dyskusja

region głowy i szyi jest uważany za najczęstsze miejsce limfadenopatii . Zakażenie jest najczęstszą przyczyną limfadenopatii, z których w Indiach przeważają infekcje lokalne, gruźlica i filarioza. Iqbal i in. wykazano, że 70,45% limfadenopatii szyjnej jest z powodu gruźlicy, 13,63% z powodu reaktywnego zapalenia węzłów chłonnych, 11,36% przypadków z powodu przerzutów, 4,54% przypadków z powodu chłoniaka i 2,27% przypadków z powodu przewlekłego niespecyficznego zapalenia węzłów chłonnych. Filarioza ma szerokie spektrum objawów klinicznych, które obejmują bezobjawową filariemię, nawracające zapalenie węzłów chłonnych, przewlekłe zapalenie węzłów chłonnych z obrzękiem zależnych kończyn, obrzęk moszny, a nawet uogólnioną limfadenopatię szyjną.

limfadenopatia w warunkach podstawowej opieki ambulatoryjnej jest zwykle wyjaśniona przez zidentyfikowaną infekcję lub urazy regionalne. Najbardziej zaniepokojenie dla lekarza o możliwości powstania nowotworu jest, gdy nie ma regionalnej przyczyny limfadenopatii.

w podstawowej opiece zdrowotnej częstość występowania nowotworów złośliwych u pacjentów z niewyjaśnioną limfadenopatią jest uważana za dość niską, wynoszącą 1,1%. Jednak w ośrodkach skierowań częstość występowania nowotworu złośliwego wynosi 40%-60%. Chłoniaki reprezentują złośliwe choroby limfoproliferacyjne i są zazwyczaj klasyfikowane jako Chłoniaki Hodgkina (HL) lub nieziarnicze zgodnie z różnicą w przebiegu klinicznym, miejscu zaangażowania i histopatologii. NHL jest uważana za czwartą powszechną na świecie nowotwór złośliwy u mężczyzn z częstością 6,1%.

w naszym przypadku bezobjawowa limfadenopatia szyjna okazała się przejawem NHL i to była jedyna prezentacja. Objawy kliniczne NHL to gorączka, pocenie się w nocy i utrata masy ciała ponad 10% w ciągu 6 miesięcy były początkowo nieobecne w naszym przypadku. Funkcje, takie jak gorączka i noc potu są również postrzegane w filariasis, w związku z tym spożycie lek przeciwfilaryczny może mieć maskowane te objawy u naszego pacjenta, który pojawił się po zatrzymaniu leku. Nie ma literatury dotyczącej tego, czy filarioza może prowadzić do chłoniaka, które wymagają dalszego wyjaśnienia.

rozpoznanie NHL (DLBL) w naszym przypadku zostało potwierdzone obszernym multidyscyplinarnym badaniem diagnostycznym, które obejmowało badania krwi, test Mantoux, zwykłą radiografię, ultrasonografię, biopsję tru-cut oraz IHC, CT, aspirację kości i PET/CT. W przypadku chłoniaka dokładna diagnoza, prawidłowa inscenizacja i właściwa terapia są niezbędne do pomyślnego wyniku. Zwykła radiografia była w naszym przypadku nieskomplikowana. Ultrasonografia jest ustaloną metodą oceny limfadenopatii szyjnej. Na ultradźwiękach w skali szarości węzły chłonne są zwykle okrągłe, dobrze zdefiniowane, wydają się hipoechoiczne i zwykle nie mają echogenicznego hilusa. Retikulacja wewnątrzmodalna (mikromodularny wzór ECHA) występuje powszechnie w węzłach chłonnych i rzadko wykazuje martwicę torbielowatą. Na USG power Doppler, węzły chłonne chłonne mają zwykle zarówno hilar i naczyń obwodowych (62%-90%). Pomaga to odróżnić go od przerzutowego węzła chłonnego. Wyniki tomografii komputerowej wielu dużych, obustronnych węzłów chłonnych bez martwicy i matowego wyglądu to cechy sugerujące NHL. Tomografia komputerowa wykluczyła również udział w procesach ekstranodalnych, ponieważ 40% NHL jest związane z ośrodkami ekstranodalnymi.

biopsją węzła chłonnego tru-cut uzyskano wystarczającą próbkę tkanki do badania histopatologicznego i IHC. IHC jest stosowany w diagnostyce chłoniaka i różnych podtypów chłoniaka. IHC pozytywny dla CD20 potwierdza DLBL, stanowią 31% NHL, a następnie pęcherzykowe (22%). Savage et al. w 2008 roku przeprowadził audyt w celu sporządzenia protokołu badania pacjenta z węzłem chłonnym w szyi. Thay zebrał dane z węzła szyi u 112 pacjentów z chłoniakiem i stwierdził, że ostateczną metodą rozpoznania była biopsja wycięciowa u 97 (87%) pacjentów, biopsja rdzeniowa U 14 (12%) pacjentów i FNAC U tylko 1 (1%) pacjentów. W naszym przypadku biopsja rdzenia w połączeniu z IHC pomogło w diagnostyce.

W przypadku dużego rozproszonego BCL (DLBCL), PET-CT jest bardziej wrażliwy niż biopsja szpiku kostnego (BMB), ale donoszono o braku rozproszonego udziału w małej objętości 10% -20% szpiku. Berthet et al. przeprowadził badanie w DLBCL i okazało się, że 27% pacjentów miało zajęcie szpiku (94% PET-CT i tylko 40% BMB). Pelosi et al. stwierdził, że czułość PET i BMB jest podobna (odpowiednio 69% i 60%), a integracja wyników PET z BMB zwiększa dokładność diagnostyczną. W naszym przypadku aspiracja szpiku kostnego była ujemna.

PET to funkcjonalna modalność obrazowania. 18F-FDG jest najczęściej stosowanym radiotracerem w obrazowaniu PET. FDG jest analogiem glukozy; wychwyt jest wprost proporcjonalny do metabolizmu glukozy w tkance nowotworowej. Nowotwory złośliwe o wysokim metabolizmie glukozy wykazują preferencyjny wychwyt FDG niż normalne komórki. FDG jest fosforylowany przez heksokinazę do FDG-6-fosforanu w komórkach nowotworowych, który nie jest substratem dla enzymu izomerazy glukozo-6-fosforanowej. W rezultacie 18F-FDG-6-fosforan nie bierze udziału w glikolizie i zostaje uwięziony w komórce. 18F-FDG-PET jest obecnie ustalonym standardem w początkowej fazie, monitorowaniu odpowiedzi na terapię i wznowieniu leczenia pacjentów z HL i NHL o wysokim stopniu złośliwości.

pacjent został wystawiony jako etap III S według Ann Arbor staging of lymphoma by PET/CT. Zgodnie z Międzynarodowym indeksem prognostycznym (IPI), pacjent miał wynik 3 sugerujący grupę średniego wysokiego ryzyka .

okazało się, że u pacjentów z IPI w wieku 3-4 lat nie stwierdzono progresji choroby, a całkowity wskaźnik przeżycia wynosił odpowiednio 37% i 32%. DLBL ma agresywny przebieg i 30%-60% można wyleczyć intensywną chemioterapią i rytuksymabem. Chemioterapia R-CHOP była standardowym leczeniem pacjentów z późniejszymi stadiami agresywnego NHLs, które obejmuje 6-7 cykli rytuksymabu w dawce 375 mg/m2 pc.d1, cyklofosfamidu w dawce 750 mg/m2 pc. D1, doksorubicyny w dawce 50 mg/m2 pc. D1, winkrystyny w dawce 1,4 mg/m2 pc. D1 i prednizonu w dawce 50 mg/m2 pc. D1-5. Pacjent przeszedł sześć cykli standardowego schematu leczenia i wykonano tymczasowe badanie PET-CT w celu oceny odpowiedzi na leczenie. Kryteria Deauville ’ a, znane również jako kryteria Londyńskie, zostały po raz pierwszy użyte do interpretacji tymczasowych skanów PET w chłoniaku Hodgkina, który jest pięciopunktową skalą wizualną .4]. W 2009 r.na corocznych międzynarodowych warsztatach interim PET w DLBCL i chłoniaku Hodgkina, które odbyły się w Deauville we Francji, zaproponowano zastosowanie tej 5-punktowej skali wizualnej w DLBCL oprócz chłoniaka Hodgkina. Kryteria Deauville ’ a zależą od wizualnego porównania wychwytu FDG w regionach będących przedmiotem zainteresowania z wychwytem w wątrobie, co zazwyczaj wykazuje wyższy wychwyt FDG. Zgodnie z tymi kryteriami, pacjent miał wynik Deauville ’ a I, wykazujący dobrą odpowiedź na leczenie.