jednocześnie liczbę miejsc przeszczepu-gospodarza dla połączenia kości. Autorzy uważają, że jednoetapowa, tylna 3-kolumnowa resekcja z pierwotnym skracaniem pozwala uniknąć potencjalnych powikłań długiej klatki przedniej lub segmentu allogenicznego. W tym przypadku należy uznać zastosowanie BMP, ponieważ ten czynnik biologiczny jest znany z promowania Unii i zmniejszania wskaźnika niepowodzenia leczenia. Podczas gdy te studia przypadków sugerują wysoką fuzję i niskie wskaźniki awarii sprzętu dla jednostopniowych podejść tylnych, wyniki wymagają dalszych badań ze względu na charakter ich małej wielkości próbki. Ważne jest również, aby wziąć pod uwagę długość obserwacji w tych badaniach, ponieważ awaria sprzętu jako powikłanie leczenia chirurgicznego CSA jest zwykle zgłaszana w ciągu pierwszych 24 miesięcy po operacji. Większość badań w literaturze podaje niski odsetek niepowodzeń chirurgicznego leczenia CSA; jednak badania te są zazwyczaj ograniczone przez czas trwania obserwacji. Gdy następuje przez dłuższy czas, częstość niepowodzeń chirurgicznych CSA znacznie wzrasta, co sugeruje, że CSA jest postępującym zaburzeniem, nawet przy udanej fuzji chirurgicznej.

zakres oprzyrządowania niezbędny do utrzymania stabilności i zmniejszenia awarii sprzętu nadal jest tematem kontrowersyjnym. Segmenty kręgów pozbawione oprzyrządowania sąsiadujące z wcześniejszymi segmentami fuzyjnymi są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju nowych stawów Charcota. W celu zapobiegania rzekomej chorobie zwyrodnieniowej stawów należy włączyć przyległe wcześniejsze poziomy fuzyjne do poziomów chirurgicznych CSA. Aby zapobiec nawrotom CSA, niektórzy autorzy zaproponowali rozszerzenie zespolenia tylnego z pierwszych kręgów krzyżowych do co najmniej pierwszego poziomu w obszarze wrażliwym. U pacjentów z konstrukcją przedłużoną do kości biodrowej występuje mniejsze ryzyko rozwoju wtórnego CSA w porównaniu do pacjentów z konstrukcją kończącą się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Rozszerzenie oprzyrządowania do kości krzyżowej lub kości biodrowej za pomocą czterordzeniowej konstrukcji lędźwiowo-biodrowej może zapobiegać rozwojowi nowych stawów Charcota dystalnych do konstrukcji, a także zapobiegać awariom sprzętu. W przypadku CSA odcinka lędźwiowego zaleca się przedłużenie połączenia do kości biodrowej. Należy jednak wziąć pod uwagę wpływ zmniejszonej ruchomości kręgosłupa lędźwiowego na czynność pacjenta związaną z codziennymi zadaniami. Quan i Wilde opisują studium przypadku 42-letniego mężczyzny rasy kaukaskiej z kompletną paraplegią T6 i objawami sugerującymi dysrefleksję autonomiczną 21 lat po traumatycznym wydarzeniu SCI. Po wielu operacjach w celu uzyskania artrodezy obwodowej, pacjent doświadczył obustronnego poluzowania śrub L5 i S1, co skutkowało operacją rewizyjną i przedłużeniem tylnej rekonstrukcji ogonowej do kości biodrowej. Dziesięć tygodni później pacjent doznał międzykanteryjnego złamania szyjki kości udowej, prawdopodobnie spowodowanego biomechanicznym przeniesieniem stresu z fuzji spinopelvic do stawu biodrowego. Podczas spinopelvic fusion wykazano, aby zmniejszyć częstość awarii sprzętu w całej lędźwiowo-krzyżowej; to również ryzyko złamań proksymalnej niewydolności kości udowej. Kluczowe znaczenie ma uwzględnienie tych zagrożeń przy ocenie, czy rozszerzyć oprzyrządowanie na kość biodrową. Ponadto, przed zabiegiem należy ocenić zakres ruchu biodra, ponieważ ograniczona ruchliwość biodra może skutkować zwiększeniem kompensacyjnego ruchu lędźwiowego w pozycji siedzącej lub na plecach, co może pogorszyć jakość fuzji. Fuzja do kości biodrowej w Ustawieniach o ograniczonym zakresie ruchu bioder może również spowodować znaczną utratę funkcji codziennej aktywności.

Dysrefleksja autonomiczna i równoczesne zakażenie mogą występować z CSA. Pacjenci cierpiący na Sci rostral do T6 są narażeni na rozwój dysrefleksji autonomicznej, z powodu przerwania połączeń między mózgiem a łóżkiem naczyniowym splanchnicowym. Ważne jest, aby pamiętać, że podczas gdy większość pacjentów z CSA obecne z objawami niestabilności kręgosłupa, deformacji, ból w dolnej części pleców i słyszalne dźwięki klikania na ruch, wszystkie zgłoszone przypadki CSA z dysfunkcją autonomicznego podkreślają główne dolegliwości wywołane nadciśnieniem bóle głowy i pocenie się na prezentacji pacjenta. Zgodnie z teorią, że sci rostral do T6 są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju dysrefleksji autonomicznej, Selmi et al. zgłoś dwa przypadki pacjentów z CSA rozwijających dysrefleksję autonomiczną z początkowym SCI w C7-T1 i C5-C6. Niestabilność kręgosłupa lędźwiowego może również działać jako rzadki WYZWALACZ dysrefleksji autonomicznej, co wykazano przez pacjenta przedstawionego przez Zyck et al. z niestabilnością L5-S1. Podczas gdy etiologia indukowanej Csa dysrefleksji autonomicznej pozostaje niejasna, teorie w literaturze proponują nacisk wywierany na splot nerwowy presacral i wnętrzności zaotrzewnowe wtórne do niestabilności kręgosłupa Csa jako możliwy mechanizm. Rutynowe zdjęcia rentgenowskie dróg moczowych u pacjentów SCI może pomóc we wstępnej diagnozie.

zakażenie zostało zidentyfikowane zarówno jako czynnik ryzyka, jak i powikłanie CSA. Literatura sugeruje, że pacjenci z paraplegią z nawracającymi infekcjami, w szczególności infekcjami dróg moczowych, są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju CSA, co potwierdza przypadek 57-letniego mężczyzny z paraplegią, u którego stwierdzono CSA i w wywiadzie liczne infekcje układu moczowo-płciowego oraz gronkowiec złocisty oporny na metycylinę. Infekcja jako powikłanie CSA jest rzadka, z częstością 9,5% (8/84), jak przedstawiono w naszym badaniu, i 17,4% (4/23), jak podano przez Jacobs et al. Zakażone zmiany CSA chociaż rzadko zgłaszane w literaturze, przedstawiają skomplikowany scenariusz. Tworzenie przetoki podskórnej torbieli w plecach lub hematogenne rozpowszechnianie są proponowane przyczyny zakażonych zmian CSA. W ich dwóch przypadkach przedstawiających zakażonych CSA, Morita et al. sugerują leczenie antybiotykami lub podskórne oczyszczenie przetoki może być niewystarczające, gdy zakażona zmiana CSA Uległa rozkładowi, głównie dlatego, że degeneracja wszystkich trzech kolumn kręgosłupa i ciężka niestabilność spowodowałaby powszechne zakażenie i stan zapalny. Podczas gdy większość technik oprzyrządowania Csa obejmuje fiksację wewnętrzną, Suda et al. opisali korzyści z przezskórnej fiksacji zewnętrznego kręgosłupa w leczeniu zakażonego CSA.

chociaż większość przypadków CSA jest dziś wtórna do traumatycznego SCI, uważamy, że ważne jest, aby krótko omówić niektóre z rzadszych przyczyn i objawów CSA. Badania w literaturze opisują rzadkie przypadki występowania CSA u pacjentów z chorobą Parkinsona, chociaż nie ustalono ostatecznego związku między tymi dwiema patologiami. van Eeckhoudt et al. zgłoszono przypadek 65-letniej kobiety z historią zarówno cukrzycy typu 1, jak i choroby Parkinsona, ale nie byli w stanie ostatecznie stwierdzić, czy choroba Parkinsona zaostrzyła jej CSA. Należy zauważyć, że białko C-reaktywne pacjentów było podwyższone o 1,4 mg/dl (normalne <1 mg / dl), zgodnie z literaturą dotyczącą białka C-reaktywnego jako swoistego markera diagnostycznego CSA. CSA odnotowano również w ustawieniu zmian naczyniowych, takich jak wada tętniczo-żylna kręgosłupa. Bishop et al. opisz przypadek CSA z udziałem 38-letniego mężczyzny z dyskomfortem w jamie brzusznej i zwiększeniem obwodu brzucha w wyniku masywnego zniszczenia kości i powstawania torbieli z przekrwieniem w przestrzeni zaotrzewnowej. Jeśli chodzi o rzadką prezentację objawów CSA, Oni i Dajoyag-Mejia zgłaszają przypadek rosnącej utraty czucia cefalad. Choć niespecyficzne do diagnozy CSA, autorzy sugerują cephalad sensoryczna utrata jako manifestacji klinicznej wspieranie jego diagnozy. Negatywne testy na etiologię zakaźną i nowotworową ostatecznie doprowadziły do rozpoznania CSA. Wreszcie, postępująca deformacja może być przyspieszona przez dokanałowy cewnik baklofenu, zwiększając ryzyko powstawania CSA.

leczenie zachowawcze może być wskazane u pacjentów w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi przeciwwskazanymi do zabiegu chirurgicznego. Pozostaje również opcją dla pacjentów we wczesnym stadium CSA; jednak, ponieważ pacjenci z całkowitym SCI mogą być narażeni na nawracające infekcje z dróg moczowych lub odleżyny krzyżowej, ryzyko zakażenia CSA musi być brane pod uwagę przed wyborem sposobu leczenia. W badaniu przeprowadzonym przez Aebli et al., 3 z 7 pacjentów leczonych bez operacji z powodu zwiększonego ryzyka znieczulenia, zmarło w ciągu 10 miesięcy, co sugeruje, że leczenie zachowawcze zwiększa ryzyko śmiertelności.

większość badań w literaturze jest ograniczona czasem trwania obserwacji. Proponujemy przyszłe badania w celu analizy wyników operacji CSA po dłuższym okresie obserwacji. Nasz przegląd literatury ujawnił również brak badań na temat związku między radiograficzną fuzją a wynikiem czynnościowym. Ponieważ ważne jest, aby wziąć pod uwagę potencjalny wpływ funkcjonalny przy rozważaniu operacji stabilizacji, sugerujemy to jako przyszły temat badań.