Streszczenie
u większości pacjentów z rakiem jelita grubego we wczesnych stadiach choroby nie występują niepokojące objawy. Całkowity odsetek 9-27% pacjentów z rakiem jelita grubego obecny z ostrym brzuchu, niedrożności jelit, perforacji lub krwawienia. Perforacja jako pierwsza prezentacja choroby występuje u nie więcej niż 2,6 – 10% pacjentów. Perforacja jelitowa może znajdować się w miejscu guza lub w miejscu bliższym, spowodowanym rozdęciem jelita z powodu niedrożności obwodowej. Jest to przypadek 75-letniej pacjentki, która na oddziale ratunkowym ma zaotrzewnową perforację jelita ślepego spowodowaną zatkaniem guza jelita grubego wstępującego. Przeszła awaryjną hemikolektomię i wymywanie przestrzeni zaotrzewnowej. Jelito ślepe nie jest niezwykłym miejscem rozdęcia, a następnie perforacji w przypadku niedrożności okrężnicy, zwłaszcza w obecności kompetentnej zastawki jelitowo-jelitowej. Chociaż mechanizm diastatycznej perforacji kątowej jest dobrze opisany, po raz pierwszy w literaturze nie występuje on na przedniej powierzchni narządu. W naszym przypadku perforacja jelita ślepego przedstawia się jako ropień zaotrzewnowy bez wycieku otrzewnowego. Niemniej jednak nadal niesie ponure rokowanie i potrzebna jest pilna interwencja chirurgiczna.
1. Wprowadzenie
rak jelita grubego (CRC) jest najczęstszym rakiem przewodu pokarmowego, reprezentującym 3 .najczęstszą przyczynę śmierci z powodu raka wśród mężczyzn i 2. najczęstszą przyczynę śmierci z powodu raka wśród kobiet. Rak jelita grubego, we wczesnych stadiach, rozwija się tylko z subtelnymi objawami lub wcale. Tylko około 15-30% pacjentów z CRC obecne z objawami ostrego brzucha, takich jak perforacja, niedrożność, krwawienie z przewodu pokarmowego, lub tworzenie się ropnia . Powikłania te występują najczęściej u starszych pacjentów, zazwyczaj w 6. i 7. dekadzie życia, podczas gdy gorsze rokowanie wiąże się z ich manifestacją. Zgłaszana częstość występowania całkowitej niedrożności waha się od 8% do 40%, będąc odpowiedzialnym za do 85% awaryjnych operacji jelita grubego, podczas gdy częstość występowania perforacji waha się od 2,6% do 10% . Perforacja jelit może wystąpić przez miejsce guza lub w bliższym miejscu jako powikłanie niedrożności mechanicznej spowodowanej przez nowotwór (perforacja diastatyczna). Perforacja diastatyczna jest definiowana jako wydmuchanie ściany jelita ślepego spowodowane nadmiernym przesterowaniem, które wynika z odległej niedrożności dystalnej jelita grubego. Te dwa rodzaje perforacji występują częściej u pacjentów po radioterapii lub w trakcie chemioterapii . Według naszej najlepszej wiedzy jest to pierwszy przypadek pacjenta, u którego wystąpił ropień zaotrzewnowy spowodowany diastatyczną perforacją jelita ślepego, podczas gdy sam guz znajdował się w okrężnicy wstępującej.
2. Opis przypadku
75-letnia pacjentka przedstawiona na oddziale ratunkowym skarży się na rozlany ból brzucha i trudności z oddawaniem płatów przez ostatnie 48 godzin. Badanie kliniczne wykazało wzdęcie brzucha i tkliwość. Podczas osłuchiwania nie było odgłosów jelit. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały łagodnie podwyższoną liczbę białych krwinek (/L) i neutrofilów. Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, która wykazała gromadzenie się wolnego powietrza i płynu w przestrzeni zaotrzewnowej w bliskim stosunku do jelita ślepego (ryc. 1).
pacjent przeszedł laparotomię awaryjną, w której w okrężnicy wstępującej wykryto guz obturacyjny. Nie stwierdzono widocznego rozlania jamy otrzewnej, ale w przestrzeni zaotrzewnowej istniała zamknięta perforacja jelita ślepego(ryc. 2). Wykonano prawą hemikolektomię z pierwotnym zespoleniem jelitowo-krzyżowym bocznym, a także dokładnym wypłukaniem przestrzeni zaotrzewnowej (ryc. 3). Pacjentkę przeniesiono na oddział intensywnej terapii chirurgicznej, gdzie zmarła następnego dnia z powodu wstrząsu septycznego. Ostateczny raport patologii przedstawiał gruczolakoraka jelita grubego wstępującego.
3. Dyskusja
dwa rodzaje perforacji są związane z rakiem jelita grubego: bezpośrednia perforacja wynikająca z martwicy guza i perforacja bliższej okrężnicy z powodu dystalnej niedrożności spowodowanej przez nowotwór, który w obecności kompetentnej zastawki jelitowo-jelitowej powoduje zespół zamkniętej pętli.
perforacje bezpośrednie są najczęstszym typem, podczas gdy perforacje diastatyczne występują u mniejszości pacjentów z CRC, co jest widoczne w literaturze. Mandava i in. przeanalizowano retrospektywnie 1551 pacjentów z CRC w okresie 10 lat i oszacowano, że perforacja proksymalna była obecna w 0.58% (9 ze 1551 pacjentów). Carraro et al. dokonał przeglądu serii 83 kolejnych pacjentów z CRC z perforacją leczonych w ciągu 14 lat w jednej instytucji i poinformował, że 54 (65%) pacjentów miało perforację samego guza, podczas gdy 29 (35% perforacji) miało perforację diastatyczną bliższą guzowi obturacyjnemu . Chen et al. opublikował 0,7% wskaźnik proksymalnej (≥2 cm cefalad do guza) perforacji w serii 1850 pacjentów CRC (13 proksymalnych perforacji z 1850 pacjentów), podczas gdy Hennekinne-Mucci i wsp. wśród 156 pacjentów z ostrą niedrożnością lewego jelita grubego odnotowano 27 przypadków z łzami serosalnymi ściany jelita ślepego (17,3%) i 2 przypadki z widoczną perforacją rozkurczową (0,13%) . Anwar i in., w prospektywnie utrzymywanej bazie danych CRC obejmującej 762 kolejnych pacjentów, stwierdzono, że u 10 pacjentów (1,31%) wystąpiła ostra perforacja okrężnicy w pobliżu guza . Lee et al. stwierdzono, że wśród 1227 pacjentów z jelita grubego, których poddano analizie retrospektywnej, częstość perforacji proksymalnej wynosiła 0,57% (7 pacjentów) . Większy odsetek perforacji diastatycznej (6 z 363 pacjentów, 1.6%) zostało zgłoszone przez Lu i wsp. w retrospektywnym przeglądzie, który próbował określić częstość występowania zmian niedokrwiennych jelita krętego z powodu obecności obturacyjnego CRC . Co ciekawe, Ozogul et al. odnotowano, że spośród 223 pacjentów z rakiem okrężnicy, u 26 pacjentów wystąpiła perforacja okrężnicy bliższa guzowi (11,66%), co stanowi największy odsetek pacjentów, którzy mieli zostać przyjęci z diastatyczną perforacją okrężnicy . W badaniu Ngu et al., 10 z 60 (16.7%) pacjenci przyjmowani z ostrą, złośliwą niedrożnością lewego okrężnicy byli zgłaszani z tomografią komputerową świadczącą o pneumatozie ściany bocznej, która była oznaką możliwej nieuchronnej perforacji, podczas gdy tylko jeden z nich został rozpoznany z perforacją w miejscu guza . Podsumowując, diastatyczna perforacja okrężnicy występuje u około 0,7-1% pacjentów z CRC, w odniesieniu do badania przeprowadzonego przez Ozogul i wsp. jako outlier.
jelita ślepego jest najczęstszym miejscem perforacji diastatycznej, ze względu na fakt, że zgodnie z prawem Laplace ’ a „w długiej giętkiej rurce miejsce o największej średnicy wymaga najmniejszego ciśnienia do rozdarcia.”Dlatego też, w obecności dystalnej niedrożności jelita grubego, zwykle w lewym okrężnicy i przy założeniu właściwej zastawki jelitowo-jelitowej, okrężnica jest najczęstszym miejscem perforacji . Innymi słowy, postęp niedrożności jelit powoduje nadmierne rozszerzenie jelita ślepego, co odpowiada regionowi okrężnicy o maksymalnej średnicy i większym napięciu ściany. To rozszerzenie może prowadzić do perforacji jelita, ponieważ nadmierny nacisk jest wywierany na naczynia jego ściany, powodując hipoperfuzję i wtórne niedokrwienie. Preexisting choroby miażdżycowej i niedokrwistość może przyspieszyć ten proces . Następująca perforacja spowoduje zapalenie otrzewnej kału i odpowiednio zwiększy wskaźniki zachorowalności i śmiertelności w takich przypadkach. Perforacja Cecal znajduje się najczęściej na przedniej osi podłużnej (inaczej niż w naszym przypadku), z ostrymi niepalnymi marginesami . Inne typowe miejsca perforacji rozkurczowej obejmują zgięcie wątroby, zgięcie śledziony i okrężnicę zstępującą, podczas gdy perforacja okrężnicy poprzecznej z powodu dystalnej niedrożności odnotowano tylko raz .
czynniki ryzyka zapowiadające postęp zmian niedokrwiennych w perforacji szczerbinkowej obejmują średnicę kątową 12 cm, długotrwałe rozszerzenie i ciśnienie wewnątrzczaszkowe większe niż 80 mmHg. Dodatkowo, niedrożność jelit w pętli zamkniętej może wystąpić tylko w obecności właściwej zastawki jelitowo-jelitowej, co wykazały badania barowe tylko u 10-30% badanej populacji .
w przypadku powikłań wynikających z obecności CRC lub nawet, Jak to często ma miejsce obecnie, w ocenie niespecyficznego bólu brzucha (nsap), tomografia komputerowa (CT) stanowi najczęściej stosowaną technikę obrazowania, która jest również łatwiej dostępna. W przypadku zmiany obturacyjnej, CT jest wrażliwym sposobem obrazowania i może dostarczyć dodatkowych informacji na temat punktu przejściowego przeszkody. W obstrukcji raka jelita grubego z właściwym zastawki jelitowo-okrężnej (utrudnienie w pętli zamkniętej), CT może zidentyfikować obstrukcji masy powodując poważne rozszerzenie bliższej okrężnicy, podczas gdy jelita cienkiego nie będzie rozszerzone. W takich przypadkach stwierdzenie średnicy jelita ślepego powyżej 12 cm lub odma jelita ślepego jest często interpretowane jako objaw niedokrwienia i może nastąpić nieuchronna perforacja jelita ślepego. Perforacja okrężnicy może być również wykazana przez CT z przedstawieniem defektu w ścianie jelita grubego, któremu może towarzyszyć ropień o gęstości płynu, wolne powietrze lub splot tłuszczu perykolicznego. Identyfikacja nieregularne zgrubienie ściany sąsiedniego jelita grubego ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania raka jelita grubego, różnicując w ten sposób perforacji spowodowane przez łagodne przyczyny. Jednak w niektórych przypadkach ciężkie zapalenie okołozębowe towarzyszące dużemu ropniowi lub wyciekowi otrzewnej może utrudnić dokładną diagnozę przedoperacyjną . Inną cechą obrazowania, która została skorelowana z diastatyczną perforacją okrężnicy jest obecność masywnych wodobrzuszy (mL), prawdopodobnie z powodu rozcieńczonego materiału kałowego rozlewającego się przez perforację .
ropień zaotrzewnowy może być pochodzenia wieloczynnikowego i objawia się zwykle wtórnie do infekcji przewodu pokarmowego lub moczowo-płciowego. Jeśli nie można odkryć określonej etiologii, jest ona scharakteryzowana jako pierwotna. Ważne czynniki predysponujące są uważane za cukrzycę, uraz mięśni, a osoby testowane pozytywnie na HIV. Najczęstszymi przyczynami ropni zaotrzewnowych są infekcje dwunastnicy, trzustki, jelita krętego, wyrostka robaczkowego i okrężnicy wstępującej i zstępującej. Ponadto ropnie zaotrzewnowe mogą wynikać z czynników mikrobiologicznych, takich jak gruźlica, gronkowiec. aureus, E. coli, Bacteroides lub inne rzadkie bakterie, takie jak gatunki Actinomyces . Ponieważ jelito ślepe (w przypadku raka dystalnego) Zwykle perforuje najczęściej przednią oś podłużną, nie jest zaskakujące, że istnieje jeszcze jeden przypadek zaotrzewnowej diastatycznej perforacji jelito ślepe, która objawia się jednak jako podskórna rozedma szyjki macicy i pneumomediastinum, a nie jako ropień zaotrzewnowy .
Zasady operacji kontroli uszkodzeń mogą również mieć zastosowanie, gdy chirurg konfrontuje się z diastatyczną perforacją okrężnicy, a mianowicie kontrolą źródła i dalszą resuscytacją pacjenta na oddziale intensywnej terapii. Prawidłowa hemikolektomia i ileostomia z dystalną przetoką okrężnicy bez zespolenia dootrzewnowego są zwykle uzasadnione (w przypadku rozkurczowej perforacji kątowej), ponieważ stopień zespolenia jest bardzo wysoki w uogólnionym zapaleniu otrzewnej. U najsłabszych pacjentów perforacja może być eksterioryzowana jako kolostomia, zapewniając w ten sposób kontrolę źródła i eliminując potrzebę poważnego zabiegu . W naszym przypadku drenaż przestrzeni zaotrzewnowej był również niezbędny do kontroli uszkodzeń. Jeśli pozwala na to sytuacja pacjenta, usunięcie guza pierwotnego zgodnie z zasadami onkologii chirurgicznej może być rozważane podczas operacji indeksowej, pod warunkiem jednak, że nie ma przerzutów odległych .
perforacja diastatyczna prowadzi do ponurej śmiertelności okołooperacyjnej, która wynosi 90%, a także gorszego wyniku długoterminowego w porównaniu do perforacji w miejscu guza . Ponadto, gdy występuje bezpośrednia perforacja guza, możliwość wycieku jamy otrzewnej płynnym kałem jest znacznie mniejsza. Jest to częściowo spowodowane oddzieleniem rozlanej zawartości od zapalenia okołoustnego, a także dlatego, że zawartość dystalnego okrężnicy jest znacznie mniej płynna w porównaniu do prawego okrężnicy. Dodatkowo u pacjentów z perforacją rozkurczową zawsze występują objawy niedrożności jelit poprzedzającej katastrofę, takie jak głód i odwodnienie, co może prowadzić do niewydolności nerek . Perforacja jest zatem zjawiskiem „drugiego uderzenia”, które grozi zachwianiem równowagi i tak już niepewnego stanu pacjenta.
4. Wniosek
ponieważ rola radioterapii i chemioterapii w CRC rośnie, a ze względu na fakt, że populacja się starzeje, częstość występowania diastatycznej perforacji okrężnicy może rosnąć. Chociaż obecnie jest to rzadkie wydarzenie, z którym wielu chirurgów nie może się spotkać podczas całej kariery, należy pamiętać, że odma otrzewna nie zawsze jest spowodowana perforacją guza i że odpowiednie wyszukiwanie miejsca perforacji powinno obejmować całe okrężnice.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.
