dyskusja

u sportowców uprawiających sporty kontaktowe staw barkowy jest poddawany wielu powtarzającym się stresom. W tym badaniu odkryliśmy, że większość przypadków wielokierunkowej niestabilności była związana z drobnym powtarzającym się urazem. Liczba pacjentów, u których wystąpił pojedynczy epizod traumatyczny, była niska. W naszej serii sportowcy kontaktowi prawdopodobnie mają podstawową wiotkość ramion, która objawia się po powtarzającym się urazie z rozciąganiem struktur więzadła torebkowego. Większość naszych pacjentów nie miała zmiany Bankarta, wskazując na podstawową wiotkość i brak znaczenia znaczącego urazu. Wiele z nich miało bezobjawowe wiotkość lub niestabilność przeciwległego ramienia.

Neer i Foster11 opisali zasadę gorszego przesunięcia torebki, nie tylko w celu zatarcia gorszej torebki i redundancji torebki w kierunku niestabilności, ale także w celu zmniejszenia wiotkości po przeciwnej stronie. Zastosowali jedno podejście chirurgiczne, przednie lub tylne, w zależności od kierunku, w którym bark był najbardziej niestabilny. Postępowaliśmy według tych samych wytycznych. Większość autorów11, 13,16, 17 przestrzega tej zasady. Cooper i Brems18 używali tylko podejścia przedniego, niezależnie od dużej niestabilności, i zgłaszali doskonały zakres ruchu bez większych ograniczeń. Chociaż operacja gorszej zmiany torebki ma tę zaletę, że zmniejsza wiotkość w przeciwnym kierunku niż podejście chirurgiczne, pełna korekta składnika tylnej wiotkości torebki jest trudna.

klasyczne pojęcie wielokierunkowej niestabilności zostało zmienione. Niestabilność wielokierunkowa została zdefiniowana jako niestabilność we wszystkich kierunkach. Jest to prawdą, jeśli staw jest od urodzenia niestabilny, ale u sportowców narażonych na ciągły stres niestabilne ramię wykazuje różne składniki nadmiernej wiotkości lub niestabilności. Flatow i Warner10 opisali, jak powtarzające się urazy spowodowane aktywnością sportową często rozciągają wiele różnych części kapsułki, w każdym odcinku podkreślając tylko tę część kapsułki, która była napięta w określonej pozycji, w której zraniono ramię. Powodem, dla którego nabyta niestabilność jest często wielokierunkowa, może być to, że skumulowany efekt wielu drobnych urazów ramienia w różnych pozycjach jest globalnie luźną kapsułką. Bigliani i wsp. 16 opisali spektrum obrażeń od mniejszej wiotkości dolnej kapsułki w niestabilności jednokierunkowej do większej wiotkości w niestabilności wielokierunkowej. Używali terminu dwukierunkowa do opisania niestabilności tylko w dwóch kierunkach, które mogą być umieszczone między jednokierunkową i wielokierunkową niestabilnością. Okazało się, że tylko sześciu z 34 pacjentów leczonych tylną dolną zmianą torebki miało izolowaną niestabilność. Siedem miało niestabilność dwukierunkową, a 22 wielokierunkową. Zalecali korygowanie tak gorszej wiotkości, jak jest faktycznie obecna w każdym przypadku. Zgadzamy się z tymi pojęciami. W naszym badaniu wszyscy oprócz pięciu pacjentów z poważną niestabilnością przednią mieli również niestabilność tylną i niższą. Niestabilność we wszystkich kierunkach stwierdzono u wszystkich, u których występowała objawowa niestabilność tylna. Różnorodność i połączenie wiotkości i niestabilności w tej serii można wyjaśnić skumulowanym efektem powtarzających się naprężeń na różnych częściach kapsułki, prawdopodobnie nałożonych na ogólnie luźny staw.

zakres zgięcia do przodu po operacji był podobny w obu grupach. Zakres aktywnego i pasywnego obrotu zewnętrznego, który został zmniejszony o około 10° w przednim dolnym przesunięciu torebki, w porównaniu do tego w tylnym dolnym przesunięciu torebki. W zakresie biernej rotacji wewnętrznej obu grup stwierdzono różnicę dwóch poziomów segmentu kręgosłupa.

nasza polityka polega na unieruchomieniu barku przez trzy do sześciu tygodni po operacji, aby umożliwić dojrzewanie blizny, a następnie rozpocząć agresywną rehabilitację. Większość autorów zaleca unieruchomienie przez trzy do sześciu tygodni. Nixon i Lindenfeld19 poinformowali o zaletach wczesnej rehabilitacji po zmodyfikowanym przesunięciu torebki dolnej. Pozwoliły one na podniesienie o 90° w ciągu pierwszych trzech tygodni, ćwiczenia izometryczne w trzecim tygodniu, a ćwiczenia oporowe w ciągu sześciu tygodni. Nie stwierdzono podwichnięcia ani zwichnięcia u 14 pacjentów. Podczas badania końcowego większość pacjentów miała dobrą lub normalną siłę mięśniową. Ruch ramion był zadowalający. Odzyskiwanie siły w mięśniach barku jest ważne dla odzyskania od urazu chirurgicznego i zapobiegania nawrotom. Włączyliśmy ćwiczenia siłowe krok po kroku z kombinacją ćwiczeń proprioceptywnych. Ćwiczenia specyficzne dla sportu, w tym plyometria, były ostatnim etapem rehabilitacji przed powrotem do sportu na wysokim poziomie.

wszystkie parametry w kryteriach oceny wykazały poprawę po zabiegu. Nie było ograniczeń w podstawowych funkcjach codziennego życia. W funkcjach wymagających ruchu ramion i siły, takich jak podnoszenie, ciągnięcie i noszenie, jeden lub dwóch pacjentów w każdej grupie naprawczej miało pewne trudności, ale wszyscy pacjenci mogli wykonywać te czynności pomimo trudności. Więcej pacjentów miało problemy z czynnościami nad głową, w tym z użyciem ręki nad głową i rzucaniem. Zaskakujące było stwierdzenie, że w przypadku sześciu ramion (37%) w grupie tylnego dolnego przesunięcia torebki stwierdzono trudności z rzucaniem, w porównaniu z pięcioma (14%) w grupie naprawczej przedniej. Odsetek osób, które miały trudności ze stosowaniem napowietrznym, był również wyższy w grupie naprawczej tylnej: 19% v 11%. Ograniczenie rotacji zewnętrznej jest dobrze znanym problemem po naprawie przedniej niestabilności przedniej; w naszych badaniach niewielkie ograniczenie rotacji zewnętrznej nie miało żadnego wpływu na funkcjonowanie.

we wstępnym raporcie dotyczącym grupy 32 pacjentów Neer i Foster11 odnotowano tylko jeden niezadowalający wynik. Po przesunięciu tylnym Bigliani i wsp. 16 odnotowali 80% sukces po pięciu latach obserwacji. W osobnym artykule poinformowano również, że 58 (92%) z 63 pacjentów leczonych przednią gorszą zmianą może powrócić do sportu.13 w badaniu Coopera i Bremsa, 18 39 (91%) z 43 barków było zadowalających dwa lata po operacji. Yamaguchi i Flatow17 poinformowali również, że 94% z 54 pacjentów leczonych z gorszym przesunięciem torebki zostało ocenionych jako zadowalające po pięciu latach. W populacji czynnej służby Lebar i Alexander20 doświadczyli tylko jednego niepowodzenia po gorszej zmianie torebki wykonanej u 14 pacjentów. Uważali, że historia ostrego traumatycznego zdarzenia przewidywała większą poprawę bólu i stabilności. Hawkins i wsp. Zadowalające wyniki uzyskali U 19 (41%) z 31. Uznaliśmy, że był to niezadowalający wynik, jeśli pacjent nie mógł wrócić do swojego sportu, ponieważ wszyscy pacjenci w tym badaniu byli sportowcami. Po przesunięciu przedniej dolnej torebki czterech pacjentów z 32 z naprawą przednią i dwóch z 15 pacjentów z naprawą tylną nie mogło powrócić do sportu. Z tych sześciu pacjentów, pięciu miało naprawy obustronne. Dlatego rokowanie powrotu do aktywności sportowej musi być strzeżone w obecności obustronnej niestabilności objawowej. Wynik dla 92% pacjentów zostałby sklasyfikowany jako dobry lub doskonały z punktu widzenia ich codziennej aktywności, ale tylko 82% z powodzeniem powróciło do Sportu po naprawie przedniej, 75% po naprawie tylnej i 17% po naprawach dwustronnych.

odkryliśmy, że procedura zmiany torebki działa dobrze w przypadku wielokierunkowej niestabilności w populacji sportowców. Naprawa została pomyślnie przeprowadzona przez zbliżenie się do barku z głównego objawowego kierunku niestabilności. Ogólnie rzecz biorąc, nasze wyniki były lepsze w przypadku napraw przednich niż tylnych. Prognozy powrotu do sportu na wysokim poziomie są słabe z powodu obustronnej niestabilności.