US Pharm. 2011; 36(5): HS-15-HS-26.

ból w klatce piersiowej jest częstym zjawiskiem w pierwotnych, ostrych i pilnych Ustawieniach opieki i jest jednym z najczęściej cytowanych powodów, dla których ludzie szukają pomocy medycznej.1 ból w klatce piersiowej stanowi około 5% wszystkich wizyt na Oddziałach Ratunkowych i 1% do 2% wizyt ambulatoryjnych.2-4 dodatkowo ból w klatce piersiowej jest główną przyczyną przyjęcia do szpitala i częstą dolegliwością w ostrej opiece.5

ból w klatce piersiowej ma zróżnicowaną etiologię, od stanów zagrażających życiu do łagodnych patologii i prostych napięć mięśni. Konieczna jest szeroka diagnostyka różnicowa, prowadząca do wyzwań w ocenie i leczeniu bólu w klatce piersiowej. Dodatkowo ocena bólu w klatce piersiowej jest skomplikowana przez dysocjację między intensywnością objawów przedmiotowych i podmiotowych a powagą przyczyny bólu w klatce piersiowej, a także przez często niejasną prezentację i niewyraźną lokalizację bólu.1,2

ogólnie rzecz biorąc, ból jest złożonym, subiektywnym doświadczeniem. Ból trzewny, w tym ból w klatce piersiowej, jest trudny do zlokalizowania, rozproszony w charakterze i zwykle odnosi się do struktur somatycznych.1,2 ból trzewny jest również związany z większą odpowiedziami autonomicznymi i ruchowymi niż ból somatyczny. W szczególności ból w klatce piersiowej zwykle charakteryzuje się nieprzyjemnym odczuciem zlokalizowanym w klatce piersiowej.1 opisy bólu w klatce piersiowej różnią się znacznie, obejmujące terminy takie jak „pieczenie”, „ból”,” dźganie ” lub ” ciśnienie.”2

jednym z najważniejszych czynników w ocenie bólu w klatce piersiowej jest rozróżnienie między bólem w klatce piersiowej serca i niedojrzałym. Często trudno jest rozróżnić te dwa rodzaje bólu, a pacjenci mogą mieć równoczesne przyczyny sercowe i nienaruszalne.6,7 przyczyny Niekardiakowe są częste, ale nie wolno przeoczyć przyczyn sercowych, ponieważ ból serca w klatce piersiowej może być wskaźnikiem chorób sercowo-naczyniowych (CVD).4 choroby serca pozostają główną przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych; każdego roku 36% zgonów (około 870 000 przypadków) w USA przypisuje się CVD.2-4 w 2009 r. bezpośrednie i pośrednie koszty CVD wyniosły w USA ponad 165 miliardów dolarów.Wczesne wykrywanie bólu w klatce piersiowej i wczesna interwencja mają kluczowe znaczenie dla zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności związanej z CVD.

ocena bólu w klatce piersiowej

dokładny wywiad medyczny i badanie fizykalne są niezbędne w ocenie bólu w klatce piersiowej.2,3 W celu rozpoznania pacjentów potrzebujących szybkiej i potencjalnie ratującej życie interwencji, Krajowy Program ostrzegania o zawale serca zaleca natychmiastową ocenę pacjentów z następującymi objawami: ból w klatce piersiowej, ucisk, ucisk lub uczucie ciężkości lub ból promieniujący do szyi, szczęki, ramion, pleców lub ramion; niestrawność, zgaga lub nudności i (lub) wymioty związane z bólem w klatce piersiowej; utrzymująca się duszność; lub osłabienie, zawroty głowy, zawroty głowy lub utrata przytomności.

Jeśli objawy nie wymagają natychmiastowej interwencji z przyczyn zagrażających życiu, wstępna ocena powinna obejmować wywiad medyczny, który podkreśla charakterystykę i lokalizację bólu, czas wystąpienia bólu, aktywność w momencie wystąpienia, czas trwania objawów, czynniki łagodzące lub obciążające, wcześniejszy ból w wywiadzie, obecność czynników ryzyka i inne związane z nim objawy.Należy również ocenić 1,2,4,6 czynników ryzyka wieńcowego, a także możliwość nielegalnego zażywania narkotyków.6 najczęstsze czynniki ryzyka choroby wieńcowej (CAD) obejmują zaawansowany wiek, płeć męską, historię rodzinną CAD i choroby współistniejące, takie jak cukrzyca, nadciśnienie, hipercholesterolemia i używanie tytoniu.3,9

oprócz wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, większość osób dorosłych z bólem w klatce piersiowej powinna mieć EKG i zdjęcie RTG klatki piersiowej, chyba że w początkowym badaniu zostanie określona wyraźna, nie zagrażająca życiu przyczyna bólu w klatce piersiowej.2,4 również markery krwi dla urazu mięśnia sercowego, pomoc w rozwarstwieniu pacjentów w zależności od ryzyka powikłań, wczesne testy wysiłkowe i różne techniki obrazowania i ścieżki kliniczne zapewniają zwiększoną dokładność i skuteczność oceny bólu w klatce piersiowej. W przypadku pacjentów z niskim ryzykiem powikłań lub chorób sercowo-naczyniowych korzyści z dalszych badań i oceny muszą być zrównoważone z kosztami i niedogodnościami towarzyszącymi testom i procedurom o niskim prawdopodobieństwie poprawy wyników i ryzyku fałszywie dodatnich wyników.

Leczenie bólu w klatce piersiowej

najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej i ich opisy przedstawiono w tabeli 1. Celem leczenia bólu w klatce piersiowej, podobnie jak w przypadku wszystkich kontroli bólu, jest znalezienie przyczyny i odpowiednie leczenie, za pomocą odpowiedniego leku w najniższej skutecznej dawce z najmniejszymi możliwymi skutkami ubocznymi.1,10 ogólne zasady zaburzeń układu oddechowego, sercowego, mięśniowo-szkieletowego, żołądkowo-jelitowego (GI) i psychicznego odnoszą się do leczenia zarówno bólu serca, jak i nietolerancji serca.1,7,10

ból w klatce piersiowej serca

kilka zagrażających życiu przyczyn bólu w klatce piersiowej wymaga natychmiastowej uwagi i musi zostać wykluczone przed ustaleniem innych przyczyn. Warunki te obejmują ostry zespół wieńcowy (ACS), zatorowość płucna (PE), i rozwarstwienie aorty.1-3, 9 ACS jest najbardziej znaczącą potencjalnie śmiertelną diagnozą bólu w klatce piersiowej.2 piętnaście procent do 25% pacjentów, u których występuje ból w klatce piersiowej, diagnozuje się ACS, szeroką diagnozę, która obejmuje każdy stan, który powoduje niedokrwienie mięśnia sercowego, od niestabilnej dławicy piersiowej do ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI). Niedokrwienie mięśnia sercowego zwykle występuje w obecności miażdżycy wieńcowej, ale niedokrwienie może towarzyszyć każdej chorobie lub procesowi, który zatyka tętnicę wieńcową lub zmniejsza perfuzję mięśnia sercowego, taki jak skrzeplina lub zator, zwężenie aorty lub kardiomiopatia.6

dławica piersiowa, klasyczna manifestacja niedokrwienia mięśnia sercowego, jest zwykle opisywana jako silne ciśnienie w klatce piersiowej lub uczucie ściskania lub pieczenia i często towarzyszą jej trudności w oddychaniu. Dławica piersiowa często promieniuje do lewego ramienia, szyi lub ramienia i buduje intensywność w ciągu kilku minut.6 podczas gdy ćwiczenia lub stres psychiczny może wywołać dusznicę bolesną, stan najczęściej występuje bez oczywistych czynników strącających.3,6 typowa prezentacja obejmuje ból, który jest podpostaciowy, wywołany wysiłkiem i łagodzony przez odpoczynek lub nitroglicerynę.3,4 dławicowy ból w klatce piersiowej wskazuje na wysokie ryzyko CAD.4

nietypowa prezentacja bólu w klatce piersiowej zmniejsza prawdopodobieństwo, że ból w klatce piersiowej jest spowodowany niedokrwieniem. Wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association (ACC / AHA) wymieniają kilka opisów, które nie są charakterystyczne dla niedokrwienia mięśnia sercowego: ból opłucnej (ostry ból spowodowany ruchami oddechowymi lub kaszlem); ból lub dyskomfort zlokalizowany głównie w środku lub dolnej części brzucha; ból zlokalizowany na czubku jednego palca; ból reprodukowany ruchem lub palpacją ściany klatki piersiowej lub ramion; ciągły ból utrzymujący się przez wiele godzin; krótki ból trwający kilka sekund; i ból promieniujący do kończyn dolnych.Jednak nietypowe objawy nie mogą wykluczyć obecności ACS i powinny być tylko jednym z czynników w diagnostyce bólu w klatce piersiowej.6,8,11

suplementacja tlenem jest rutynowa dla wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej związanym z ACS. Zaleca się dla wszystkich pacjentów AMI w ciągu pierwszych 6 godzin po wystąpieniu objawów i dłużej, jeśli inne stany chorobowe powodujące hipoksemię są obecne.Ponadto, u pacjentów z bólem w klatce piersiowej zgodnym z ACS, aspirynę należy podawać tak szybko, jak to możliwe i kontynuować w nieskończoność, jeśli nie ma alergii na aspirynę. Klopidogrel należy zastąpić w przypadku alergii na aspirynę lub nietolerancji przewodu pokarmowego.

inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa blokują agregację płytek krwi i są zalecane u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową i zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka st.9,12 aktualnie dostępnych leków obejmuje abcysymab, tyrofiban i eptyfibatyd.Ponadto wytyczne ACC / AHA zalecają leczenie przeciwzakrzepowe heparyną niefrakcjonowaną (UFH) lub heparyną niskocząsteczkową (LMWH) dodaną do terapii przeciwpłytkowej w leczeniu ACS.12 obecnie dostępnych LMWH to enoksaparyna, dalteparyna i tinzaparyna.8 UFH należy dostosować w celu utrzymania czasu częściowej tromboplastyny od 1, 5 do 2, 0-krotnej kontroli.LMWH jest alternatywą dla UFH u pacjentów w wieku poniżej 75 lat ze stabilną czynnością nerek; LMWH jest preferowany w porównaniu z heparyną jako lek przeciwzakrzepowy w przypadku braku niewydolności nerek.9,12

nitrogliceryna, podstawa leczenia przeciwdławicowego, zapewnia złagodzenie objawów u pacjentów z trwającym bólem serca w klatce piersiowej.9,11 morfina może być również stosowana w celu opanowania bólu u pacjentów z AMI, ale powinna być podawana ostrożnie w małych dawkach.Pacjenci z AMI powinni również podawać dożylnie lub doustnie leki beta-adrenolityczne bez przeciwwskazań do takiego leczenia, takie jak zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST i umiarkowana niewydolność lewej komory serca lub bradykardia, niedociśnienie, wstrząs, aktywna astma lub reaktywna choroba dróg oddechowych.8,9

ostre rozwarstwienie aorty jest najczęstszą i najbardziej śmiertelną awarią aorty i ma najwyższy wskaźnik śmiertelności wśród zagrażających życiu przyczyn bólu w klatce piersiowej.9 ostre rozwarstwienie aorty powoduje nagły początek rozdzierający, zgrywanie ból, którego lokalizacja odzwierciedla miejsce i postęp rozwarstwienia.6,9 rozwarstwienie aorty może również objawiać się udarem, niewydolnością serca, omdleniem, bólem lub osłabieniem kończyn dolnych, bólem pleców i boków oraz bólem brzucha.9

rozwarstwienie aorty zwykle występuje w obecności czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie, ciąża, miażdżyca, nielegalne zażywanie narkotyków, choroba tkanki łącznej i warunki, które prowadzą do degeneracji tkanki aorty.6,9,11 rozwarstwienie aorty jest traktowane przez wyeliminowanie czynników, które są korzystne dla postępu rozwarstwienia, w tym podwyższone ciśnienie krwi. Odpowiednie interwencje obejmują nitroprusyd sodu podawany dożylnie w celu uzyskania skurczowego ciśnienia krwi między 100 a 120 mmHg oraz doustne lub dożylne leki beta-adrenolityczne w celu uniknięcia odruchowego częstoskurczu wtórnego do nitroprusydu sodu. Szybka konsultacja chirurgiczna jest zalecana dla pacjentów z podejrzeniem rozwarstwienia aorty.9

roczna częstość występowania PE szacuje się na 200 przypadków na milion osób.10 wskaźnik śmiertelności w przypadku nieleczonego PE wynosi 18,4%, co stanowi do 200 000 zgonów rocznie w USA 9, 11 PE często powoduje duszność i opłucnowy ból w klatce piersiowej, ale PE może być bezobjawowy. Większe zatory powodują silny i uporczywy ból podpajęczynówkowy, podczas gdy mniejsze zatory powodują boczny ból opłucnowy w klatce piersiowej.Leczenie przeciwzakrzepowe UFH, LMWH lub fondaparynuksem skutecznie zmniejsza śmiertelność w ZP.

Noncardiac ból w klatce piersiowej

Noncardiac ból w klatce piersiowej może być spowodowany przez zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, zaburzenia wnętrzności brzucha i stany psychiczne, wśród innych anomalii.6,13 nawet więcej niż ból w klatce piersiowej serca, nietolerancyjny ból w klatce piersiowej jest trudny do zdefiniowania, zdiagnozowania i zarządzania.1,14

Około 20% do 30% pacjentów z bólem w klatce piersiowej klasyfikuje się jako cierpiących na ból w klatce piersiowej, na podstawie prawidłowych wyników cewnikowania serca lub innych badań diagnostycznych. Każdego roku, około 200,000 nowe przypadki noncardiac ból w klatce piersiowej występują w USA 14 zachorowalność wśród pacjentów noncardiac ból w klatce piersiowej jest znaczna, a ci pacjenci mają tendencję do wysokiego korzystania z usług opieki zdrowotnej i terapii empirycznych i zgłosić ogólne niezadowolenie z opieki otrzymanej.7,14

zaburzenia oddechowe i płucne są częstymi przyczynami nietolerancyjnego bólu w klatce piersiowej. Zapalenie opłucnej i wysięk opłucnowy występują często w chorobach tkanki łącznej, a ból jest często łagodzony przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ); kortykosteroidy mogą zmniejszać stan zapalny u pacjentów, którzy pozostają objawowi po leczeniu NLPZ. Zapalenie płuc często prezentuje się z bólem w klatce piersiowej zlokalizowanym na obszarze zakażenia. Leczenie zapalenia płuc opiera się na leczeniu przeciwdrobnoustrojowym prowadzonym przez lokalne raporty nadzoru.

zaburzenia przewodu pokarmowego są częstym źródłem nietolerancyjnego bólu w klatce piersiowej. Refluks żołądkowo-przełykowy choroba (GERD), jedna z najczęstszych przyczyn noncardiac ból w klatce piersiowej, prezentuje się z bólem przypominającym dławicę piersiową.14 GERD może być związany z uciskaniem lub pieczeniem typu bólu podposternalnego, który promieniuje do szyi, pleców lub ramion.6,14 ból jest na ogół silniejszy po posiłkach i w pozycji leżącej na plecach, a ćwiczenia i stres emocjonalny mogą przyspieszyć ból związany z GERD.GERD odnotowano u aż 60% osób z bólem w klatce piersiowej.13,14

ból w klatce piersiowej związany z GERD jest opanowany, najczęściej z inhibitorem pompy protonowej. Dodatkowo, utrata masy ciała jest zalecana dla pacjentów z nadwagą lub otyłością z GERD i noncardiac ból w klatce piersiowej. Inne modyfikacje stylu życia, w tym unikanie żywności wyzwalania i podnoszenie głowy łóżka, mogą nie całkowicie złagodzić ból w klatce piersiowej związany z GERD.

czynniki psychologiczne są istotne w diagnostyce i leczeniu bólu w klatce piersiowej. Około 30% pacjentów z nietolerancyjnym bólem w klatce piersiowej doświadcza zaburzeń paniki lub lęku.13 istnieje wysoki wskaźnik lęku i depresji wśród pacjentów z bólem w klatce piersiowej i serca, więc ból nie powinien być natychmiast przypisywany czynnikom psychologicznym, zanim wykluczona zostanie etiologia organiczna.Leczenie psychogennych przyczyn bólu w klatce piersiowej nie jest specyficzne dla bólu w klatce piersiowej i obejmuje terapię poznawczo-behawioralną oraz terapię przeciwlękową i przeciwdepresyjną.

schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego są przyczyną u 25% do 35% pacjentów z bólem w klatce piersiowej bez wsierdzia.Ból w klatce piersiowej powtarzalny przez badanie palpacyjne jest najprawdopodobniej pochodzenia mięśniowo-szkieletowego. Jedną z częstych przyczyn nietolerancyjnego bólu w klatce piersiowej jest costochondritis, zapalenie żebra lub chrząstki przymocowanej do żebra. Stan ten jest zwolniony przez leki przeciwbólowe, miejscowe środki znieczulające lub środki przeciwzapalne. Choroby zakaźne, takie jak półpasiec, mogą również powodować rozproszony ból w klatce piersiowej. Ból zwykle ustępuje po odpowiednim leczeniu infekcji środkami przeciwwirusowymi.7

leczenie

przy szerokiej diagnostyce różnicowej nie zawsze ustala się ostateczną przyczynę bólu w klatce piersiowej, a kontynuacja oceny jest często najlepszym kursem.2 W przypadku braku ostatecznej diagnozy właściwe jest ogólnoustrojowe znieczulenie bólu w klatce piersiowej. Leki przeciwbólowe pierwszego rzutu, w tym paracetamol i NLPZ, mogą być bezpiecznie stosowane w przypadku łagodnego bólu u większości pacjentów. Można dodać opioidy i adiuwantowe leki przeciwbólowe, jeśli terapia pierwszego rzutu nie łagodzi bólu. Dawki leków przeciwbólowych powinny być dostosowywane indywidualnie w zależności od poziomu bólu, historii leków i alergii.7,8

właściwa ocena i postępowanie w przypadku bólu w klatce piersiowej, niezależnie od tego, czy pochodzi on z serca, czy nie, obejmuje leczenie przyczyny bólu, jednocześnie poprawiając wyniki leczenia pacjentów i minimalizując interakcje z lekami i zdarzenia niepożądane. U pacjentów w ostrej opiece może wystąpić ból w klatce piersiowej jako część objawów lub następstw, które wymagają uwagi i postępowania farmakologicznego.8

rola farmaceuty

farmaceuci są dobrze przygotowani do zapewnienia kompleksowego zarządzania wieloma stanami chorobowymi w celu poprawy jakości życia, zmniejszenia nawrotów bólu w klatce piersiowej i zminimalizowania powikłań. Farmaceuci powinni przeglądać leki i wydawać zalecenia lekarzom przepisującym na podstawie najlepszych dostępnych dowodów. Ponieważ tempo badań klinicznych jest szybkie, farmaceuci muszą być czujni, aby być na bieżąco z aktualnymi zaleceniami opartymi na dowodach i działać zgodnie z tymi zaleceniami w praktyce klinicznej. Farmaceuci odgrywają również ważną rolę w edukowaniu pacjentów na temat ich leków i wzmacnianiu modyfikacji stylu życia w ramach kompleksowego leczenia. Farmaceuci z ostrej opieki mogą ułatwić płynne przejście do środowiska dla pacjentów, którzy pozostaną na przewlekłej terapii w warunkach powodujących ból w klatce piersiowej. Poprzez poprawę zarządzania terapią leków i optymalizację jakości opieki, farmaceuci są ważnymi członkami multidyscyplinarnego zespołu opieki zdrowotnej.8

1. Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA. Ból w klatce piersiowej. W: Mason RJ, Broaddus VC, Martin T, et al, eds. Murray i Nadel ’ s Textbook of Respiratory Medicine. 5.ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.
2. Brown je, Hamilton GC. Ból w klatce piersiowej. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen ’ s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7.ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009.
3. Jones ID, Slovis CM. Pułapki w ocenie pacjenta o niskim ryzyku bólu w klatce piersiowej. Emerg Med Clin North Am.
4. Cayley we Jr. diagnozuje przyczynę bólu w klatce piersiowej. Jestem Lekarzem. 2005;72:2012-2021.
5. Karnath B, Holden MD, Hussain N. ból w klatce piersiowej: różnicowanie przyczyn sercowych od nietkniętych. Lekarz Hosp. 2004;40:24-27,38.
6. Cannon CP, Lee TH. Podejście do pacjenta z bólem w klatce piersiowej. W: Libby P, Bonow RO, Mann DL, ZIPES DP, eds. Braunwald ’ s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8.ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
7. Yelland M, Cayley we Jr, Vach W. algorytm diagnostyki i leczenia bólu w klatce piersiowej w podstawowej opiece zdrowotnej. Med Clin North Am. 2010;94:349-374.
8. DiPiro JP, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapia: Podejście Patofizjologiczne. 7.ed. Nowy Jork, NY: McGraw-Hill Medical; 2008.
9. Haro LH, Decker WW, Boie ET, Wright RS. Wstępne podejście do pacjenta, który ma ból w klatce piersiowej. Cardiol Clin. 2006; 24: 1-17, v.
10. Brims FJ, Davies HE, Lee YC. Ból w klatce piersiowej układu oddechowego: diagnostyka i leczenie. Med Clin North Am.
11. Woo KM, Schneider JI. Główne skargi wysokiego ryzyka I: ból w klatce piersiowej—Wielka Trójka. Emerg Med Clin North Am. 2009; 27: 685-712,x.
12. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. Aktualizacja wytycznych ACC / AHA dla leczenia pacjentów z niestabilną dławicą piersiową i zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST – 2002: artykuł podsumowujący: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With niestabilna dławica piersiowa). Krążenie.
13. Ruigómez a, Massó-González EL, Johansson S, et al. Ból w klatce piersiowej bez rozpoznanej choroby niedokrwiennej serca u pacjentów leczonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej: współistniejące choroby współistniejące i śmiertelność. Br J Gen Pract. 2009; 59: e78-e86.
14. Oranu AC, Vaezi MF. Noncardiac ból w klatce piersiowej: choroba refluksowa przełyku. Med Clin North Am.
15. Eken C, Oktay C, Bacanli A, et al. Zaburzenia lękowe i depresyjne u pacjentów z bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym: porównanie pochodzenia sercowego i pozapałkowego. J Emerg Med. 2010;39:144-150.