zwężenie łuku głowowego jest dobrze znanym miejscem zwężenia u pacjentów hemodializowanych z AVAs, szczególnie u pacjentów z przetokami brachiocephalicznymi3,4. Patofizjologia CAS jest nadal badana i sugerowano różne czynniki. Czynniki fizyczne, takie jak zastawki żylne w łuku głowowym i przemieszczenie łuku głowowego przez rowek deltopektorowy, mogą zwężać naczynie krwionośne i ograniczać powrót żylny do żyły głowowej. Płynne zmiany dynamiczne w wyniku krzywizny, gdy Łuk głowowy wchodzi do żyły pachowej, odpowiadają niskim obciążeniom ściany w obrębie łuku głowowego, sprzyjającym rozrostowi intymnemu i przerostowej przebudowie13, 14. Ponieważ zmiany CAS są na ogół krótkie i ogniskowe, są związane ze zwiększoną zachorowalnością i mogą prowadzić do wysokiego ciśnienia żylnego, przedłużonego krwawienia po dializie, dysfunkcyjnej dializy,zwiększonego wskaźnika zakrzepicy przetoki i niewydolności przetoki.

pomimo tego, że jest to najczęstsze zwężenie w dysfunkcyjnych AVAs, stanowiące od 30% do 55% wszystkich zwężeń dostępu w górnej części ramienia3, CAS jest nadal znany jako notorycznie trudny do wyleczenia i słabo reaguje na leczenie samą venoplastyką, zapewniając jedynie pierwotny wskaźnik drożności 42% Po 6 miesięcy15. Leczenie CAS jest dodatkowo skomplikowane przez wyższy wskaźnik pęknięcia z powodu zwiększonego ciśnienia wymaganego do sukcesu anatomicznego. Ponieważ sama venoplastyka nie wykazała znaczących trwałych korzyści dla CAS, Ostatnie porównanie wykazało wyższość SG nad innymi metodami leczenia wewnątrznaczyniowego, w szczególności venoplastyką, BMS i stentem uwalniającym lek w leczeniu CAS, w utrzymaniu patencji CAS7.

chociaż SGs wykazał znaczące korzyści w stosunku do innych metod leczenia CAS, powszechne występowanie zwężenia krawędzi uniemożliwiło SG stanie się standardowym leczeniem CAS. W jednym z poprzednich badań odnotowano, że pierwotne miejsce zwężenia obserwowano głównie na bocznych krawędziach SG, co stanowiło 52% przypadków zwężenia. Inne miejsca zwężenia obejmowały obustronne zwężenie krawędzi, zwężenie krawędzi przyśrodkowej i wreszcie zwężenie w stencie występowało tylko odpowiednio u 29%, 17% i 2% wszystkich zwężeń związanych z SG10.

udokumentowaliśmy również szybki początek zwężenia krawędzi bocznej u naszych pacjentów po umieszczeniu SG, szczególnie u pacjentów o średnicy SG podobnej lub większej niż sąsiadująca żyła głowowa. U chorych z SG mniejszym od sąsiedniej żyły głowowej obserwowano rzadsze wznowienie leczenia z powodu niewydolności stentu i zwężenia krawędzi. W rezultacie nasze badanie retrospektywnie zrekrutowało wszystkich pacjentów z umiejscowieniem SG w łuku głowowym w celu porównania wskaźnika drożności SG u pacjentów, których SG przypisano do żyły głowowej, z pacjentami z niewymiarowym SG względem żyły głowowej.

charakterystyka kliniczna obu grup była porównywalna (Tabela 1). Ponadto częstość występowania zwężenia łuku głowowego u osób z brachiocephalic AVF i radiocephliac AVF była podobna do wcześniej opisanego badania5. Wśród pacjentów w niewymiarowej grupie SG zastosowano mniejsze stenty, co skutkowało istotnie mniejszym stosunkiem S / V. Wyniki wykazały znaczną przewagę przy stosowaniu niewymiarowych SG nad apposed SG: pacjenci z niewymiarowym SG wymagali zmniejszenia liczby interwencji po SG potrzebnych na rok dostępu w przypadku zaburzeń AVA, zmniejszenia odsetka zwężenia krawędzi bocznych oraz wyższego wskaźnika drożności stentu pierwotnego i wskaźnika drożności dostępu pierwotnego.

podczas gdy SGs był stosowany z dużym skutkiem w leczeniu chorób związanych z tętnicami, takich jak tętniaki aorty, choroby tętnic obwodowych i pseudoaneurysms, badania i wytyczne sugerują ponadgabarytowe SG w celu zmniejszenia migracji SG. Wiadomo jednak, że charakter i struktura żył znacznie różnią się od tętnic, a SGs specjalnie zaprojektowany do stosowania w tętnicach może nie być idealny do leczenia zmian żylnych, takich jak oporne zwężenie lub pęknięcie naczynia żylnego16. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie było wcześniejszych badań omawiających prawidłowe rozmiary SG do stosowania w AVAs, podczas gdy niewymiarowe SG zostało wcześniej wykazane w badaniu klinicznym Gore Review w celu poprawy pierwotnego wskaźnika drożności stentu17. Bez odpowiednich badań wytyczne dotyczące nadmiernego powiększenia SG mogą być nieoptymalne w leczeniu zwężenia łuku głowowego lub innego zwężenia żylnego16.

chociaż większość uszkodzeń SG w łuku głowowym jest obecnie przypisywana neointimalnemu wzrostowi powodującemu zwężenie krawędzi na styku SG i ścianki naczynia 8,18,19, dokładna przyczyna wzrostu neointimalnego nie została odpowiednio zbadana. Wcześniejsze badania dynamiki płynów wykazały, że przyleganie SG do sąsiedniej ściany naczynia może prowadzić do wyższych naprężeń ścinających w żyle odpływowej i może prowadzić do rozwoju przerostu neointimalnego, co prowadzi do zwężenia brzegów20,21. Niewymiarowe SGs minimalizują kontakt między przyśrodkową i boczną krawędzią SG z sąsiednią ścianą żylną i mogą pomóc w zmniejszeniu neointimalnego rozrostu na krawędzi SG i ewentualnie zapobiegać przyszłemu zwężeniu krawędzi.

migracja stentu jest częstym powikłaniem związanym z niewymiarowym umieszczaniem stentu i zwykle jest naprawiana przez wybór zbyt dużych stentów. Pomimo umieszczenia mniejszej grupy pacjentów, nie było dowodów na migrację stentu w ostatniej obserwacji angiograficznej dla każdego z 22 pacjentów, ani nie było żadnych objawów ani zabiegów związanych z migracją stentu. Uważamy, że ze względu na krętą anatomię łuku głowowego SG są w stanie utrzymać swoją pozycję, mimo że są stosunkowo niewymiarowe w porównaniu zarówno do żyły głowowej, jak i podobojczykowej. Ponadto, zwężenie żylne w łuku głowowym pozwala na ustalenie SG w miejscu poprzez przyłączenie centralnej części stentu do miejsca zwężenia. Wśród 12 pacjentów z pękniętymi naczyniami spowodowanymi rozwarciem balonów, u wszystkich pacjentów stwierdzono odpowiednią kontrolę wynaczynienia, pomimo niewystarczającej wartości SG u 7 z 12 pacjentów. Kontrola wynaczynienia może być utrzymana z niewymiarowym SG z dwóch powodów. Po pierwsze, SG wybrano tak, aby średnica była równa lub większa niż średnica balonu, który spowodował pęknięcie naczynia podczas wcześniejszej angioplastyki wspomaganej balonem. Po drugie, mimo że SG jest niewymiarowy w stosunku do naczynia przyśrodkowego i dystalnego, utrzymuje on przyleganie do miejsca zwężenia i pozwala na odpowiednią kontrolę wynaczynienia.

kolejnym problemem niewymiarowego umieszczenia stentu jest zwiększony opór przepływu i naprężenie ściany w obszarze dopływu spowodowane przez małe szczeliny między stentem a ścianą w tętnicach22. Nie wykryliśmy jednak dowodów na to, że badanie SG powodowało znaczne zaburzenia przepływu w naszej kohorcie, co skutkowało nadciśnieniem żylnym, słabą funkcją hemodializy lub innymi objawami klinicznymi. Możliwe, że stosunkowo wolne natężenie przepływu w żyle zmniejsza wpływ turbulencji przepływu na zwężenie stentu. Wśród 22 pacjentów nie stwierdzono występowania podwyższonego ciśnienia żylnego bezpośrednio spowodowanego przez niewymiarowy stent. U pacjentów z wysokim ciśnieniem żylnym po umieszczeniu SG głównym winowajcą było raczej zwężenie krawędzi lub stentu.

Endoproteza Viabahn była stosowana we wszystkich przypadkach w tym badaniu i została wybrana ze względu na jej elastyczność i zdolność do dopasowania do łuku żyły głowowej. Po umieszczeniu w krętych naczyniach, takich jak Łuk głowowy, zachowana jest naturalna anatomia i unika się „namiotowania” łuku głowowego23. Ponadto pełne pokrycie rozszerzonej wykładziny politetrafluoroetylenowej nad zewnętrzną strukturą metal-nitinolu zmniejsza szybkość stentu wewnętrznego i stenozy krawędziowej24. Unikalne właściwości mechaniczne endoprotezy Viabahn wydają się wydłużać czas drożności w leczeniu CAS23.

optymalne rozmieszczenie SG jest kolejnym ważnym czynnikiem w maksymalizacji wskaźnika drożności po leczeniu CAS. W naszym szpitalu SGs są rozmieszczone na całej długości każdej chorej żyły głowowej i łuku głowowego z przyśrodkowym końcem SG wystającym do żyły podobojczykowej. Pokrycie tej długości zmniejsza prawdopodobieństwo zwężenia w segmentach łuku głowowego, o którym wiadomo, że występuje zwiększone ryzyko zwężenia25. Jednak dokładne umiejscowienie SG na łuku głowowym jest szczególnie trudne ze względu na kąt wejścia i przednio-tylną orientację ujścia do żyły pachowej. Wystając SG w podobojczykową, nie tylko zapewniamy, że SG obejmuje cały łuk głowowy, ale także zmniejsza trudność pozycjonowania SG przy użyciu samej angiografii. Inną możliwą zaletą rozszerzenia stentu do żyły podobojczykowej jest zmniejszenie przepływu turbulentnego na styku łuku głowowego i żyły podobojczykowej poprzez wyrównanie wektorów przepływu powrotnego23. Operatorzy powinni być świadomi, że wystawanie SG do żyły podobojczykowej może zwiększać ryzyko niedrożności żyły centralnej10, mimo że nie obserwowano objawów niedrożności żyły środkowej, w tym wysokiego ciśnienia żylnego lub obrzęku ramienia. Drugorzędową korzyścią z wyboru stosunkowo mniejszych SGs może być zmniejszona niedrożność powracającego pachowego przepływu żylnego, zmniejszając w ten sposób ryzyko zwężenia i okluzji.

zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie przeprowadzono wcześniejszych badań porównawczych dotyczących optymalnej średnicy SG do leczenia CAS. Chociaż w leczeniu chorób tętnic zaleca się przewymiarowane SG, aby zapobiec migracji SG, przewymiarowane SG może być nieoptymalne w leczeniu CAS lub innych chorób żylnych. Powinno być więcej rozważań przy użyciu urządzeń tętniczych do leczenia patologii żylnych.

w tym badaniu należy zauważyć szereg ograniczeń, w tym poleganie na wcześniej zebranych danych dla tego retrospektywnego badania. Po drugie, nadal jest stosunkowo niska liczba pacjentów i może zmniejszyć moc i zwiększa margines błędu w tym badaniu. Dalsze badania ze zwiększoną wielkością pacjentów i randomizowanymi grupami kontrolnymi mogą być konieczne do wzmocnienia naszych wyników badań. Wreszcie, objawowa obserwacja poprzez venoplastykę i venography potencjalnie niedoszacowuje wskaźniki drożności w subklinicznym zwężeniu.

niewymiarowe SG u pacjentów z CAS wykazywały znamiennie wyższe wskaźniki drożności stentu pierwotnego i drożności dostępu, mniejszą liczbę interwencji po leczeniu SG na rok dostępu i mniejszą liczbę zwężeń SG w krawędziach bocznych w porównaniu z pacjentami z apposed SG. Niniejsze badanie podkreśla potrzebę dalszych rozważań przy doborze SG do leczenia w ramach AVAs, a przyszłe prospektywne badania porównujące rozmieszczenie niewymiarowych wersetów SG apposed SG powinny być wykonane w celu ustalenia, która poprawia drożność.