dyskusja
anatomia jamy ustnej odgrywa znaczącą rolę w rozprzestrzenianiu się infekcji szyjki macicy. Odnotowano, że 75% tych zakażeń ma zwykle pochodzenie odontogenne (4).Zakażenie zębów żuchwy, których wierzchołki korzeniowe znajdują się poniżej mięśnia mylohyoidowego, ma tendencję do wywoływania cellulitu, który rozpoczyna się w przestrzeni podżuchwowej; jednak zakażenie zębów żuchwy,których wierzchołki korzeniowe znajdują się powyżej tego mięśnia, powoduje cellulit, który zaczyna się od przestrzeni podjęzykowej (5). Ten ostatni prowadzi do obrzęku dna jamy ustnej i szybkiego kompromisu dróg oddechowych.Zwykle występuje wzrost poziomu estrogenu i progesteronu w ciąży. Hormony te są w dużej mierze odpowiedzialne za wyraźne zmiany fizjologiczne obserwowane u kobiet w ciąży. Połączone działanie tych hormonów jest odpowiedzialne za zwiększoną podatność na podrażnienie od płytki nazębnej w ciąży, co prowadzi do zapalenia tkanek dziąseł i krwawienia przy najmniejszym zaburzeniu (11,12). Kobiety w ciąży są również narażone na znacznie większe ryzyko infekcji w porównaniu do kobiet w ciąży (4,5). Ta podatność na zakażenia u kobiet w ciąży może być związana ze zmniejszoną odpowiedzią immunologiczną wynikającą ze zmniejszonej chemotaksji neutrofilów, odporności komórkowej i aktywności naturalnych komórek zabójcy (13,14).
częstość występowania 13,7% odnotowana w niniejszym badaniu jest wyższa niż w poprzednich badaniach (15,16) może to być związane z faktem, że większość pacjentów w niniejszym badaniu pochodziła głównie z ubogich obszarów wiejskich w Nigerii, gdzie głównym problemem może być niedożywienie, nasilające postęp infekcji zębów w tle ciąży. Zaobserwowano, że czas przyjmowania do szpitala w niniejszym badaniu wzrastał wraz ze wzrostem liczby zaangażowanych przestrzeni powięziowych w prezentacji, co jest zgodne z wcześniejszymi wynikami ogólnej populacji, przedstawionymi przez Fomete i wsp. (17). Może to być związane z faktem, że większość pacjentów z udziałem wielu przestrzeni było bardziej narażone na udział głębokich przestrzeni powięziowych szyi oprócz przestrzeni powierzchownych. Zwiększenie zaangażowania przestrzeni powięziowej może być związane z naruszeniem dróg oddechowych, objawami konstytucyjnymi i niedożywieniem z powodu odynofagii. Wszystkie te czynniki mogą przyczynić się do opóźnionego powrotu do zdrowia.
odpowiednia i szybka opieka nad tymi pacjentami jest niezbędna, ponieważ dwie osoby (tj. pacjentka w ciąży i nienarodzone dziecko) są narażone na poważne powikłania. Patomechanizm tych niekorzystnych skutków nie może być niezwiązany z działalnością gram-ujemnych beztlenowców, o których wiadomo, że wytwarzają endotoksyny i lipopolisacharydy. Opracowują lokalne mediatory zapalne, a tym samym odgrywają ważną rolę w postępie zakażeń twarzoczaszki. Stwierdzono, że powstałe cytokiny prozapalne są odpowiedzialne za modyfikacje łożyska, które powodują powikłania związane z ciążą (5).Wiek najmłodszego pacjenta w niniejszym badaniu wynosił 20 lat, co może odzwierciedlać młody wiek porodu w regionie badania, w porównaniu z wiekiem zgłaszanym przez Osunde i wsp. (18). Ciąża w bardzo młodym wieku jest często skomplikowane z niedokrwistością więcej niż starszych grup wiekowych. Niedokrwistość u tych pacjentów może ograniczyć zdolność badanych do wytrzymania infekcji.
chociaż większość pacjentek biorących udział w tym badaniu była w trzecim trymestrze ciąży i w tym samym okresie została poddana leczeniu, Wong i wsp. (15) są zdania, że w pierwszym i trzecim trymestrze należy unikać drobnych rutynowych zabiegów stomatologicznych. Niemniej jednak należy je przeprowadzić w drugim trymestrze ciąży. Zauważyli jednak, że leczenie w nagłych wypadkach powinno być wdrożone niezależnie od okresu, a opóźnienie lub unikanie przez pacjenta lub klinicystę jest często odpowiedzialne za poważne rozprzestrzenianie się.
ekstrakcja zęba jest integralną częścią leczenia cellulitis szyjki macicy pochodzenia odontogennego; może jednak pełnić rolę portalu wejściowego dla mikroorganizmów. Wynikająca mediacja zapalna może ustawić etap ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, której kulminacją jest cierpienie płodu (19). Powiązany czynnik mikroorganizmowy może przedostawać się do krwiobiegu, a następnie prowadzić do wewnątrzmacicznego zakażenia i związanych z tym niepożądanych wyników ciąży, co może prowadzić do przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej, ograniczenia wzrostu płodu, stanu przedrzucawkowego i poronienia (20).Ta możliwość rozprzestrzeniania się infekcji uzasadnia potrzebę stosowania antybiotyków przed ekstrakcją zęba, zwłaszcza u ciężarnych pacjentek, które mogą mieć zmienione funkcje odpornościowe. Gniazdo wyekstrahowanego zęba często stanowi część dostępu drenażowego do infekcji, co skutkuje poprawą procesu dekompresji. Czynniki, które określają czas tej ekstrakcji obejmują dostępną ilość otwarcia jamy ustnej, stabilność pacjenta poddanego ekstrakcji i doświadczenie chirurga.
otwarcie jamy ustnej jest często ograniczone w cellulitis szyjki macicy i wynika ze skurczu mięśni, który jest uważany za mechanizm ochronny w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się infekcji. Otwarcie jamy ustnej często poprawia się po rozpoczęciu podawania antybiotyków i wdrożeniu drenażu. Jednak podczas prezentacji niektórzy pacjenci są zwykle w niebezpieczeństwie i nie współpracują z powodu niewydolności oddechowej. Ekstrakcja dla takich pacjentów może odroczyć się do momentu, gdy zostaną ustabilizowane.
istnieją różne techniki ekstrakcji zęba u pacjentów z cellulitis szyjki macicy. Chirurdzy, którzy są zaznajomieni z tych technik może być w stanie wyodrębnić ząb przestępstwa w momencie wstępnej prezentacji, zwłaszcza w przypadkach, gdy oczekuje się ekstrakcji zęba odgrywać rolę w dekompresji cellulitis. Różnice w czasie ekstrakcji odnotowane w tym badaniu były związane z adekwatnością otwarcia jamy ustnej w początkowej prezentacji.
lek z wyboru w czasie ciąży jest ważnym czynnikiem w leczeniu tych pacjentów. Poinformowało to United States Food and Drug Administration, aby sklasyfikować leki w czasie ciąży na pięć grup (tj. A, B, C, D I X) w oparciu o ich toksyczność. Penicylina była preferowanym lekiem z wyboru, a wyniki te są podobne do wyników poprzednich badań zarówno w populacji ogólnej, jak i u kobiet w ciąży (17,18,21). Penicylina jest lekiem klasy A i jest powszechnie dostępna / stosunkowo tania w tym środowisku. Jednak jego szeroka dostępność i przystępność są związane z częstymi nadużyciami. Tetracyklina i aminoglikozydy są często przeciwwskazane w ciąży ze względu nabarwienie zębów, wpływ na rozwijającą się kość i ototoksyczność) 10.(Chociaż stosowanie metronidazolu jest stosunkowo przeciwwskazane ze względu na jego potencjalne działanie teratogenne, jest on podawany, gdy korzyści uznaje się za przewyższające ryzyko) 10).
leki przeciwbólowe powinny być ostrożnie stosowane w ciąży. Należy unikać powszechnych leków przeciwbólowych, takich jak aspiryna, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży ze względu na ich związek z powikłaniami porodowymi, szczególnie krwotokiem poporodowym. Niemniej jednak, niesteroidowe leki przeciwzapalne są na ogół przeciwwskazane w tym samym okresie ze względu na ich zdolność do powodowania opóźnienia początku porodu i przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego prowadzącego do prawostronnej niewydolności serca i w konsekwencji hydrops płodu (10). Opioidy mogą być niebezpieczne, zwłaszcza w ciągu ostatnich kilku godzin przed porodem, ponieważ metabolit może nadal znajdować się w krążeniu płodowym w czasie porodu, powodując depresję oddechową.
w niniejszym badaniu próbki ropy od pacjentów nie były wysyłane do mikroskopii, hodowli i wrażliwości. Wynika to z faktu, że osoby te w większości przypadków rozpoczynały antybiotykoterapię na kilka dni przed prezentacją. Ponadto hodowla beztlenowa nie była możliwa w naszej placówce w okresie badań. Nadużywanie antybiotyków przez pacjentów z cellulitis szyjki macicy przed prezentacją w tym środowisku zostało wcześniej podkreślone przez Fomete i wsp. (17). Źle kontrolowane współistniejące choroby były również związane ze złym rokowaniem u kobiet w ciąży z cellulitis szyjki macicy. Osunde et al. (18) stwierdzono przytłaczającą posocznicę u pacjentki ciężarnej z niekontrolowaną cukrzycą jako przyczynę śmiertelności u jednej z badanych pacjentek. Tylko dwóch pacjentów biorących udział w niniejszym badaniu z współistniejącymi schorzeniami nie wykazało żadnej różnicy w wynikach w porównaniu z innymi pacjentami prawdopodobnie dlatego, że ich choroby były kontrolowane.
znaczenie kobiet w ciąży uczęszczających do klinik przedporodowych i prawdopodobny związek z rokowaniem cellulitu szyjki macicy są godne uwagi. Większość pacjentów z tej serii uczęszczała do klinik przedporodowych, a ich stan kliniczny uległ poprawie, co doprowadziło do ostatecznego wypisu. To odkrycie różni się od tego, o którym donosi Osunde et al. (18) who odnotowała 20% śmiertelności w badanych przypadkach. Wynik braku przywiązania do klinik przedporodowych u większości (80%) pacjentów mógł przyczynić się do tego słabego wyniku. Kobiety w ciąży są monitorowane podczas wizyt przedporodowych, aby szybko zatrzymać i przerwać wszelkie niepożądane zdarzenia. Niektóre z parametrów monitorowanych podczas tych wizyt obejmują hematokryty, odpowiednie odżywianie i inne schorzenia. Uwzględnienie wszystkich wyżej wymienionych czynników zapewnia bezpieczną ciążę i poród.
dodatkowe ustalenia w literaturze, które zostały zauważone w celu poprawy rokowania u tych pacjentów, to poród noworodka, zwłaszcza w przypadkach, gdy istnieje wskazanie położnicze (22). Poród jest wskazany w przypadkach, w których nie dochodzi do prześwietlenia płodu, co może być spowodowane niedotlenieniem lub kwasicą płodu (22). Stwierdzono, że stan zdrowia matki ulega natychmiastowemu poprawie wraz z takim porodem. Mówi się, że fizjologiczne zmiany związane z tym porodem poprawiają stan wentylacji. Zauważono wzrost funkcjonalnej pojemności resztkowej i zgodności oddechowej po przesunięciu w dół przepony, które występuje po porodzie, w celu zwiększenia wymiany gazowej prowadzącej do zmniejszenia stanu hipoksemicznego.
mimo, że Al. po wyczerpującym przeglądzie literatury przytaczającym około 75 przypadków, żaden z pacjentów biorących udział w niniejszym badaniu nie miał tracheostomii (23). Tracheostomia jest konieczne tylko wtedy, gdy rutynowe nacięcie i dekompresji są nieskuteczne w łagodzeniu niedrożności górnych dróg oddechowych. Tracheostomia w niedoświadczonych rękach może być trudna, zwłaszcza ze względu na już zniekształconą anatomię szyi po zmianach w komórkach. Istnieje również ryzyko rozprzestrzeniania się ogniska septycznego poprzez otwarcie i skażenie płaszczyzn powięziowych przez szyję, co może prowadzić do inwazji śródpiersia (24). Badania obrazowe w ciąży, choć nie bezwzględne przeciwwskazania, należy stosować ostrożnie, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, w którym zachodzi organogeneza (25). Prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowości płodu spowodowanych napromieniowaniem w macicy jest największe w trzecim do ósmego tygodniu ciąży, gdy komórki są w dużej mierze pluripotentne, a nie totipotentne.
dawki progowe dla deterministycznego wpływu na rozwijający się płód mieszczą się w zakresie 100-500mgy (25). Wykazano, że dawki napromieniowania mniej niż 5-10 cGy, które są mniejsze niż średnia dawka napromieniowania wymagane w tych przypadkach, nie są związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju wad wrodzonych. Pojedynczy ortopantomogram (OPG) zazwyczaj dostarcza wystarczających informacji przy dopuszczalnej ekspozycji na promieniowanie (26).
chociaż tomografia komputerowa (ct) daje akceptowalną dawkę napromieniowania mniejszą niż 10cgy, zapewnia ekspozycję wyższą niż zanotowana dawka z OPG; w związku z tym będzie to korzystne tylko wtedy, gdy istnieje silne wskazanie kliniczne, zwłaszcza gdy istnieje potrzeba zdefiniowania gromadzenia ropy w szyi lub gdy pacjent nie reaguje na leczenie chirurgiczne (27,28).
zaleca się stosowanie urządzeń ultradźwiękowych z sondami wysokiej częstotliwości podczas tomografii komputerowej u tych pacjentów, ponieważ ma również zdolność do wyznaczania umiarkowanych do dużych zbiorów ropy w szyi bez ryzyka ekspozycji na promieniowanie (15).
