dyskusja

nasze wyniki wskazują, że stwierdzenie centralnej martwicy węzłów chłonnych na przedoperacyjnej tomografii komputerowej jest związane z obecnością histopatologicznie zweryfikowanego przerzutowego rozsiewu zewnątrzkomórkowego węzłów chłonnych i że brak radiograficznej centralnej martwicy węzłów chłonnych niesie 98% ujemną wartość prognostyczną dla rozsiewu zewnątrzkomórkowego. Biorąc pod uwagę niską liczbę pacjentów, obecne badanie może generować tylko hipotezy, ale pokazuje, że badanie na większą skalę tego typu byłoby opłacalne. Ponieważ rozsiew węzłów chłonnych jest krytycznym czynnikiem prognostycznym w raku płaskonabłonkowym głowy i szyi, informacje z większego badania mogą być pomocne w informowaniu o podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

w badaniu przypadków raka krtani i gardła, Carvalho wykazał, że makroskopowe rozsiewanie węzłów chłonnych zewnątrzgałkowych jest najważniejszym niezależnym wskaźnikiem prognostycznym przeżycia; jego obecność zwiększała ryzyko nawrotu 3,5-krotnie. Carvalho wywnioskował, że rozprzestrzenianie się poza węzłem chłonnym powinno być również potwierdzone histologicznie, ponieważ taka identyfikacja może również pomóc w planowaniu leczenia.3 Jose et al. stwierdzono, że zarówno przeżycie aktuarialne, jak i bezobjawowe miały negatywny wpływ na wykrycie rozprzestrzeniania się węzłów chłonnych zewnątrzkapsułkowych, czy to makroskopowo, czy mikroskopowo, co sugeruje, że przypadki jakiegokolwiek rodzaju rozprzestrzeniania się zewnątrzkapsułkowego wymagają bardziej agresywnej terapii.

w obecnym badaniu przedoperacyjna tomografia komputerowa wykazała, że węzły chłonne z martwicą centralną były średnio większe niż węzły bez martwicy; jednak końcowa analiza histopatologiczna wykazała, że średnia średnica węzłów z i bez rozsiewu pozakapsułkowego nie różniła się. Wydaje się to sprzeczne z wieloma wcześniejszymi badaniami, które wykazały bezpośrednią korelację między rozmiarem węzłów chłonnych a rozprzestrzenianiem się pozaustrojów. Ta pozorna sprzeczność mogła wystąpić ze względu na szerszy zakres rozmiarów węzłów chłonnych napotkanych w naszym badaniu, w porównaniu z poprzednimi badaniami.2,17

w celu wykazania, że rozsiew pozakapsułkowy był powszechny w węzłach chłonnych mniejszych niż 3 cm, Johnson i współpracownicy przeprowadzili dwa badania; oba wykazały, że rozsiew pozakapsułkowy stwierdzono u około 60% patentów z przerzutami do szyjki macicy składającymi się z węzłów o średnicy mniejszej niż 3 cm.1,13 ponadto u pacjentów z przerzutowym przedłużeniem zewnątrztorebkowym węzła chłonnego obserwowano zmniejszenie przeżywalności i krótsze odstępy czasu wolnego od choroby. Sugeruje to, że rozsiew węzłów chłonnych zewnątrzkomórkowych może być prognostyczny nawet w małych węzłach chłonnych. Jedno z badań Johnsona i współpracowników, retrospektywna analiza 349 pacjentów, wykazała, że histologiczne dowody na rozprzestrzenianie się pozakapsułkowe były statystycznie istotnym predyktorem zmniejszonego przeżycia pacjentów. Ponadto odstęp czasu wolnego od choroby i czas do wystąpienia nawrotu choroby były krótsze u pacjentów z rozsianiem pozakapsułkowym, w tym u pacjentów z przerzutami węzłowymi mniejszymi niż 3 cm.1,13

rozsiew przerzutowy do węzłów chłonnych zewnątrztorebkowych może występować najczęściej u pacjentów, u których występują przerzuty odległe. W retrospektywnej kohorcie 130 pacjentów, Alvi i Johnson stwierdzili, że 88% pacjentów z przerzutami odległymi miało rozsiew poza węzłem chłonnym, w porównaniu z tylko 60% pacjentów bez przerzutów odległych (p < 0,001).Lefebvre et al. podobne wyniki uzyskano w retrospektywnym badaniu pacjentów z rakiem gardła i krtani.U pacjentów z więcej niż trzema przerzutami do węzłów chłonnych i rozsiewem pozaustrojowym węzłów chłonnych odsetek przerzutów odległych był około trzykrotnie wyższy niż u pacjentów bez przerzutów węzłowych lub rozsiewu pozakapsułkowego.

wszystkie wyżej wymienione badania potwierdzają dobrze przyjętą teorię, że rozsiew węzłów chłonnych zewnątrzkomórkowych jest związany z zaawansowaną chorobą lub wysokim ryzykiem.

w niniejszym badaniu analiza końcowa wykazała, że czułość i swoistość radiograficznej centralnej martwicy węzłów chłonnych w wykrywaniu rozprzestrzeniania się zewnątrzkapsułkowego wynosiły odpowiednio 95 i 85%, A radiograficzna Centralna martwica węzłów chłonnych miała dodatnią wartość prognostyczną 68,8% dla rozprzestrzeniania się zewnątrzkapsułkowego. Ponadto radiograficzna martwica Centralna węzłów chłonnych miała wysoką ujemną wartość prognostyczną, 98%, co wskazuje, że pacjent bez radiograficznej martwicy centralnej prawdopodobnie nie będzie miał rozprzestrzenienia się pozaustrojowego.

• stwierdzenie centralnej martwicy węzłów chłonnych w przedoperacyjnej tomografii komputerowej (CT) jest związane z obecnością histopatologicznie zidentyfikowanego przerzutowego rozsiewu pozakapsułkowego węzła chłonnego

• Taka Centralna martwica w przedoperacyjnej tomografii jest czułym wskaźnikiem rozsiewu pozakapsułkowego węzła chłonnego z przerzutami; średnica węzłów chłonnych nie jest

• brak takiej centralnej martwicy ma wysoką ujemną wartość prognostyczną dla przerzutowego rozprzestrzenienia zewnątrzkapsułkowego węzła chłonnego

Co ciekawe, tylko 25% węzłów chłonnych zidentyfikowanych jako posiadające centralną martwicę na tomografii komputerowej stwierdzono rzeczywistą martwicę w końcowej analizie histopatologicznej. Może to być przypisane do wydłużonego odstępu czasu między początkowego skanowania CT i operacji (średnio około trzech miesięcy), skutki interwencji radioterapii w niektórych przypadkach, a specyficzną techniką stosowaną przez patologa chirurgicznego. Dodatkowo, prawie 25 procent węzłów chłonnych zidentyfikowanych jako posiadające martwicę centralną na CT stwierdzono, że centralne zwłóknienie, gdy próbki zostały następnie ponownie zbadane do niniejszego badania. Wynikało to prawdopodobnie ze stopniowej pooperacyjnej transformacji rdzenia martwiczego.

uznajemy kilka słabości tego badania. (Należy jednak pamiętać, że było to badanie pilotażowe i że potrzebne jest większe badanie w tym samym kierunku, aby dostarczyć silniejszych dowodów.) Jedną z głównych wad była mała wielkość próby. Istnieje możliwość wyboru; przypadki były jednak uwzględniane kolejno. Negatywne wyniki mogą być spowodowane niską wielkością próby i niską mocą statystyczną. Nie było możliwości uzyskania całkowitej pewności, że węzły chłonne badane histopatologicznie były identyczne z węzłami zidentyfikowanymi na tomografii komputerowej. Jesteśmy jednak przekonani, że węzły były niezawodnie dopasowane, ponieważ stacje węzłowe były skrupulatnie wytyczone wewnątrzoperacyjnie i nie było przypadków, w których stacja węzłowa zawierała więcej niż jeden węzeł chłonny z martwicą centralną lub zewnątrztorebkową. Zidentyfikowane radiologicznie i histopatologicznie węzły zostały dopasowane we współpracy z chirurgiem prowadzącym, patologiem i radiologiem. Ogólnie rzecz biorąc, jednak ten rodzaj błędu miałby tendencję do dodawania heterogeniczności do naszej próbki i zaniżania wszelkich korelacji. Drugim zastrzeżeniem w naszej serii było to, że kilku pacjentów otrzymało interweniującą radioterapię między tomografią komputerową a rozwarstwieniem szyi. Nie możemy być pewni, że nie wpłynęło to na nasze wyniki, choć nie wierzymy, że wprowadziłoby to jakiekolwiek odchylenie systematyczne – nie ma dowodów na to, że promieniowanie spowodowałoby rozsiew pozakapsułkowy w węzłach chłonnych z martwicą centralną, ale nie w innych węzłach chłonnych. Jeśli już, takie promieniowanie ma tendencję do powodowania regresji węzłów chłonnych, a taki efekt rozcieńczy (zamiast zwiększyć) siłę naszych skojarzeń. W analizie podgrup (dane nie pokazane) nie stwierdzono różnic w częstości występowania martwicy centralnej lub rozprzestrzeniania się zewnątrzapsułkowego, porównując przypadki napromieniowane i nie napromieniowane.