Prezentacja pacjenta

pacjent jest szczupłym, 40-letnim palaczem, który przedstawił się oddziałowi ratunkowemu skarżąc się na dyskomfort w klatce piersiowej i drętwienie. Zauważył nową masę na lewej ścianie klatki piersiowej, która stopniowo powiększała się w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Ostatnio rozwinął parestezje w skórze pokrywającej masę i zmniejszył zakres ruchu lewego ramienia od ucisku w klatce piersiowej. Pacjent ma historię alkoholizmu i złego uzębienia, w tym nawracające ropnie zęba, ostatni, który był dwa miesiące i opróżnił się samoistnie. Twierdzi, że miał suchy, nieproduktywny kaszel w poprzednim roku. Donosi, że ostatnie 15-20 funtów. odchudzanie i 4-tygodniowa historia nocnych potów. Jego przeszłość medyczna i chirurgiczna jest niczym innym niż astma dziecięca. Dodatkowy przegląd systemów był nieodwracalny.

Rysunek 1: Film klatki piersiowej Pa ujawnia lewą masę opłucnej z pogrubieniem opłucnej i bliznami w górnym płacie.

po badaniu fizykalnym u pacjenta wystąpił brak gorączki ze stabilnymi parametrami życiowymi. Był szczupłym mężczyzną, który wydawał się starszy niż deklarowany wiek. Badanie głowy i szyi ujawniło słabe uzębienie bez wyczuwalnej limfadenopatii szyjnej lub nadobojczykowej. Wokół lewego sutka znajdowała się lewa ściana klatki piersiowej o średnicy około 6 cm, która była twarda, niemobilna i nieczuła na dotyk. Nie stwierdzono przebarwień skóry, rumienia, wahań lub odpływu zatok. Pacjent miał pełny pasywny zakres ruchu lewego ramienia. Badanie płuc było jasne dwustronnie bez rales, ronchi lub znacznego świszczącego oddechu. Jego układ sercowo-naczyniowy i pozostałe badania były bez rażących nieprawidłowości. Jego wyniki w laboratorium były w normie. Pacjent ma liczbę białych krwinek 9800, prawidłowa różnica, a serologia HIV była ujemna.

PA i boczny film klatki piersiowej ujawniły niejednolitą konsolidację lewego płuca z dużą masą opłucnową, pogrubieniem lewej opłucnej i bliznami prawego górnego płata (ryc. 1). Helical TK klatki piersiowej, brzucha i miednicy z kontrastem pokazuje dużą, 10,8 x 4,1 cm lewą masę opłucnową rozciągającą się do ściany klatki piersiowej i lewej piersi (ryc. 2). Stwierdzono zgrubienie okostnej i nieregularność sąsiednich żeber. Odnotowano liczne powiększone węzły śródpiersia, lewego hilara i nadobojczykowe, największe 1,5 x 2,6 cm w obszarze AP lub stacji piątej. Nastąpiła nierówna konsolidacja lewego i prawego płata górnego. Wykonano MRI klatki piersiowej z kontrastem i potwierdzono obecność lewej adenopatii nadobojczykowej i masy wzmacniającej z rozszerzeniem do ściany klatki piersiowej obejmującym żebra, naciekiem mięśnia piersiowego i przedłużeniem do lewego miąższu płuca. Głównymi diagnozami różnicowymi w tym czasie były nowotwory (mięsak, zaawansowany rak płuc, międzybłoniak, chłoniak, kostniakomięsak).

rysunek 2A: badanie TK klatki piersiowej w oknie tkanki miękkiej pokazuje masę opłucnową w lewej części klatki piersiowej i lewej piersi.	rysunek 2b: okno płuc pokazuje to samo, a także podkreśla limfadenopatię śródpiersia i konsolidację płuc.	rysunek 2C: okno Kości pokazuje to samo, a także pokazuje reakcję okołostawową żeber.

biopsja igłowa Tru-cut została wykonana przy łóżku, co wykazało niespecyficzne zmiany patologiczne, ale powtórzenie ze zwiększonym pobieraniem próbek wykazało ostre i przewlekłe zapalenie z tkanką granulacyjną zawierającą Actinomyces potwierdzone okresowym przesunięciem kwasu (PAS), srebrem Metaminowym Gomori (GMS) i zmodyfikowanymi Plamami Gram (ryc. 3). Leczenie rozpoczęło się dożylną penicyliną G (4 miliony jednostek co 4 godziny w ciągu 6 tygodni), po której następuje doustna amoksycylina przez 6-12 miesięcy. W ciągu 4 tygodni zaplanowano powtórną tomografię komputerową, ponieważ promienicykoza skolonizuje złośliwą tkankę. Pacjent, po trzech miesiącach obserwacji, radził sobie dobrze z pulmonologicznego punktu widzenia i miał regresję masy ściany klatki piersiowej.

rysunek 3A: (H&e) naciek neutrofilowy otacza masę promieniowców, która tworzy granulkę siarki.	rysunek 3b: (GMS) organizmy pojawiają się jako rozgałęzione, nitkowate bakterie. Na obrzeżach guzka widoczne jest tzw.” Splendore-Hoeppli ” zjawisko clubbingu.

dyskusja

Aktynomikoza jest przewlekłą, ropną infekcją ziarniniakową wywołaną przez gatunek Actinomyces, najczęściej A. israelii. Wiele przypadków promienicy jest w rzeczywistości polimikrobiologicznych i rozprzestrzenia się przez bezpośrednie rozszerzenie do sąsiednich tkanek . Pierwszy przypadek u ludzi odnotowano w 1857, a następnie pierwszy przypadek promienicy klatki piersiowej w 1882 . Najczęściej występującym (>50%) promienikozą jest szyjka macicy, zwykle prezentująca się jako masa szczęki, z promienikozą piersiową stanowiącą od 15 do 50% przypadków w zależności od serii . Choroba występuje w stosunku 3: 1 mężczyzn do kobiet, prawdopodobnie z powodu gorszej higieny jamy ustnej i większej częstości urazów twarzy u mężczyzn . Istnieje również dwuwymiarowy rozkład wiekowy występowania: 11-20 I 4-5 dekada życia, w której ten pacjent pasuje . Pacjenci z chorobami zasadniczymi są predysponowani do zakażenia, ale może wystąpić w innych zdrowych osób. Co ciekawe, nie wydaje się być żadnego wzrostu u pacjentów, którzy są odporne na upośledzenie, w tym tych z HIV, przeszczep narządów, lub na sterydach . W Wielkiej Brytanii pacjenci z POChP, zapaleniem oskrzeli i alkoholikami są predysponowani do promienicykozy, podczas gdy w Japonii występuje związek z próchnicą (19%), cukrzycą (13%) i pęcherzykami płucnymi (6%) . Najczęstszą postacią promienicy płuc w Wielkiej Brytanii jest kaszel, gorączka i ból w klatce piersiowej. W przeglądzie 95 przypadków w Japonii najczęstszymi objawami były: krwioplucie (42%), kaszel lub plwocina (37%), gorączka (28%). Zaawansowana lub rozsiana choroba może być związana z utratą masy ciała, złe samopoczucie, wysoka gorączka i odprowadzanie zatok.

Promienikozę można znaleźć we florze jamy ustnej i gardła, zwłaszcza w płytce nazębnej i w przewodzie pokarmowym. Tak więc aspiracja i aerozolizacja zostały zaproponowane jako mechanizmy promienicy płuc . Mechanizm ten może korelować z większą częstością występowania u alkoholików i u pacjentów ze słabą higieną jamy ustnej, takich jak pacjent przedstawiony tutaj. Etiologia ta jest również zgodna z częstym stwierdzaniem dolnego płata i zajęcia płuc obwodowych promienicy płucnej. Zaproponowano jednak inne etiologie, takie jak hematogenne rozprzestrzenianie się zatorów septycznych z erozji naczyń, ponieważ pozornie normalne osoby mogą być dotknięte promienikozą płuc, a nieprawidłowości radiologiczne górnego płata odnotowano z pewną częstotliwością . Ogólnie rzecz biorąc, promienica jest dość rzadka i zmniejsza się częstość występowania i zjadliwość, być może ze względu na lepszą higienę jamy ustnej i bardziej powszechne stosowanie antybiotyków w leczeniu innych chorób .

trudność w diagnozie polega na Rzadkości choroby, jej radiologicznym podobieństwie do choroby nowotworowej oraz trudnościach w identyfikacji lub hodowli organizmu (< 50% sukcesu), ponieważ jest bardzo wybredna i wymaga specjalnego zabarwienia srebrem metaminowym (GMS) lub zmodyfikowanej plamy gramowej . Obserwacja „rozgałęziających się włókien” jest niewystarczająca, aby odróżnić kolonizację od infekcji, ale obecność „granulek siarki”, które są w rzeczywistości koloniami Actinomyces, sugeruje infekcyjną promienicykę . Wyniki badań laboratoryjnych są niespecyficzne; łagodna leukocytoza i podwyższone markery zapalne, w tym szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) i białko C-reaktywne (CRP) mogą być postrzegane . Wspólne wyniki radiograficzne promienicy klatki piersiowej obejmują faliste zapalenie okostnej, zwłóknienie płuc, kawitację i pogrubienie opłucnej oraz osteoartropatię płucną . Wiele z tych cech obserwowano radiologicznie w obecnym przypadku i mogą być mylone z nowotworem złośliwym. Normalny oskrzela widziane wejście zmiany masy może być pomocne w odróżnianiu promienicy od nowotworu, ponieważ normalne oskrzela jest prawie nigdy nie widziane z dużym guzem . Cienkoigłowa aspiracja (Fna) lub Tru-cut biopsja może być stosowany do diagnostyki tkanek, ale ma wysoki wskaźnik fałszywie ujemny, jak widać trudności w uzyskaniu odpowiedniej próbki w obecnym przypadku. Video assisted thorakoskopia (VATS) może być szczególnie przydatna w diagnostyce obwodowych płuc lub promienicy klatki piersiowej . Oferuje zalety bezpośredniej wizualizacji i możliwość pobierania większych próbek tkanek . Niestety, większość diagnoz promienicy klatki piersiowej lub płuc jest nadal dokonywana podczas torakotomii, w tym ponad połowa przypadków w Japonii i na Tajwanie .

leczenie pierwszego rzutu promienicy jest medyczne z przedłużonymi kursami dożylnej penicyliny przez 2-6 tygodni, a następnie doustną penicyliną lub amoksycyliną przez 6-12 miesięcy. Doksycyklina jest a może być stosowana jako substytut u pacjentów z alergią na penicylinę . Chirurgia ma rolę w zarządzaniu powikłań promienicy, w tym ropień, empyema, przetoka, i krwioplucie. Krwioplucie z powodu promienicy stwierdzono 36.4% odsetek ponownego krwawienia w ciągu sześciu miesięcy od wypisu ze szpitala u pacjentów leczonych medycznie oraz 50% śmiertelności wśród pacjentów, którzy ponownie krwawili . Wczesne leczenie prowadzi do doskonałego wyniku przy niskiej umieralności, ale ogólnie rzecz biorąc, promienicyca płuc ma gorsze rokowanie niż choroba w innych lokalizacjach .