w znieczuleniu chodzi o zaufanie
ludzki mózg jest najcudowniejszą rzeczą na świecie . Nasz mózg czyni nas tym, kim jesteśmy; czyni ludzi wyjątkowymi, zapewniając naszą osobowość, świadomość i abstrakcyjne myślenie. Pacjenci w znieczuleniu ogólnym powierzają ten cud nam anestezjologom. Musimy służyć temu zaufaniu i oddać tę unikalną strukturę bez żadnych uszkodzeń lub awarii w jak największym stopniu.
w znieczuleniu ogólnym anestezjolodzy dysponują kilkoma narzędziami do monitorowania stanu mózgu. Jedną z tych opcji jest oksymetria mózgowa, która szacuje regionalne dotlenienie tkanek przezskórnym pomiarem kory czołowej (1). Chociaż pulsoksymetria była standardowym monitorem od dziesięcioleci, a oksymetria mózgowa ewoluowała od ponad trzech dekad i była dostępna na rynku od ponad dwóch dekad, oksymetria mózgowa nie jest rutynowym monitorem podczas znieczulenia ogólnego. Pulsoksymetry, podobnie jak pulsoksymetry, wykorzystują metodę przepuszczania i absorpcji światła do pomiaru stosunku hemoglobiny utlenionej do odtlenionej w tkance mózgowej (2). Niemniej jednak, istnieje różnica między pulsoksymetrii i oksymetrii mózgu. Technologia pulsoksymetrów pozwala na jednoczesny pomiar obwodowego nasycenia tlenem za pomocą fotoabsorpcji oraz tętna za pomocą pletyzmografii. Ten ostatni pomaga odróżnić krew tętniczą i żylną, a pulsoksymetria odzwierciedla informacje o tylko dopływie tlenu, ponieważ monitoruje tylko krew tętniczą. Natomiast oksymetry mózgowe wykorzystują tylko spektroskopię bliskiej podczerwieni (NIRS) bez pletyzmografii; dlatego oksymetria mózgowa nie wskazuje na dostarczanie tlenu, a raczej równowaga między regionalną podażą tlenu a popytem. Brak pletyzmografii jest jednocześnie wadą i zaletą: pomiary są niezależne od przepływu pulsacyjnego, dlatego NIRS jest przydatny również podczas obejścia krążeniowo-oddechowego (3). Jak wspomniano powyżej, NIRS jest pomocny w monitorowaniu wykorzystania tlenu w mózgu. Dlaczego jest to ważne? Na mózgowy przepływ krwi i objętość krwi mózgowej wpływa głównie ciśnienie perfuzji mózgowej i mózgowy opór naczyniowy. Najsilniejszym bodźcem regulacyjnym tonu tętnic mózgowych (tj. wyznacznikiem oporu naczyniowo-mózgowego) jest dwutlenek węgla we krwi tętniczej. W przypadkach hiperkapnii dochodzi do rozszerzenia tętnic mózgowych, co prowadzi do zwiększenia zarówno przepływu krwi w mózgu, jak i objętości krwi. Natomiast jeśli występuje hipokapnia, dochodzi do zwężenia naczyń tętnic mózgowych, co powoduje zmniejszenie przepływu krwi i objętości krwi. Hipokapnia może zatem prowadzić do okoliczności, w których może rozwinąć się niedotlenienie tkanki mózgowej w wyniku skurczu naczyń tętniczych mózgu, pomimo odpowiedniego nasycenia tętniczym tlenem mierzonego pulsoksymetrem (4). Musimy zauważyć, że nadciśnienie tętnicze i cukrzyca mają wpływ na reaktywność tętnic. Te zmienione reakcje mogą odgrywać rolę modyfikującą w dokładnej diagnostyce desaturacji mózgu. Jednak, oprócz dwutlenku węgla tętniczego, kilka czynników ma wpływ na utlenowanie mózgu (5, 6). Oksymetry mózgowe mierzą nasycenie tkanek tlenem, co odzwierciedla nasycenie hemoglobiny we krwi tętniczej, żylnej i kapilarnej. W korze mózgowej średnia hemoglobina tkankowa jest rozprowadzana w proporcji 70% w krwi żylnej i 30% w krwi tętniczej. Zmiana rozkładu hemoglobiny we krwi tętniczej i żylnej-np. podczas tworzenia krwiaka, hemodilucji spowodowanej krwawieniem lub leczeniem płynami lub otwarciem boczników tętniczo-żylnych-ma wpływ na regionalne nasycenie tlenem (rso2). Pojemność minutowa serca, ciśnienie tętnicze krwi, zawartość tlenu w tętnicach, stężenie hemoglobiny, artefakty ruchu, pobudzenie nerwowe, głębokość znieczulenia, podawanie fenylefryny, chromofory nieheforowe (tj. Melatonina we włosach) i bilirubina u pacjentów z żółtaczką wpływają również na regionalne wysycenie tlenu w mózgu. Niemniej jednak kolor skóry i melatonina nie wpływają na wartości rSO2 (7-11). Jak wcześniej Pollard et al. (12) i ostatnio Saracoglu et al. (13) opisał wpływ pozycji głowy na mózgowe nasycenie tlenem i mózgowy przepływ krwi podczas znieczulenia ogólnego. Jak wspomniano powyżej, NIRS nie jest w stanie rozróżnić nasycenia hemoglobiny tętniczej i żylnej; zmiany w stosunku objętości krwi tętniczo-żylnej mózgu, które mogą wynikać ze zmian przepływu krwi lub ciśnienia wzdęcia żylnego, mogą mieć wpływ na pomiary. Saracoglu et al. (13) poinformował, że rozszerzenie głowy i szyi podczas tyroidektomii negatywnie i stopniowo wpływa na przepływ krwi szyjnej i utlenowanie mózgu, stając się wyraźnym szczególnie pod koniec operacji.
badanie to wskazuje na nową dziedzinę zastosowania oksymetrii mózgowej, która jest szeroko stosowana w neonatologii; pediatrii; klatki piersiowej, naczyniowej, serca i neuroanestezji; i Neurologii (14, 15). Zastosowanie oksymetrii mózgowej w endarterektomii szyjnej do diagnozowania hipoperfuzji mózgu i określenia, którzy pacjenci otrzymywali selektywne przetaczanie, porównano z monitorowaniem elektroencefalograficznym i Przezczaszkowym Dopplerem. Nie jest jednak jasne, czy oksymetria mózgowa służy jako wiarygodny monitor kliniczny w endarterektomii szyjnej (16). Oksymetria mózgowa była również stosowana u pacjentów z urazowym urazem głowy. Ma dobrą czułość do wykrywania krwiaków wewnątrzczaszkowych korelujących z tomografią komputerową (17). W kilku badaniach zbadano zastosowanie NIRS w kardiochirurgii. Wykazano, że znieczulenie serca kierowane oksymetrią mózgową, zwłaszcza podczas obejścia krążeniowo-oddechowego, znacznie zmniejszyło śmiertelność i zachorowalność oraz wiązało się z krótszym pobytem na oddziale intensywnej terapii. Aktywne leczenie obniżonych wartości rSO2 zapobiegło przedłużonemu desaturacji mózgu i zmniejszonej częstości występowania pooperacyjnych zaburzeń funkcji poznawczych. Jednak inne badania nie wykazały korelacji między wynikiem a wysyceniem tlenu w mózgu (18, 19). W dziedzinie znieczulenia klatki piersiowej kilka manuskryptów opisało zwiększoną częstość występowania pooperacyjnych zaburzeń funkcji poznawczych, jeśli wysycenie mózgowym tlenem zmniejszyło się o ponad 20% w porównaniu z wartością początkową, mierzoną przed indukcją znieczulenia podczas wentylacji jednego płuca (20, 21). Jeśli jednak normokapnia była utrzymywana podczas wentylacji jednego płuca, unikając zarówno hiper-i hipowentylacji, wysycenie tlenu w mózgu utrzymywało się powyżej wartości wyjściowej, co jest strategią wentylacyjną, która może zapobiegać pooperacyjnym zaburzeniom poznawczym (4). Rutynowe monitorowanie oksymetrii mózgowej podczas znieczulenia ogólnego może być przydatne u pacjentów wysokiego ryzyka, chociaż dowody na to, że wczesne wykrycie desaturacji mózgu i ukierunkowana interwencja mogą poprawić wyniki neurologiczne, jak dotąd okazały się nieuchwytne. Pacjenci poddawani operacji plażowej w pozycji leżącej na fotelu plażowym, co może prowadzić do niedociśnienia, mogą odnieść korzyści z monitorowania krwi mózgowej i nasycenia tlenem (22). Ponadto monitorowanie NIRS może być użyteczne u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych prostatektomii, u których może wystąpić hemodilucja i niedociśnienie, co pogarsza utlenowanie mózgu. Jednak stosowanie fenylefryny do utrzymania średniego ciśnienia tętniczego również zmniejsza rSO2 i jest zwiększane przez hipokapnię spowodowaną hiperwentylacją (23). Wcześniejsze prace donosiły, że podczas ginekologicznych zabiegów laparoskopowych w pozycji Trendelenburga zmniejsza się wysycenie tlenu w mózgu. Znieczulenie rdzeniowe zmniejsza również wysycenie tlenu w mózgu z powodu mogącego wystąpić niedociśnienia (24). Cholecystektomia laparoskopowa w pozycji head-up może również prowadzić do desaturacji mózgu pomimo utrzymania średniego ciśnienia tętniczego powyżej 80 mmHg (25).
technologia spektroskopii bliskiej podczerwieni i oksymetria mózgowa mają ograniczenia. Po pierwsze, istnieje szeroka wewnątrz-i międzyosobnicza zmienność wyjściowa w regionalnym nasyceniu tkanek tlenem. Zakres normalny wynosi od 60% do 75%, przy czym współczynnik zmienności dla bezwzględnych wartości wyjściowych wynosi około 10% (26). Oznacza to, że oksymetria mózgowa jest najlepiej stosowana jako monitor trendu, a twierdzenia o bezwzględnych progach niedotlenienia niedokrwienia mózgu należy traktować ostrożnie (27). Po drugie, obecnie dostępne na rynku urządzenia NIRS są zwykle projektowane do umieszczania na czole i nie są w stanie wykryć zmian w obszarach położonych głęboko od monitorowanego miejsca, chociaż można ocenić globalną dostępność tlenu w mózgu (28).
podsumowując, oksymetria mózgowa jest obiecującą technologią, ponieważ monitoruje podstawowe i ważne parametry ludzkiego mózgu. W celu odpowiedzialnego stosowania, ważne jest, aby wiedzieć, jak różne procesy fizjologiczne wpływają na pomiar NIRS mózgu. Musimy zauważyć, że wskaźnik skuteczności protokołów interwencji, które zostały zaproponowane w celu skorygowania desaturacji mózgu, jest słabo zgłoszony. Przeprowadzono tylko kilka randomizowanych, kontrolowanych badań w celu sprawdzenia, czy śródoperacyjna interwencja sterowana oksymetrią mózgową poprawia wyniki neurologiczne lub złożone. Chociaż wstępne wyniki wydają się obiecujące, potrzebne są dobrze zaprojektowane, randomizowane, kontrolowane badania na dużą skalę, aby ocenić korzystny wpływ oksymetrii mózgowej na krótko-i długoterminowy wynik (29). Pomimo braku dowodów, anestezjolodzy muszą dbać o stan mózgu pacjentów i zgodnie z ich najlepszą wiedzą służyć ich zaufaniu. Odpowiednim narzędziem może być monitorowanie mózgowego nasycenia tlenem (30).
