komentarz

chociaż pierwotne mięsaki serca występują w szerokim zakresie wiekowym, częściej występują u pacjentów w wieku poniżej 65 lat. Poprzednie serie retrospektywne wykazały również, że mediana wieku pacjentów z mięsakiem serca wynosiła 40 lat, a większość przypadków diagnozowano w 4.i 5. dekadzie życia (6-12). Pod względem płci znaleźliśmy niewielką przewagę męską. Większość wcześniejszych badań wykazało, że złośliwe guzy serca są równie powszechne w obu płci (6-12).

biorąc pod uwagę, że resekcja chirurgiczna jest uważana za podstawę ostatecznej terapii i stanowi skuteczny środek łagodzenia (5), nie jest zaskakujące, że niezależnie od stadium, większość pacjentów z mięsakiem serca w tej serii przeszła operację. W rzeczywistości 77% pacjentów z miejscową i 68% pacjentów z chorobą regionalną było leczonych chirurgicznie. Co ciekawe, duży odsetek (41%) pacjentów z odległą chorobą również przeszedł resekcję chirurgiczną. Wynika to prawdopodobnie z częstej potrzeby usunięcia paliatywnego u pacjentów z mięsakiem serca w połączeniu z uznaniem, że progresja miejscowa jest często przyczyną śmierci nawet u pacjentów z przerzutami. Obserwacje te odzwierciedlają tendencję do agresywnego leczenia chirurgicznego zalecaną przez kilka instytucji (6, 8-10, 12).

historycznie, badania dotyczące mięsaka serca były tak ograniczone, że porównywanie do mięsaków innych niż sercowe nie było możliwe. Nasze dane sugerują, że w przeciwieństwie do mięsaków innych niż sercowe, mięsaki serca występują zwykle u młodszych pacjentów i występują z chorobą wyższego stopnia i bardziej zaawansowaną. Ponadto nowotwory naczyń krwionośnych (np. mięsaki naczyniowe) stanowią połowę przypadków mięsaka serca, podczas gdy mniej niż 5% mięsaków innych niż sercowe dzieli tę histologię. Tak więc mięsaki serca stanowią odrębną podgrupę mięsaków.

ze względu na wyzwania chirurgiczne związane z mięsakami serca i brak skutecznych, niechirurgicznych opcji terapeutycznych, pacjenci z mięsakiem serca nadal mają ponure wyniki. W przeszłości mediana całkowitego przeżycia mięsaka serca wynosiła od 11 do 18 miesięcy, a wskaźniki przeżycia po 2 latach wynosiły od 14% do 26% (6,7,13). Całkowity czas przeżycia pacjentów w naszym badaniu przedstawiono na rycinie 1. Ostatnio Bakaeen i współpracownicy odnotowali obiecujący 2-letni wskaźnik przeżycia całkowitego wynoszący 62% wśród 27 pacjentów z pierwotnym mięsakiem serca, którzy otrzymywali agresywną terapię multimodalną. W świetle wyraźnej przewagi przeżycia, którą zidentyfikowaliśmy z leczeniem chirurgicznym, te obiecujące wyniki można prawdopodobnie przypisać bardzo wysokiemu odsetkowi resekcji R0/R1 (96%) (12). W naszej analizie wszystkich 210 pacjentów stwierdzono, że etap jest ważnym wskaźnikiem przeżycia (ryc. 2). Ten ostatni zgadza się z badaniem przeprowadzonym przez Simpsona i współpracowników, w którym u pacjentów z chorobą z przerzutami mediana przeżycia wynosiła 5 miesięcy w porównaniu do 15 miesięcy u pacjentów z chorobą bez przerzutów (9).Stopień

uznano za ważny czynnik związany z przeżywalnością u 93 pacjentów z pełnymi danymi. Statystycznie tylko guzy niezróżnicowane/anaplastyczne były związane ze słabą przeżywalnością(rycina 3 i Tabela 3), chociaż tendencja była taka, że gorsza przeżywalność z wyższym stopniem w całym spektrum różnicowania. Dane te są sprzeczne z wynikami badania przeprowadzonego przez Burke ’ a i współpracowników, w którym oceniano wyniki pacjentów z mięsakiem serca według parametru patologicznego i stwierdzono, że różnicowanie w porównaniu z niezróżnicowanymi histologiami nie było znacząco związane z przeżywalnością (7). Związek stopnia guza z przeżywalnością jest nieco zaskakujący, ponieważ progresja lokoregionalna, a nie odległe przerzuty, od dawna jest uznawana za główną przyczynę śmierci wśród pacjentów z mięsakiem serca, a stopień wydaje się być bardziej predykcyjny dla odległych przerzutów niż progresja lokoregionalna. Nasze dane wskazują na możliwość, że pacjenci z niezróżnicowanymi mięsakami serca mogą być wyjątkową podgrupą zagrożoną śmiercią z powodu odległych przerzutów. Alternatywnie, to odkrycie może być anomalią statystyczną. Po zbadaniu wszystkich 210 pacjentów nie stwierdzono istotnego związku stopnia zaawansowania z przeżywalnością.

resekcja chirurgiczna jest ogólnie uważana za niezbędną do długoterminowego przeżycia pacjentów z mięsakiem serca (6-12). W kilku badaniach wykazano, że mediana całkowitego przeżycia pacjentów z całkowitą resekcją jest dwa razy dłuższa lub dłuższa (17 – 24 miesiące) niż mediana całkowitego przeżycia pacjentów z niekompletną resekcją (6-10 miesięcy) (6, 9, 13). Bakaeen et al. przyjęły szczególnie agresywne podejście do pacjentów z chorobą bez przerzutów i przerzutów. Zalecają leczenie multimodalne polegające na chirurgicznej resekcji (w tym resekcji przerzutów do płuc) z chemioterapią uzupełniającą i (lub) radioterapią. W badaniu obejmującym 27 pacjentów leczonych w ten sposób w latach 1990-2005, roczne całkowite przeżycie wynosiło 80,9%, a dwuletnie całkowite przeżycie wynosiło 62%. Odkryli również, że agresywne leczenie nawracających chorób było związane z lepszym przeżyciem. Mediana przeżycia pacjentów bez dalszego leczenia wynosiła 25 miesięcy, podczas gdy u pacjentów z dalszym leczeniem, zarówno chirurgicznym, jak i niechirurgicznym, mediana przeżycia wynosiła 47 miesięcy (12). Wyniki te są znacznie lepsze od norm historycznych. Wymagana jest jednak ostrożna interpretacja ze względu na małą populację pacjentów, wysoki wskaźnik resekcji R0/R1 (96%) i uprzedzenia związane z przeglądami retrospektywnymi. Niemniej jednak dane te zdecydowanie potwierdzają wartość agresywnych metod chirurgicznych w próbie uzyskania resekcji R0/R1.

rola terapii adiuwantowej pozostaje słabo zdefiniowana w leczeniu mięsaków serca. Llombart-Cussac et al. następnie 15 pacjentów z mięsakiem serca w średnim wieku 45 lat, którzy przeszli schemat leczenia uzupełniającego chemioterapią zawierającą doksorubicynę w ciągu sześciu tygodni od zabiegu chirurgicznego. Sześciu pacjentów zostało poddanych całkowitej resekcji, a pozostali mieli niekompletne resekcje. Pacjenci z nieoperacyjnymi nowotworami i niskim stanem sprawności zostali wykluczeni z badania. Pomimo optymalnej populacji pacjentów, mediana przeżycia w tym badaniu wynosiła 12 miesięcy (13). Badania przypadku skojarzonego przeszczepu serca i chemioterapii potwierdzają te niekorzystne wyniki (14).

dane dotyczące radioterapii w leczeniu mięsaków serca są jeszcze mniej obfite. Movsas i współpracownicy zgłosili 51-letniego mężczyznę z nieoperacyjnym mięsakiem wysokiego stopnia obejmującym zarówno prawe, jak i lewe przedsionki, a także trójdzielną, bez oznak choroby przerzutowej (17). Ostateczne leczenie polegało na hiperfrakcjonowaniu (dwa razy na dobę) RT do łącznej wartości 70,5 Gy za pomocą radiosensybilizatora (5′-jododo-oksyurydyny). W wieku 5 lat pacjent pozostawał wolny od choroby. Pomimo tego sukcesu, nasze dane zdecydowanie sugerują, że RT nie jest preferowaną metodą leczenia podstawowego. Ponadto, nasze dane sugerują, że adiuwantowa radioterapia nie daje statystycznie istotnej przewagi przeżycia, ponieważ analizy wielowymiarowe, uwzględniające różnice w leczeniu chirurgicznym, nie zidentyfikowały radioterapii jako czynnika predyktora całkowitego przeżycia. Chociaż to odkrycie jest zgodne z dowodami, że adiuwantowa radioterapia zapewnia miejscową korzyść w zakresie kontroli, ale nie korzyść w zakresie przeżycia, u pacjentów z mięsakiem innym niż sercowy, należy je ostrożnie interpretować. Ponieważ progresja miejscowa wydaje się być główną przyczyną śmiertelności u pacjentów z mięsakiem serca, Kontrola miejscowa może być ściślej powiązana z całkowitym czasem przeżycia w porównaniu z pacjentami z mięsakiem innym niż sercowy. Potwierdzeniem tego była tendencja do uzyskania korzyści w zakresie całkowitego przeżycia zidentyfikowanego dla radioterapii. u pacjentów, którzy otrzymywali radioterapię w naszej serii, mediana przeżycia wynosiła 11 miesięcy w porównaniu do zaledwie 4 miesięcy u pacjentów, którzy nie otrzymywali radioterapii. Tak więc, chociaż leczenie chirurgiczne jest oczywiście najważniejszą lokalną terapią mięsaków serca, nasze dane nie wykluczają możliwości, że RT może zapewnić niewielką przewagę przeżycia. Ponadto należy zrównoważyć potencjalne późne działania toksyczne radioterapii na tkankę serca i otaczające ją struktury w stosunku do słabych wyników w tej populacji. Chociaż nie można zidentyfikować wyraźnych korzyści z leczenia adiuwantowego w leczeniu mięsaka serca, prymat wycięć chirurgicznych sugeruje, że chemioterapia, radioterapia lub oba te czynniki powinny być rozważone u odpowiednich pacjentów z chorobą nieoperacyjną.

w świetle lokalnie agresywnego charakteru pierwotnych mięsaków serca, transplantacja serca została zasugerowana jako lecznicze podejście do choroby. Jednak niewielka liczba badań przypadku wykazała, że przeszczepienie serca prowadzi do ograniczonej poprawy przeżycia, u pacjentów ulegających przerzutom lub powikłaniom związanym z przeszczepem w ciągu 2 do 4 lat (14-16). Uberfuhr et al. przeszczep serca połączony z terapią neoadiuwantową lub adiuwantową w celu kontrolowania rozprzestrzeniania się hematologicznego U 4 pacjentów. Niestety, trzech z czterech pacjentów zmarło z powodu odległych przerzutów w ciągu 2 lat, podczas gdy czwarty pacjent zmarł 37 miesięcy po operacji z powodu niewydolności prawego serca bez progresji choroby (14). Biorąc pod uwagę bardzo małą liczbę pacjentów w tych badaniach przypadku, skuteczność przeszczepu nie może być odpowiednio oceniona. Biorąc pod uwagę niedostatek dostępnych dawców serca, jest mało prawdopodobne, aby przeszczep serca był powszechnie akceptowany w leczeniu mięsaka serca.

to badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, chociaż nasze badanie ma znacznie większą populację niż inne serie mięsaków serca, liczba pacjentów jest nadal niewielka. Po drugie, chociaż baza danych SEER stanowi unikalne narzędzie do badania rzadkich nowotworów złośliwych, nie zawiera wszystkich cech, które mogą mieć wpływ na decyzje dotyczące przeżycia i leczenia. Na przykład współistniejące choroby pacjentów i status marginesu resekcji mogą mieć głęboki wpływ zarówno na wyniki, jak i decyzje dotyczące zarządzania, ale nie są rejestrowane w bazie danych SEER.

podsumowując, mięsaki serca są rzadką i wyraźną podgrupą mięsaków. Niestety, złe przetrwanie jest regułą. Leczenie operacyjne pozostaje podstawowym sposobem leczenia miejscowej kontroli i przeżycia u tych pacjentów. Jednakże stosowanie terapii adiuwantowych powinno być rozważone w sposób zindywidualizowany, szczególnie w przypadku choroby nieoperacyjnej.