dyskusja

martwicze zapalenie powięzi jest poważnym schorzeniem, które może okazać się śmiertelne, jeśli nie zostanie szybko i agresywnie leczone.1-36 stan ten został już opisany w 500 roku p. n. e.przez ojca współczesnej medycyny, Hipokratesa: „… erysipele na całym ciele, spowodowane przez trywialny wypadek lub bardzo małą ranę … erysipele szybko rozprzestrzeniły się szeroko we wszystkich kierunkach. Ciało, ścięgna i kości odpadły w dużych ilościach … było wiele zgonów…”67 w 1952 roku Wilson7 nadał chorobie obecną, dobrze wybraną nazwę „martwicze zapalenie powięzi”, ponieważ infekcja rozprzestrzenia się poziomo na powięziach leżących poniżej mięśni.1 pozostaje stosunkowo rzadkim stanem, a szczególnie zagrożeni są pacjenci z chorobami predysponującymi, takimi jak cukrzyca, immunosupresja, schyłkowa niewydolność nerek, marskość wątroby i nowotwory złośliwe lub dożylne stosowanie leków.18-18 uważa się, że częstość występowania wynosi 0,40 przypadku na 100 000 populacji.116 śmiertelność 25-30% jest niezwykle wysoka i nie uległa zmianie w ciągu ostatnich 60 lat.12

ten stan jest spowodowany obecnością bakterii gazotwórczych w tkankach podskórnych, często z powodu tępego urazu lub z powodu otarcia skóry. To otarcie skóry jest często spowodowane urazem, 8 cięciem, 1920 ugryzieniem,skaleczeniem, 10 wstrzyknięciem lub nacięciem chirurgicznym.12122 często bardzo zwykły wypadek może prowadzić do stanu śmiertelnego: Dias i wsp. 19 oraz Kushawaha i wsp.20 opisali niemal śmiertelne przypadki martwiczego zapalenia powięzi po skaleczeniu palca podczas obierania pokarmu. Lekarze powinni być zmęczeni potencjalnym zapaleniem powięzi, gdy pacjent staje się septyczny wcześnie po niedawnym zabiegu chirurgicznym. Raghavendra i wsp. 22 wykazali przypadek, w którym u zdrowego 19-letniego mężczyzny rozwinęło się szybko rozprzestrzeniające się martwicze zapalenie powięzi po minimalnie inwazyjnej laparoskopowej wycięciu wyrostka robaczkowego. Subramaniam i wsp.21 opisali przypadek gangreny Fourniera po podwiązaniu gumką hemoroidów, co doprowadziło do rozległego oczyszczenia i utworzenia nieczynnej kolostomii esicy pętlowej.

w obecnym przypadku wada skóry była spowodowana zakażoną torbielą łojową, której pochodzenie nie zostało opisane w aktualnej literaturze. Sharma i al23 opisali przypadek, w którym zakażona torbiel łojowa przedstawiała się jako martwicza rana wrzodziejąca, według autorów, naśladująca martwicze zapalenie powięzi. Jednak w przeciwieństwie do obecnego przypadku nie opisano objawów ogólnoustrojowych ani skorodowanej powięzi. Chociaż zakażona torbiel łojowa jest często niedoceniana przez klinicystów jako niewielki problem, obecny przypadek podkreśla potencjalny niszczycielski efekt, jaki może mieć.

martwicze zapalenie powięzi niekoniecznie jest spowodowane uszkodzeniem skóry. Może to być również spowodowane perforacją przewodu pokarmowego. Haemers i wsp. 18 opisali niedawno pacjenta z rozległym martwiczym zapaleniem powięzi miednicy po perforacji guza odbytnicy. Czasami nie ma wyraźnego port d ’ entrée, a pochodzenie może pozostać niejasne. Chunduri i wsp. 24 opisali przypadek martwiczego zapalenia powięzi prawdopodobnie z powodu zakażenia o zapaleniu odontogennym, prowadzącego do rozległego martwiczego zapalenia powięzi w okolicy głowy i szyi. Sharma i wsp. 12 wykazali przypadek, w którym 82-letni mężczyzna, u którego doszło do śmiertelnego martwiczego zapalenia powięzi bez urazu, ukąszeń owadów lub otarć. W innym przypadku, przez Leaning i wsp., 60-letnia kobieta otrzymująca chemioterapię rozwinęła skrajne siniaki lewego uda i pośladków, spontanicznie bez urazu w wywiadzie. Badania chirurgiczne wykazały martwicze zapalenie powięzi, po którym rozpoczęto paliatywny reżim, ponieważ pacjent był niezdolny do rozległego oczyszczenia.11

na podstawie mikrobiologii wyróżnia się dwa główne typy martwiczego zapalenia powięzi.1225 typ i jest zakażeniem polimikrobiologicznym z co najmniej jednym gatunkiem beztlenowym, często członkami Enterobacteriaceae. Lokalizacja zakażenia jest często okolice odbytu i pachwiny, tułowia, ściany brzucha i rany chirurgiczne. Często mają miejsce u pacjentów z obniżoną odpornością. Większość zakażeń martwiczym zapaleniem powięzi jest typu i (55-75%).1 w obecnym przypadku zakażenie było również zakażeniem polimikrobiologicznym Staphylococcus haemolyticus jako gatunku beztlenowego. Stenotrophomonas maltophilia w kulturze jest trudnym do leczenia zarodkiem i został opisany jako (Niezbyt często) twórca zapalenia powięzi.

Typ II jest zakażeniem monomikrobiologicznym, z inwazyjnym paciorkowcem β-hemolitycznym grupy A lub czasami innym paciorkowcem lub gronkowcem. Dominującymi miejscami zakażenia są głowa, szyja i kończyny. Typ II może mieć miejsce u zdrowych, młodych, odpornych pacjentów.2 może szybko się rozwijać (24-48 h) i odbywa się w 30% przypadków w połączeniu z zespołem streptokokowego wstrząsu toksycznego.12

niektórzy podają trzecią kategorię, w postaci infekcji morskich Wibrios.12 Kushawaha i wsp.20 opisali przypadek, w którym U 81-letniego pacjenta ze schyłkową chorobą nerek w wywiadzie doszło do zakażenia przez Vibrio vulnificus, po urazie nakłucia spowodowanym czyszczeniem krabów. Konieczne było kilka chirurgicznych operacji, ale lekarze byli w stanie zachować chorą kończynę.

rozpoznanie martwiczego zapalenia powięzi jest przede wszystkim diagnozą kliniczną.Ważne objawy to bolesna rumień, (skrajny) ból poza granicami rumienia, obrzęk, gorączka, a czasami znieczulenie skóry, Bulle i krepity.1227 te dwa ostatnie są często uważane za conditio sine qua non dla martwiczego zapalenia powięzi, jednak występują one tylko w 13-31% przypadków.2 wczesne rozpoznanie jest niezbędne: Vijayan i wsp. 10 niedawno opisali śmiertelny przypadek, w którym zakażone uszkodzenie z martwiczym zapaleniem powięzi u septycznego i nie reagującego 91-letniego mężczyzny zostało błędnie zdiagnozowane z powodu oparzenia o pełnej grubości, co ostatecznie doprowadziło do opóźnienia leczenia.

aby pomóc w diagnostyce klinicznej, Wong i wsp.4 wprowadzili LRINEC, wynik, w którym zmienne całkowita liczba białych krwinek, hemoglobina, sód, glukoza, kreatynina w surowicy i białko reaktywne C są wykorzystywane do przewidywania prawdopodobieństwa martwiczego zapalenia powięzi. Ocena poniżej 5 oznacza niskie ryzyko, ocena 6-7 ryzyko pośrednie, ocena 8 lub wyższe ryzyko związane z martwiczym zapaleniem powięzi.

w razie wątpliwości można zastosować tryb obrazowania. Rezonans magnetyczny jest zalecanym sposobem, aby sprawdzić, czy nie ma obrzęku powięzi lub innego płynu tkankowego1–3; jednak w naszym przypadku nie było to możliwe ze względu na obustronne protezy stawu biodrowego w dotkniętym obszarze. Dlatego zdecydowaliśmy się użyć tomografii komputerowej, aby sprawdzić, czy nad powięzią znajdowały się podskórne Kolekcje powietrza. Inną metodą diagnostyczną jest wykonanie mrożonej biopsji sekcji w znieczuleniu miejscowym.Należy jednak bardzo wyraźnie zauważyć, że stosowanie metod diagnostycznych nie powinno prowadzić do opóźnienia interwencji operacyjnej. Kilka badań wykazało, że opóźnienie interwencji prowadzi do wzrostu śmiertelności.1229-31

leczenie martwiczego zapalenia powięzi polega przede wszystkim na agresywnym chirurgicznym oczyszczeniu.1-37-1013-2224-272930 jeśli leczenie składa się tylko z antybiotykoterapii i wsparcia, uważa się, że śmiertelność wynosi 100%.11112 należy usunąć wszystkie tkanki martwicze, aby zmniejszyć obciążenie bakteryjne i wystawić bakterie beztlenowe na działanie tlenu. Podczas oczyszczania ranę należy dokładnie zbadać we wszystkich kierunkach, aby znaleźć dodatkowe kieszenie infekcji.1 należy również wyciąć skórę pokrywającą, nawet jeśli wydaje się prawidłowa: Andreasen i wsp.27 wykazali, że wycięta skóra pokrywająca, która makroskopowo wydawała się prawidłowa, została mikroskopowo dotknięta rozległą wczesną zakrzepicą naczyniową i zapaleniem naczyń.3 pierwsze oczyszczenie powinno być rozległe, ponieważ początkowe niepełne oczyszczenie znacznie zwiększa śmiertelność.2 po wstępnym oczyszczeniu rany należy opatrzyć, a pacjent powinien udać się na oddział intensywnej terapii w celu wsparcia i antybiotykoterapii. Rany powinny być często kontrolowane i w razie potrzeby należy wykonać dodatkowe oczyszczenie.1-327 gdy pacjent ustabilizował się i jest wolny od infekcji, pozostałą ranę można leczyć skingraftami lub klapami chirurgicznymi.1-3527