dyskusja
izolowane samoistne rozwarstwienie tętnicy celiakii jest rzadkie, a rozpoznanie jest rzadko rozważane u pacjentów z ostrym bólem brzucha. Nasze przeszukanie bazy danych Medline wykazało 33 zgłoszone przypadki.1-24 tętnica krezkowa górna wydaje się być dotknięta częściej niż tętnice wątrobowe, śledzionowe, lewostronne lub trzewne.8 pierwszy przypadek spontanicznego rozwarstwienia tętnicy trzewnej opisano w 1959 r. 3 do 2001 r.zgłoszono tylko 13 przypadków.8 chociaż kolejne 20 przypadków może wydawać się niezwykłym skupiskiem rzadkich zdarzeń, uważamy, że wprowadzenie multislice CTA w diagnostyce bólu brzucha stanowi różnicę.Samoistne rozwarstwienie tętnic występuje 5 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, a średni wiek pacjentów wynosi około 55 lat.6 w związku z tym spontaniczne rozwarstwienie tętnicy trzewnej u naszej 41-letniej pacjentki jest niezwykłe. Spontaniczne rozwarstwienie tętnicy celiakii jest zazwyczaj związane z nadciśnieniem tętniczym, miażdżyca, zwyrodnienie ściany tętniczej, uraz, ciąża, i arteriopatia; jednak nie określono przyczyny znaleziono w wielu przypadkach.1,7,8,14,19,21,24 dwóch pacjentów miało objawowe rozwarstwienie związane z podnoszeniem ciężarów, 8,24 więc mikrourazy spowodowane nagłym wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej lub znacznym wzrostem hormonów adrenergicznych mogły odegrać rolę.
najczęściej występującym objawem jest nagły początek ciężkiego bólu nadbrzusznego lub hipochondrialnego. Badania fizyczne większości pacjentów dały prawidłowe wyniki, z wyjątkiem tkliwości nadbrzusza. Znaleźliśmy jeden raport podobny do naszego: spontaniczne rozwarstwienie tętnicy trzewnej z towarzyszącym zapaleniem trzustki, które było wtórne do pewnego stopnia niedokrwienia trzustki.1
obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, ultrasonografia i konwencjonalna angiografia zostały wykorzystane w diagnostyce rozwarstwień tętnicy splanchnicowej; jednak CTA jest uważana za technikę obrazowania z wyboru.6,8 metoda ta daje szczegóły unaczynienia krezki niezależnie od masy ciała pacjenta lub wariantów anatomicznych. Ponadto CTA może wyświetlać granice luminalne i choroby pozawałowe w 3 wymiarach.
naturalny przebieg samoistnego rozwarstwienia tętnicy trzewnej nie jest w pełni poznany. Ciężkie następstwa obejmują zawał śledziony, krwotok Dootrzewnowy i niedokrwienie jelit.6,8,12 dyskutuje się, czy leczenie chirurgiczne lub wewnątrznaczyniowe jest lepsze w przypadku niepowikłanego, ale objawowego samoistnego rozwarstwienia. Pacjenci z przypadkowo wykrytym rozwarstwieniem celiakii powinni być regularnie monitorowani przez CTA, jeśli preferowane jest leczenie zamiast działań naprawczych.1,6,10,18,25
zabieg chirurgiczny—gdy leczenie z wyboru zakończyło się niepowodzeniem lecznica5—stopniowo ustępuje miejsca leczeniu wewnątrznaczyniowemu.1 Brak opublikowanych danych potwierdza wyższość żadnego z tych zabiegów. Zachowawcze postępowanie medyczne może być właściwe dla pacjentów bezobjawowych, u których nie ma oznak pęknięcia gałęzi celiakii lub niedokrwienia jelita1,6,14,18, 19 wtórnego do kompresji prawdziwego światła.
postępowanie Medyczne polega na leczeniu przeciwzakrzepowym. Zaleca się ciągłe podawanie heparyny na czczo lub do czasu ustąpienia bólu brzucha.1,6,14,18,19 leczenie można później zmienić na warfarynę doustną, dopóki nie pojawi się poprawa.Jeśli potrzeba leczenia przeciwzakrzepowego przekracza 6 miesięcy, zalecamy rozważenie strategii inwazyjnej, ponieważ trwająca przez całe życie terapia warfaryną nie przynosi udowodnionych korzyści u pacjentów z rozwarstwieniem tętnicy trzewnej.
niektórzy autorzy zalecali leczenie przeciwpłytkowe w ostrej fazie samoistnego rozwarstwienia, 1,13, 24, ponieważ uszkodzenie śródbłonka może wywołać zakrzepicę. Ścisła kontrola ciśnienia krwi może zapobiec rozprzestrzenianiu się rozwarstwienia.
celem optymalnego długotrwałego leczenia zachowawczego jest zidentyfikowanie wyzwalacza, takiego jak nieprawidłowe pęknięcie lub pęknięcie, które wskazywałoby na potrzebę interwencji operacyjnej lub wewnątrznaczyniowej, zanim wystąpią niepożądane następstwa.Utrzymujące się lub nawracające objawy powinny wzbudzać podejrzenie niewykrytego rozprzestrzeniania się rozwarstwienia, rozszerzenia fałszywego światła lub niedokrwienia.
wewnątrznaczyniowa interwencja odniosła sukces w leczeniu samoistnego rozwarstwienia tętnicy krezkowej górnej.9 znaleźliśmy 3 przypadki, w których stentowanie było stosowane w leczeniu rozwarstwienia tętnicy trzewnej. Interwencja obejmowała odpowiednio zastosowanie stentu samorozprężającego (WALLSTENT®; Boston Scientific Corporation; Natick, Mass), 18 stentu z rozprężanym balonem z gołego metalu (Genesis®, Cordis), 18 i stentu pokrytego w celu ewentualnego pęknięcia.1 istnieją również doniesienia o fenestracji balonów17 i embolizacji przezcewkowej za pomocą cewek.20 podobnie jak w przypadku naszego pacjenta, u wszystkich pacjentów, którzy przeszli stentowanie wewnątrznaczyniowe, wystąpiły Minimalne następstwa, całkowite ustąpienie objawów i brak zgłoszonego zwężenia lub progresji rozwarstwienia po badaniu kontrolnym. Jednak zgłoszone przypadki są zbyt nieliczne, a okresy monitorowania zbyt krótkie, aby wyciągnąć ostateczne wnioski.
potencjalne zalety stentowania w porównaniu do operacji obejmują krótsze pobyty w szpitalu, mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwzakrzepowe i zmniejszoną ekspozycję na promieniowanie z obrazowania seryjnego. Potencjalne wady obejmują zakrzepicę stentu, restenozę i następstwa związane z procedurą, takie jak powikłania w miejscu dostępu. Zabieg chirurgiczny zastrzegamy dla zmian, które są niedostępne poprzez wewnątrznaczyniowe podejście lub dla pacjentów, u których angiografia jest przeciwwskazana. W przeciwnym razie stentowanie wydaje się być wykonalne jako podstawowe leczenie u pacjentów z niepowikłanym samoistnym rozwarstwieniem tętnicy trzewnej.
