artykuły oryginalne

ocena całkowitej liczby limfocytów jako substytut liczby CD4 w obserwacji pacjentów z AIDS

Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex José Leite TorresI; André Maurício Costa RamosI; Márcia LimaII; Eduardo Martins NettoI, III; Carlos BritesI, III

IInfectious Diseases Research Unit, Professor Edgard Santos Hospital, Federal University of Bahia
IIHematology Service, Professor Edgard Santos Hospital, Federal University of Bahia
IIIInfectious Diseases Foundation of Bahia; Salvador, BA, Brazylia

adres do korespondencji

streszczenie

W badaniu oceniano całkowitą liczbę limfocytów (TLC) jako marker zastępczy liczby komórek CD4+ w celu identyfikacji pacjentów wymagających profilaktyki przeciwko zakażeniom oportunistycznym (CD4 < 200 komórek/mm3) i pacjentów z CD4 < 350 komórek/mm3 (brazylijska wartość progowa liczby CD4 dla określenia AIDS). Od maja 2003 r. do września 2004 r. w Salvador w Brazylii oceniliśmy liczbę komórek TLC i CD4+ u 1174 pacjentów zakażonych wirusem HIV. Limfocyty CD4+ wykonywano metodą cytometrii przepływowej, a TLC mierzono za pomocą automatycznego licznika hematologicznego. Średnia liczba CD4 wynosiła 430 komórek/mm3 (zakres: od 4 do 2531 komórek / mm3). Średni TLC wynosił 1900 komórek/mm3 (zakres: 300 do 6200 komórek/mm3). Stosując wartość progową 1000 komórek / mm3 dla TLC, dodatnia wartość predykcyjna (PPV) wynosiła 77% dla CD4 < 200 komórek/mm3, ale czułość wynosiła tylko 29%, podczas gdy ujemna wartość predykcyjna (NPV) wynosiła 88%, z 98% swoistością. Podobne wyniki zaobserwowano dla liczby CD4 < 350. Stosując tę samą wartość progową 1000 komórek/mm3 dla TLC, czułość wynosiła 14%, a swoistość 99% (PPV= 94%; NPV = 62%). W 70/1510 (5%) próbek suma liczby komórek CD4 i CD8 była większa niż TLC, a w 27% (419/1510) suma ta była niższa niż 65% TLC. TLC ma wysoką swoistość identyfikacji pacjentów do profilaktyki, ale dość niską czułość. Nie jest użyteczny jako alternatywa dla liczby limfocytów T CD4+ jako markera u pacjentów zakażonych HIV.

słowa kluczowe: liczba limfocytów, liczba CD4, AIDS.

według UNAIDS, ponad 45 milionów ludzi zostało zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) od czasu pierwszego przypadku opisanego w 1981 roku. Ponad 90% osób zakażonych HIV mieszka w krajach rozwijających się. Epidemia AIDS spowodowała ogromne koszty pod względem utraty życia i jakości życia na całym świecie, zwłaszcza w Afryce, gdzie 70% zgonów z powodu zakażenia HIV-1 miało miejsce .

istnieje konsensus, że epidemia HIV w krajach rozwijających się wymaga leczenia lekami przeciwretrowirusowymi . Korzyści z wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej (HAART) są dobrze udokumentowane. Jednak ze względu na wysokie koszty niewiele osób w krajach rozwijających się ma obecnie dostęp do terapii antyretrowirusowej (ART). Ostatnie inicjatywy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na rzecz skalowania Sztuki w miejscach ograniczonych zasobami powodują, że coraz więcej pacjentów zakażonych HIV ma dostęp do sztuki. W dobrze wyposażonych warunkach decyzja o rozpoczęciu sztuki opiera się głównie na obecności objawów związanych z HIV i liczbie limfocytów T CD4+, zgodnie z aktualnymi wytycznymi .

bezwzględna liczba limfocytów T CD4+ i odsetek CD4+ stanowiły podstawowe kryteria monitorowania postępu choroby u pacjentów zakażonych HIV-1. Liczba limfocytów T CD4 + < 200 komórek/mm3 lub procent CD4+ < 20% wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jiroveci lub zakażenia innymi patogenami oportunistycznymi. Profilaktyka przeciwko P. jiroveci jest zalecana, gdy liczba limfocytów T CD4+ spada do < 200 komórek/mm .

monitorowanie osób zakażonych HIV/AIDS wymaga użycia drogich narzędzi, które nie są łatwo dostępne w warunkach ograniczonych zasobami . Identyfikacja testów laboratoryjnych, które pomagają lekarzowi przewidzieć progresję, jest przydatna nie tylko do monitorowania rozwoju choroby pacjentów, ale także do określenia właściwego czasu na rozpoczęcie leczenia . W kwietniu 2002 r. WHO zaleciła użycie bezwzględnej liczby limfocytów jako alternatywnego markera, gdy liczba komórek CD4+ nie jest dostępna lub nie jest przystępna cenowo: całkowita liczba limfocytów mniejsza niż 1000-1200 limfocytów/mm3 może być wykorzystana jako wartość progowa do rozpoczęcia leczenia przeciwretrowirusowego . WHO zasugerowała, że całkowita liczba limfocytów (TLC) może działać jako potencjalny marker immunosupresji, gdy liczba limfocytów CD4 jest niedostępna, ponieważ TLC można łatwo uzyskać z rutynowej pełnej morfologii krwi, mnożąc procent limfocytów przez liczbę białych krwinek .

jednym z wyzwań dla stosowania TLC do przewidywania stadium choroby jest to, że nie zmniejsza się liniowo w czasie podczas zakażenia HIV, ale raczej jest okres stabilności, po którym następuje szybszy rozkład, który poprzedza klinicznie zdefiniowaną AIDS. Ponadto na TLC może mieć również wpływ szereg innych czynników, które nie są związane z progresją choroby .

na bezwzględną liczbę limfocytów oraz liczbę komórek CD4 mogą wpływać inne infekcje, takie jak HTLV-I/II. Wyższa liczba limfocytów CD4+ obserwowana w przypadku jednoczesnego zakażenia HIV i HTLV nie zapewnia korzyści immunologicznych i może raczej odzwierciedlać niespecyficzną proliferację limfocytów związaną z HTLV . Może to również wprowadzić błąd w ocenie takich pacjentów w obszarach, w których częste jest jednoczesne zakażenie tymi środkami .

dostępne dowody są kontrowersyjne w odniesieniu do stosowania TLC jako markera do oceny zaawansowania AIDS. W kilku badaniach wykazano dobrą korelację między liczbą limfocytów T CD4+ a całkowitą liczbą limfocytów (TLC) u pacjentów zakażonych HIV-1. Jednak inne nie wykazały korelacji między liczbą komórek TLC i CD4+.

oceniliśmy przydatność TLC jako markera do zaawansowania choroby HIV, do inicjowania terapii przeciwretrowirusowej (CD4 > 350 komórek/mm3, brazylijska granica określająca AIDS) lub do profilaktyki zakażeń oportunistycznych (CD4 < 200 komórek/mm3) u osób zakażonych HIV+ w Salvador, Bahia, brazylijskim mieście o cechach społeczno-demograficznych, które przypominają afrykańskie miasta.

materiały i metody

to prospektywne badanie obserwacyjne zostało przeprowadzone w klinikach ambulatoryjnych Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (HUPES), Federal University of Bahia. Do udziału w badaniu zaproszono wszystkich pacjentów uczestniczących w laboratorium retrowirusów, u których oceniano rutynową liczbę komórek CD4/8. Wszyscy pacjenci (w wieku powyżej 18 lat) zostali poproszeni o pisemną, świadomą zgodę przed przystąpieniem do badania. Protokół został zatwierdzony przez HUPES research ethics committee.

Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody przeprowadzono badania immunologiczne. W celu określenia liczby limfocytów T TLC i CD4+ pobrano próbki krwi do probówek Vacutainer za pomocą EDTA; pobrano 5 mL próbek krwi od pacjentów, a Próbki analizowano tego samego dnia. Wszystkie próbki pobrano między 8: 00 a 10: 00, aby uniknąć zmienności dobowej . TLC były liczone z licznikiem hematologicznym (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Niemcy). Podgrupę limfocytów T oznaczano za pomocą cytometru przepływowego (FACScalibur, Becton Dickinson Immunocytometry Systems, Franklin Lakes, USA) i Trójkolorowych przeciwciał monoklonalnych (białko chlorofilu CD3-perydyniny , izotiocyjanian CD8 – fluoresceiny i CD4 – fikoerytryna ) zgodnie z instrukcjami producenta. Bezwzględną i procentową liczbę limfocytów T CD4+ obliczano automatycznie za pomocą oprogramowania do cytometru przepływowego (MultiSET). Seropozytywność HTLV I I II oznaczono za pomocą dodatniego testu immunosorbentów enzymatycznych, potwierdzonego przez Western blot (BioMérieux, Boxtel, Holanda). Miano wirusa określono za pomocą technologii NASBA (NUCLISENS HIV-1 QT, Organon, Durham, USA). Wszystkie wyniki zostały wprowadzone do bazy danych.

do badania włączono 1174 pacjentów, którzy odwiedzili klinikę w okresie od maja 2003 do września 2004 roku. Zarejestrowano dane demograficzne, takie jak wiek i płeć. Pacjentów podzielono na dwie grupy:

• pacjenci zakażeni HIV w trakcie leczenia (N=1 104)

• pacjenci zakażeni HIV bez wcześniejszego leczenia przeciwretrowirusowego (N=70).

współczynniki czułości, swoistości i prawdopodobieństwa z 95% przedziałami ufności (CIs) różnych punktów odcięcia TLC do przewidywania bezwzględnej liczby limfocytów T CD4+ <200 komórek/mm3, <350 komórek/mm3, procent CD4+ <20% i < 15%, zostały obliczone. Korelacje w randze Spearmana obliczono dla liczby limfocytów T TLC i CD4+, procentowej liczby limfocytów T CD4+ i CD8+ oraz dla porównania liczby limfocytów T CD4+ i limfocytów T CD8+. Korelacje obliczono dla całej grupy, jak również dla grup stratyfikowanych na podstawie liczby limfocytów T CD4+ (< 200 komórek/mm3, 200 do 500 komórek/mm3 i > 500 komórek/mm3) oraz liczby limfocytów T CD4+ < 350 komórek/mm3 lub > 350 komórek/mm3.

wszystkie analizy zostały wykonane przy użyciu SPSS 11.0 Dla oprogramowania statystycznego Windows.

wyniki

ogółem przeanalizowano 1510 sparowanych limfocytów T TLC i CD4+ u 1174 pacjentów w celu określenia korelacji między liczbą limfocytów T TLC i CD4+ oraz ustalenia, czy TLC można wykorzystać do przewidywania liczby limfocytów T CD4+ w warunkach klinicznych.

spośród 1174 włączonych pacjentów 721 (61%) stanowili mężczyźni. Wiek wynosił od 18 do 82 lat (średnia: 39 lat). Serologia dla HTLV I I II ujawniła 1125 (96%) osób seronegatywnych i 49 (4%) seropozytywów. Łącznie 1140 (94%) pacjentów otrzymywało wcześniej leczenie przeciwretrowirusowe, a 70 (6%) nie było wcześniej leczonych lekami.

większość pacjentów (74,9%) miała tylko jedną ocenę w okresie badania, 25% miało dwie lub trzy oceny, a tylko jedną oceniano cztery razy.

wśród 1510 obserwowanych pacjentów 16, 5% miało liczbę limfocytów T CD4+< 200 komórek/mm3, 50% miało liczbę od 200 do 500 komórek/mm3, a 33, 5% miało liczbę 3 500 komórek / mm3. Odsetek limfocytów T CD4+ wynosił < 20% i < 15% odpowiednio w 26,5% i 15% obserwacji. Prawie wszystkie (99.8%) u pacjentów z mniej niż 200 komórkami CD4+ / mm3 stwierdzono również mniej niż 15% komórek CD4+. Łącznie 41,5% badanych spełniło brazylijskie kryteria definiowania AIDS (liczba limfocytów T CD4+ < 350 komórek/mm3).

korelacje Spearmana-rank pomiędzy limfocytami T TLC i CD4+, procentem limfocytów T CD4+ i limfocytami T CD8+ podsumowano w tabeli 1. Stwierdzono silną korelację pomiędzy TLC i liczbą limfocytów T CD4+ (r = 0,581) w grupie, ale znacznie osłabła, gdy pacjenci zostali podzieleni na grupy zgodnie z liczbą limfocytów T CD4+. Korelacje pomiędzy limfocytami T TLC i CD4+ dla całej grupy, jak również dla podgrup, przedstawiono na fig. 1. Nie stwierdzono istotnej korelacji (r=-0,019) pomiędzy procentami komórek TLC i CD4+ dla całej grupy. Co ciekawe, kiedy obserwacje były stratyfikowane zgodnie z liczbą limfocytów T CD4+, pojawiła się silna ujemna korelacja. Z drugiej strony wykazano silną dodatnią korelację (r=0,763) pomiędzy TLC a liczbą komórek CD8+ dla całej grupy. Stwierdzono również słabą korelację między limfocytami T CD4+ i CD8 + (r = 0,280).

gdy zastosowaliśmy wartość progową 1700 komórek/mm3, uzyskaliśmy maksymalną kombinację czułości (76,3%), swoistości (65,2%) i NPV (93,1%), ale PPV wynosiło tylko 31,1% dla liczby komórek CD4 < 200 komórek/mm3. Ta sama granica dawała maksymalną łączną czułość (59,4%) i swoistość (75,8%) dla liczby komórek CD4 < 350 komórek/mm3 (tabele 2 i 3).

a TLC < 1700 komórek/mm3 miało czułość tylko 45,8% do wykrywania pacjentów z odsetkiem CD4+ < 20% i swoistość 60,1%. Ta sama wartość progowa zapewniała czułość 49,8% i swoistość 60% do przewidywania pacjentów z odsetkiem CD4+ < 15% (Tabela 4).

gdy wartość odcięcia TLC została obniżona, specyficzność wzrosła kosztem zmniejszonej czułości. Nie wykryliśmy żadnej różnicy w korelacji między liczbą limfocytów T CD4+ a TLC, gdy porównywano pacjentów zgodnie z wynikami serologicznymi HTLV.

dyskusja

już w 1988 r.stwierdzono, że bezwzględny próg CD4 wynoszący 200 komórek/mm3 może określić, kiedy należy rozpocząć leczenie profilaktyczne w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jiroveci. Inne wczesne badania zidentyfikowały znaczenie bezwzględnego punktu odcięcia CD4 wynoszącego 50-100 komórek / mm3 dla zwiększonego ryzyka bakterii Mycobacterium avium, toksoplazmozy i zakażeń wirusem cytomegalii. Korzyści z profilaktyki zakażeń oportunistycznych (OIs) u pacjentów zakażonych HIV z liczbą CD4 < 200 komórek/mm3 zostały dobrze udokumentowane. Niedawno pojawiły się dowody na to, że wczesna profilaktyka, gdy liczba CD4 osiągnie < 350 komórek/mm3, znacznie zmniejsza inne infekcje bakteryjne i pasożytnicze powszechne u pacjentów zakażonych HIV, takie jak bakteryjne zapalenie płuc, izosporioza i salmonelloza .

jednak do analizy subpopulacji limfocytów potrzebny jest sprzęt sofistyczny, taki jak cytometry przepływowe, które nie są dostępne w większości laboratoriów w warunkach ograniczonych zasobami . Okazało się, że TLC, powszechnie dostępny i niedrogi parametr, nie może być użyty do zastąpienia liczby CD4 jako rutynowego markera stanu immunologicznego i określenia najlepszego czasu na rozpoczęcie profilaktyki OI.

kilka badań sugeruje, że TLC może być stosowany do przewidywania liczby limfocytów T CD4+ u pacjentów z HIV/AIDS. Fournier i Sosenko wskazali, że całkowita liczba limfocytów jest przydatna klinicznie jako predyktor stadium AIDS. Ponadto, w badaniu z udziałem 828 pacjentów (2866 obserwacji) w Stanach Zjednoczonych, Blatt i wsp. stwierdzono, że TLC jest użytecznym wskaźnikiem znaczącej immunosupresji, zdefiniowanej jako liczba limfocytów T CD4 + < 200 komórek/mm3. Kumarasamy et al. poinformował, że TLC może służyć jako niedrogie narzędzie do identyfikacji pacjenta narażonego na OI i określenia, kiedy rozpocząć profilaktykę w warunkach ograniczonych zasobami. W przeciwieństwie do innych badań, okazało się, że TLC nie jest dobrym predyktorem liczby limfocytów T CD4+, jak również stwierdzono przez Akinola i wsp. i Vand Der Ryst et al. .

W teście Rangowym Spearmana (r=0,581) znaleźliśmy dobrą korelację między TLC i CD4. Był jednak słabszy od obserwowanego w Indiach (r=0,744), Anglii (R=0,76), Ameryce Północnej (r = 0,77) i Południowej Afryce (r=0,70). Inni autorzy uzyskali również silniejszą korelację między tymi parametrami (r=0,68); Badri i Wood (R=0,61); oraz Pascale et al. (r=0,68)]. W przeciwieństwie do Akinola et al. wykazano słabą korelację (r = 0.43), porównując wszystkie ustalenia.

stwierdzono, że TLC < 1400 komórek/mm3 miało 76% PPV i 86% NPV; było 73% czułe i 88% specyficzne dla liczby CD4 < 200 komórek/mm3. Stwierdzono również, że TLC < 1700 komórek/mm3 miało 86% PPV, 69% NPV i było 70% czułe i 86% specyficzne dla liczby CD4 < 350 komórek/mm3. Podobnie, Blatt et al. wykazano, że TLC < 1400 komórek/mm3 było 80% czułe i 90% specyficzne dla liczby CD4 < 200 komórek/mm3.

Post et al. oceniono liczbę limfocytów T TLC i CD4+ u 831 pacjentów z HIV / AIDS z RPA jako czynniki predyktorskie rozwoju AIDS lub zgonu. Stwierdzono, że TLC o wartości < 1250 komórek/mm3 i liczba limfocytów T CD4+ o wartości < 200 komórek/mm3 są jednakowymi czynnikami predyktorami progresji choroby i mogą być stosowane jako odcięcia do rozpoczęcia profilaktyki.

odkryliśmy, że przy wartości progowej 1700 komórek/mm3 dla TLC, dodatnia wartość prognostyczna wynosiła tylko 31,1% dla CD4< 200 komórek / mm3, a czułość wynosiła 76,3%. Wartość ujemno-prognostyczna wyniosła 93,1%, a swoistość 65,2%. Lepszy wynik zaobserwowano dla granicy 350 komórek / mm3, która wykazała najlepszą korelację z TLC wynoszącym 1700 komórek / mm3 (SE = 59,4%, SPE = 75,8%).

stosując limit 1700 komórek/mm3 dla TLC, tylko 7% leczonych pacjentów miałoby mniej niż 200 komórek/mm3 CD4. Oznacza to, że taka granica może być wykorzystana do bezpiecznego wykrywania pacjentów z ciężką obniżoną odpornością, kandydatów do profilaktyki przeciwko OIs. Wykorzystując tę wartość progową jako wstępne badanie przesiewowe, można osiągnąć szacunkową oszczędność do 60% środków na monitorowanie pacjentów z HIV.

w tej grupie pacjentów nie stwierdzono korelacji pomiędzy TLC i odsetkiem limfocytów T CD4. W rzeczywistości dość silna negatywna korelacja pojawiła się, gdy obserwacje były stratyfikowane przez liczby CD4. Jest to podobne do tego, co zostało znalezione przez Becka i wsp. , Blatt et al. i Van Der Ryst et al. .

nie znaleźliśmy silnych korelacji na podstawie czterech mierzonych indeksów (PPV, NPV, czułość i swoistość). Ogólnie rzecz biorąc, wyniki te wskazują, że chociaż istnieje statystyczna korelacja między TLC a liczbą limfocytów T CD4+, TLC nie jest dobrym predyktorem liczby limfocytów T CD4+. W porozumieniu z Akinola et al. , wnioskujemy, że TLC nie będzie bezpiecznym markerem dla liczby limfocytów T CD4+ u pacjentów zakażonych HIV. Można go jednak wykorzystać jako wstępne badanie przesiewowe w celu określenia populacji najbardziej narażonej na rozwój OIs oraz wskazania potrzeby profilaktyki. Wartość progowa 1700 limfocytów była najbardziej przydatna do identyfikacji takich pacjentów.

1. UNAIDS / WHO. Raport Globalny 2004. 2004.

2. Gange S. J. L. B., Phair J., Riddler S. A., et al. Szybkie zmniejszenie całkowitej liczby limfocytów i hemoglobiny w zakażeniu HIV rozpoczyna się od liczby limfocytów CD4, co uzasadnia leczenie przeciwretrowirusowe. AIDS 2003;17: 119-31.

3. Badri M., Wood R. przydatność całkowitej liczby limfocytów w monitorowaniu wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej w warunkach ograniczonych zasobami. AIDS 2003;17: 541-45.

4. Van Der Ryste K. M., Joubert G., Steyn M., et al. Korelacja całkowitej liczby limfocytów. absolutna liczba CD4+. i odsetek CD4+ w grupie pacjentów zakażonych HIV-1 w RPA. J. J., Syndr immunologiczny i Retrowirologia ludzka 1998;19(3): 238-44.

5. Akinola O. O., Adediran I. A., Onayemi o., et al. Poszukiwanie predyktora liczby komórek CD4 trwa: całkowita liczba limfocytów nie zastępuje liczby komórek CD4 w leczeniu osób zakażonych HIV w warunkach ograniczonych do zasobów. Clin Infect Dis 2004; 39: 579-81.

6. Pascale J. M. I. M., Contreras P., Gomez B., et al. Markery immunologiczne progresji choroby u pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności. Clin and Diagnostic Laboratory Immunol 1997;4(4): 474-7.

7. Kumarasamy N. M. A., Flanigan T. P., Hemalatha R., et al. Całkowita liczba limfocytów (TLC) jest użytecznym narzędziem w profilaktyce zakażeń oportunistycznych w Indiach i innych krajach o ograniczonych zasobach. JAIDS 2002; 31: 378-83.

8. Guimarães M. L. B. F., Telles P. R., Galvão-Castro B., et al. Infekcje retrowirusowe na próbie osób zażywających narkotyki dożylnie w mieście Rio de Janeiro. Brazylia: rozpowszechnienie podtypów HIV-1. and co-infection with HTLV-I/II. J Clin Virol 2001;21:143-51.

9. Willy R. J. S. C., Macalino G. E., Rich J. D. Long-term non-progression of HIV-1 in a patient coinfected with HTLV-II.Diagn Microbiol Infect Dis 1999;35: 269-70.

10. Schechter M. Z. R., Machado L. L., Pinto M. E., et al. Predicting CD4 counts in HIV-infected Brazilian individuals: a model based on the World Health Organization Staging System. JAIDS 1994; 7: 163-8.

11. Malone J. L., Gray G. C., Wagner K. F., et al. Źródła zmienności powtarzanej liczby limfocytów pomocniczych T u pacjentów zakażonych HIV-1 typu 1: ważne są fluktuacje liczby limfocytów i cykl dobowy. J Acquir Immune Defic Syndr 1990;3: 144-51.

12. Gebo K. A., Keruly J. C., Moore R. D. Absolute CD4 vs. CD4 percentage for predicting the risk of oportunistic illness in HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36: 1028-33.

13. Kto. Skaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: treatment guidelines for a public health approach. Genewa, 2003.

14. Fournier A. M., Sosenko J. M. Zależność całkowitej liczby limfocytów od liczby limfocytów CD4 u pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności. Am J Med Sci 1992; 304 (2): 79-82.

15. Blatt S. P., Butzin C. A., Hendrix C. W., Lucey D. R. Total lymphocyte count as a predictor of absolute CD4 + count and CD4 + percentage in HIV-infected persons. JAMA 1993;269 (5): 622-6.

16. Beck E. J., Gompels M. M., Pinching A. J. Correlation between total and CD4 lymphocyte counts in HIV infection: not making the good an enemy of the not so perfect. Int J STD AIDS 1996;7 (6): 422-8.

17. Jacobson M. A., Khayam-Bashi H., Deeks S. G., et al. Bezwzględna lub całkowita liczba limfocytów jako marker kryterium limfocytów T CD4 do rozpoczęcia leczenia przeciwretrowirusowego.”AIDS 2003;17 (6): 917-9.

18. Post F. A. Maartens G. CD4 i całkowita liczba limfocytów jako czynniki predykcyjne progresji choroby HIV. Q J Med 1996; 89: 505-8.