dyskusja
jest to pierwsze prospektywne badanie obserwacyjne z udziałem dorosłych, w którym zbadano, w jaki sposób informacje uzyskane z monitorowania cEEG umożliwiają lekarzom zarządzanie AED u pacjentów w stanie krytycznym oraz w jaki sposób modyfikacje AED różnią się między osobami z monitorowaniem cEEG i bez niego. Nasze wyniki mają wpływ na lepsze zrozumienie znaczenia monitorowania cEEG u pacjentów w stanie krytycznym oraz na podjęcie decyzji, jakich wyników takiego monitorowania należy się spodziewać. Stwierdziliśmy, że średnia liczba modyfikacji AED w grupie cEEG była znacznie wyższa niż w grupie kontrolnej-wykonywanie cEEG spowodowało więcej zmian AED i prawdopodobnie bardziej zindywidualizowaną opiekę. Wbrew naszej pierwotnej hipotezie monitorowanie cEEG nie przyniosło lepszych wyników krótkoterminowych w porównaniu z kontrolami. Po kontrolowaniu zmiennych klinicznych, GCSD i dyspozycje były podobne między dwiema grupami, a obie grupy pacjentów miały wysoki poziom niepełnosprawności i zależności czynnościowej w momencie wypisu.
spośród pacjentów monitorowanych za pomocą cEEG, 72,6% miało co najmniej 1 zmianę AED, która jest wyższa niż zgłaszana w poprzednich badaniach . Podczas gdy 52,6% pacjentów miało zmianę AED przed rozpoczęciem cEEG, większość zmian wystąpiła podczas monitorowania. Decyzja o zmianie leczenia przed rozpoczęciem leczenia produktem cEEG była spowodowana standardową praktyką rozpoczynania profilaktyki napadów u pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu, świadkami napadów podejrzanych o napady lub zwiększającą się świadomością napadów nie-konwulsyjnych jako przyczyny encefalopatii . Jednak cEEG dostarczył ważnych informacji, które doprowadziły do dodatkowego dostrojenia istniejącej terapii, o czym świadczy prawie 3,5 razy większa liczba modyfikacji AED podczas cEEG w porównaniu do całkowitych zmian zarówno przed, jak i po cEEG. Chociaż oczekuje się , że u pacjentów poddawanych cEEG z powodu napadu padaczkowego, u których wykazano większą liczbę zmian AED, u pacjentów monitorowanych z powodu encefalopatii o zmiennej etiologii również stwierdzono więcej zmian AED niż u pacjentów z grupy kontrolnej. Z tego względu jest mało prawdopodobne, aby obserwowany wzrost zmian w leczeniu był związany wyłącznie z napadami padaczkowymi. Chociaż leczenie przeciwpadaczkowe rozpoczęto w znacznej części grup kontrolnych, opierało się ono głównie na profilaktycznej terapii przeciwpadaczkowej w zapobieganiu napadom u pacjentów z krwotokiem śródmózgowym i urazowym uszkodzeniem mózgu .
w badaniu retrospektywnym, Kilbride et al. wykazano, że wykonanie cEEG prowadzi do modyfikacji AED u 52% pacjentów, w tym do rozpoczęcia leczenia u 14%, MODYFIKACJI u 33% i przerwania leczenia u 5% . W sumie w 101 badaniach nie stwierdzono zmian AED na początku monitorowania cEEG, ale napady padaczkowe zostały ostatecznie wykryte w 20 badaniach, z których wszystkie doprowadziły do rozpoczęcia AED. W innym badaniu Abend et al. poinformował, że AED rozpoczęto w 28%, zmodyfikowano w 15%, a przerwano w 4% w wyniku monitorowania cEEG . Ich współczynniki modyfikacji AED są niższe w porównaniu z naszym badaniem. Rozbieżność ta wynika z różnych projektów badań. Po pierwsze, nasze badanie nie obejmowało pacjentów przyjmujących napady padaczkowe, ponieważ nie mogliśmy znaleźć grupy kontrolnej do porównania, podczas gdy inne badania obejmowały takich pacjentów, ale nie uwzględniono grup kontrolnych. Wykluczenie to opierało się na naszych wytycznych szpitalnych, które wskazują, że wszyscy pacjenci przyjmowani z napadami powinni otrzymać cEEG, chyba że wrócą do stanu wyjściowego lub przyjmujący dokumentuje inny powód nie uzyskania cEEG. Po drugie, w przeciwieństwie do Kilbride et al., nasze badanie obejmowało tylko dorosłych pacjentów przyjętych na OIOM, a nie na jakąkolwiek jednostkę szpitalną . W związku z tym było prawdopodobne, że nasi pacjenci, jako grupa, mieli większą zachorowalność i większe prawdopodobieństwo zidentyfikowania stanów, takich jak stan Super-oporny na leczenie padaczkowe, co może być związane z przedłużonym czasem pobytu w szpitalu i monitorowaniem cEEG, a także wzrostem ogólnych zmian AED .
oprócz wzorców recept AED, badaliśmy również wyniki wypisu za pomocą wcześniej zwalidowanych skal: skali Glasgow Outcomes Scale (Gos) i zmodyfikowanej skali Rankina (mRS) . Skale te są podzielone według stopnia niepełnosprawności, przy czym 4 lub 5 na GOS, A 0-2 na mRS oznacza łagodną lub brak niepełnosprawności . Chociaż wyniki mRS mają wpływ na zdolność do ambulate, wyniki 0-2 ściśle replikować wyniki 4-5 na GOS . Ogólnie rzecz biorąc, nie było wysokiej niepełnosprawności i niekorzystny profil wyników w obu przypadkach i kontroli. U pacjentów otrzymujących cEEG prawdopodobieństwo uzyskania korzystnego wyniku po wypisie było mniejsze niż u pacjentów z grupy kontrolnej, ale różnica ta nie była znacząca po dostosowaniu do zmiennych współzmiennych. Różnica ta była potencjalnie spowodowana przypadkami, u których wykryto jakąkolwiek aktywność epileptyform na cEEG (39,7% wszystkich pacjentów cEEG), ponieważ mieli mniej korzystny wynik i niższy poziom GCS w analizie jednostkowej w porównaniu z przypadkami, u których monitorowanie nie wykazało takich nieprawidłowości i których wyniki były podobne do wyników kontroli. Przyczyna uzyskania monitorowania cEEG miała również wpływ na wyniki, ponieważ pacjenci, którzy byli monitorowani z powodu encefalopatii, mieli znacznie mniej korzystnych wyników w porównaniu do pacjentów, którzy byli monitorowani z powodu napadów lub podejrzeń napadów. Jednak było to widoczne tylko w przypadku wypisu GOS, a nie wypisu mRS, prawdopodobnie ze względu na nieproporcjonalny rozkład pacjentów w skali mRS wynoszący 0-2 I 3-6. Wpływ na wyniki badań grupy pacjentów z napadami padaczkowymi lub stanem padaczkowym w momencie przyjęcia do badania nie jest znany, ponieważ pacjenci ci zostali wykluczeni z badania. Czas trwania pobytu w szpitalu, wraz z innymi czynnikami, takimi jak GCSA, może wyjaśniać brak różnic w wynikach między grupami. W rzeczywistości dłuższy pobyt na OIOM był związany z rozwojem ciężkiej niepełnosprawności lub śmierci, a pacjenci z cEEG mieli dłuższe pobyty zarówno na OIOM, jak i w szpitalu (Tabela 1). Możliwe jest również, że dłuższy pobyt OIOM u pacjentów otrzymujących cEEG jest po części artefaktem związanym ze sztucznym przedłużeniem oceny przez główny zespół zarządzający w celu zwiększenia wydajności cEEG, ale nasze badanie nie miało na celu przetestowania tej hipotezy. Ponadto pacjenci z jakąkolwiek aktywnością padaczkową wykrytą na cEEG mieli jeszcze dłuższy czas pobytu w szpitalu i na intensywnej terapii oraz większą liczbę chorób współistniejących w porównaniu z pacjentami z ceeg z negatywnymi wynikami monitorowania aktywności padaczkowej, i to ta pierwsza grupa prawdopodobnie prowadziła do mniej korzystnych wyników w grupie cEEG w porównaniu z grupą spoza cEEG (Tabela 1).
wysoki poziom niepełnosprawności jest prawdopodobnie związany, a nie spowodowany, stosowaniem cEEG, ponieważ przyczynowości nie można ustalić na podstawie badań obserwacyjnych. Ponadto cEEG jako test diagnostyczny nie może bezpośrednio wpływać na wyniki, ale raczej wpływać na bezpośrednie wybory leczenia, które mogą następnie wpływać na wynik. Napady padaczkowe są objawami często występującymi w przebiegu ostrego uszkodzenia mózgu (udar mózgu, TBI i krwotok śródczaszkowy) i mogą odzwierciedlać nasilenie urazu, przyczyniając się tym samym bezpośrednio do pogorszenia wyników . Ponadto, ich leczenie może niekoniecznie poprawić ostateczny wynik. Podczas gdy zarówno stan padaczkowy, jak i stan padaczkowy nie są związane ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością , i można założyć, że ich wykrycie przez cEEG i późniejsze leczenie poprawia zachorowalność i śmiertelność, założenie to jest trudne do udowodnienia w praktyce, ponieważ uzyskanie kontrolowanej grupy populacji byłoby zarówno trudne, jak i potencjalnie nieetyczne . Ponadto, ogólne wyniki mogą mieć wpływ czynników specyficznych dla choroby, takich jak wynik krwotoku śródmózgowego (ICH) po wstępnej prezentacji dla ICH, zamiast drgawek, oprócz wieku, GCS przyjęcia i czasu trwania pobytu w szpitalu .
nasze ustalenia niekoniecznie są sprzeczne z badaniem Ney et al., co wykazało mniejszą śmiertelność w szpitalu u prawie 6000 pacjentów monitorowanych za pomocą cEEG w porównaniu do prawie 35000 pacjentów monitorowanych za pomocą rutynowego EEG . Porównania między badaniami są trudne, ponieważ pacjenci w grupie Ney i wsp. badanie otrzymało rutynowe EEG, podczas gdy w naszych badaniach Kontrola nie otrzymała żadnego EEG. Wskaźnik przechwytywania napadów zwiększa się wraz z czasem trwania ceeg z rutynowym, 20-minutowym EEG, o którym wiadomo, że nie ma >50% pacjentów, którzy ostatecznie mają napady, gdy są monitorowani przez ponad 24-72 godziny . Ponadto metody zbierania danych były różne (retrospektywne wydobycie baz danych vs .perspektywiczne zbieranie pojedynczych centrów), z pułapkami retrospektywnych badań wydobycia baz danych już rozpoznane. Dodatkowo w badaniu Ney et al. , nie było różnicy w czasie pobytu w szpitalu między dwiema grupami, podczas gdy nasze badanie wykazało dłuższy czas pobytu w szpitalu i OIOM w grupie cEEG.
istnieją ograniczenia w tym badaniu. Po pierwsze, wyniki były badane tylko przy wypisie; dlatego długoterminowe wyniki nie zostały ustalone. Może istnieć potencjalna korzyść w poprawie zarówno długotrwałych napadów, jak i wyników poznawczych dzięki wczesnemu wykrywaniu i leczeniu napadów nie-konwulsyjnych , i jest mało prawdopodobne, aby były one odzwierciedlone w momencie wyładowania. Ponadto środki dotyczące wyników stosowane w tym badaniu są specyficzne dla niektórych diagnoz; na przykład GOS został zaprojektowany do badania wyników po TBI, podczas gdy mRS został zaprojektowany do badania wyników po udarze . Skale te mogą nie być optymalne do pomiaru wyników w obecnym ustawieniu u pacjentów ze zmiennymi diagnozami zgłaszanymi do leczenia. W związku z tym opracowanie konkretnej skali, która pozwala na monitorowanie wyników u pacjentów ze zmiennymi diagnozami w trakcie prezentacji, może mieć znaczenie dla tej dziedziny. Po drugie, zmienność w zgłaszaniu i interpretacji niektórych cech EEG, takich jak rytm tła, wyładowania padaczkowe i rozpoznanie napadów nieuleczalnych, mogły przyczynić się do wyników naszego badania. Wykazano to we wcześniejszych badaniach, a w innym niedawno udokumentowano, że interpretacja EEG wpływa na wybór leczenia . Istotne jest opracowanie i przekrojowa Walidacja środków EEG . Po trzecie, istniały nieodłączne różnice między grupami, przy czym pacjenci z cEEG byli ogólnie bardziej chorzy (niższy stopień GCS przyjęcia i dłuższy czas pobytu w szpitalu i na OIOM). Chociaż porównywanie wyników pomiędzy grupami było kontrolowane pod kątem tych czynników, możliwe jest, że inne czynniki, które nie były bezpośrednio badane, miały wpływ na wyniki u pacjentów otrzymujących cEEG. Podczas gdy grupy zostały dopasowane w sposób, który zminimalizował potencjalny wzór praktyki i uprzedzenia selekcji, możliwe jest, że inne czynniki odegrały dodatkową rolę w decyzjach klinicznych dotyczących zamawiania lub nie zamawiania cEEG. „Zamiar monitorowania” może być wskaźnikiem ogólnego nasilenia choroby pacjentów i może być wskaźnikiem słabych wyników. Oczywiście, pacjenci, którzy mieli stwierdzone nieprawidłowości epileptyformy, byli również najbardziej chorzy, o czym świadczą większe współistniejące choroby i dłuższe pobyty na OIOM. Tak więc ogólna zachorowalność może być motorem wyników. Ze względu na obserwacyjny charakter badania nie byliśmy w stanie zbadać wpływu czynników ludzkich na proces podejmowania decyzji w celu uzyskania lub nie uzyskania monitorowania cEEG. W związku z tym nie byliśmy w stanie ocenić tej możliwości. Ponadto obecność wielu etiologii sprawia, że trudno jest kontrolować ogólny stopień ciężkości ciężkości choroby w każdej grupie, chociaż do tego celu wykorzystano markery korelacyjne, takie jak liczba chorób współistniejących i GCS wstępu. Ponadto diagnoza przy przyjęciu niekoniecznie musi być diagnozą przy wypisie; na przykład u pacjenta przyjętego z encefalopatią diagnozę można później zmienić na inne stany, takie jak zakażenie OUN i udar. Takie informacje nie zostały zebrane w ramach tego badania. Wreszcie, znaczna część pacjentów, którzy w przeciwnym razie byliby monitorowani za pomocą cEEG (napady padaczkowe i stan padaczkowy przy przyjęciu), została wykluczona z gromadzenia danych z powodu niemożności znalezienia grupy kontrolnej. Gdyby nasze badanie obejmowało tych pacjentów, wyniki mogły być różne.
