3. Dyskusja i wnioski
kilka randomizowanych badań klinicznych oceniło połączenie warenikliny i plastra nikotynowego w porównaniu z samą warenikliną i wykazało mieszane wyniki. W 2013 r. Hajek i wsp. randomizowali 117 osób, które paliły i poinformowali, że połączenie warenikliny i plastra nikotynowego było dobrze tolerowane, ale nie było bardziej skuteczne niż sama wareniklina w rzucaniu palenia. Uczestnicy uczestniczyli w standardowych cotygodniowych sesjach wsparcia po protokole leczenia zorientowanego na wycofanie, dostarczonym przez usługę NHS Stop‐Smoking Service.3 W 2014 r. Ramon i wsp. randomizowali 341 osób, które paliły i wykazały, że kombinacja była dobrze tolerowana, ale ponownie bez różnic między grupami. Analiza post hoc wykazała jednak, że u osób, które paliły 30 lub więcej papierosów dziennie, leczenie skojarzone było lepsze niż stosowanie samej warenikliny (lub 1,46; 95% przedział ufności 1,2‐2,8). Podczas każdej wizyty palacze uczestniczyli w sesjach doradztwa behawioralnego, które zostały wcześniej ustandaryzowane. Sesje trwały od 10 do 15 minut i były oparte na rozmowach motywacyjnych.6 W 2014 r. Koegelenberg i wsp. randomizowali 435 osób, które paliły i stwierdziły, że zaprzestanie palenia było lepsze w przypadku warenikliny i plastra w porównaniu z warenikliną z ciągłą abstynencją wynoszącą 49,0% w porównaniu z 32,6%; lub 1,98; 95% CI, 1,25‐3,14; p = 0,004. Podczas każdej wizyty wszystkim uczestnikom zapewniono dziesięć minut porad dotyczących rzucania palenia, opartych na aktualizacji wytycznych amerykańskiej Publicznej Służby Zdrowia z 2008 roku.4 W przeciwieństwie do poprzednich dwóch badań, Koegelenberg rozpoczął leczenie plastrem nikotynowym 2 tygodnie przed dniem zakończenia. W 2015 r. Chang i wsp. przeprowadzili metaanalizę tych trzech badań, pokazując, że we wszystkich trzech badaniach połączenie warenikliny i plastra nikotynowego było lepsze niż sama wareniklina, chociaż różnica była niewielka, gdy efekty stosowania prequit patch zostały usunięte.5
ważnym pytaniem, które wynika z tych danych, jest to, czy może istnieć subpopulacja, która silnie reaguje na połączenie warenikliny i plastra nikotynowego. Istnieją obecnie dwa badania, które pokazują,że połączenie warenikliny i bupropionu jest lepsze od samej warenikliny, 7, 8, ale efekt wydaje się być spowodowany głównie korzyścią z leczenia skojarzonego u palaczy z wysokim uzależnieniem od nikotyny i wykazuje niewielki lub żaden efekt u osób z niskim lub umiarkowanym uzależnieniem od nikotyny.9
ten przypadek dodaje do istniejącej literatury, ponieważ stanowi przykład ciężkiego palacza z wysoką uzależnieniem od nikotyny, który nie reagował na plaster nikotynowy lub samą wareniklinę, ale reagował na te leki, gdy był stosowany w połączeniu. Przypadek sugeruje, że mieszane wyniki w literaturze mogą wynikać z zastosowania ogólnej populacji i że subpopulacja, na przykład ci, którzy są mężczyznami, nałogowymi palaczami lub mają wysoką zależność od nikotyny, może w rzeczywistości całkiem korzystnie reagować na to leczenie skojarzone. Inne czynniki, które należy wziąć pod uwagę, mogą obejmować występowanie współistniejących chorób fizycznych lub psychicznych (tj. rak płuc w wywiadzie, POChP, choroba afektywna dwubiegunowa).
ten pacjent, który intensywnie palił i miał wysokie uzależnienie od nikotyny, stanowi skrajny punkt wzdłuż kontinuum tych, którzy palą. Jako skrajny przypadek z niejednoznaczną odpowiedzią, pacjent ten może stanowić przykład subpopulacji, która dobrze reaguje na takie leczenie skojarzone. Jako studium przypadku, nie ma grupy kontrolnej; przypadek zapewnia jednak naturalne „porównanie podmiotu”, ponieważ pacjent początkowo nie był w stanie rzucić palenia za pomocą warenikliny i plastra nikotynowego indywidualnie, a następnie z powodzeniem rzucił palenie za pomocą kombinacji warenikliny i plastra nikotynowego. Innym istotnym elementem przypadku jest to, że pacjent doświadczył zmniejszenia popędu i objawów odstawiennych po połączeniu plastra warenikliny z nikotyną, czego nie doświadczył podczas stosowania tych leków indywidualnie. Ten opis przypadku jest zgodny z ustaleniami Ramona i wsp., którzy stwierdzili znacznie wyższe wskaźniki abstynencji w przypadku warenikliny plus plaster w porównaniu z samą warenikliną, ale tylko u osób, które paliły ≥30 papierosów dziennie 6; nasz pacjent palił 40 papierosów dziennie. Biorąc pod uwagę mieszane wyniki wcześniejszych badań nad skutecznością warenikliny i plastra nikotynowego, badanie to sugeruje możliwość, że uczestnicy o szczególnych cechach, na przykład ci, którzy palą intensywniej lub ci, którzy mają wysokie uzależnienie od nikotyny, mogą być odpowiednimi kandydatami do połączonego stosowania warenikliny i plastra nikotynowego, a przyszłe badania mogą skorzystać z dodatkowego skupienia się na tych populacjach.
