jak wielu z mojego pokolenia, utrata promu kosmicznego Challenger i jego załogi na ten dzień w 1986 roku był przełomowym momentem w naszym dzieciństwie. Oczywiście, dla wielu moich amerykańskich rówieśników, szok został wzmocniony, ponieważ obecność Christy McAuliffe, pierwszej nauczycielki w kosmosie, oznaczała, że oglądali start na żywo w swoich klasach.
ale nawet jako dwunastolatek mieszkający w Irlandii, pamiętam dokładnie, gdzie byłem, kiedy usłyszałem biuletyn radiowy zapowiadający tragedię i doświadczyłem ostrego pang przerażenia i straty. Śledziłem doniesienia Komisji Rogersa, która badała katastrofę i cieszyłem się, gdy dwa i pół roku później Discovery wznowiło działalność wahadłowców.
jak większość ludzi, założyłem, że NASA i rząd USA nigdy nie powtórzą żadnego z błędów, które zostały ujawnione jako prowadzące do śmierci siedmiu astronautów. Ale myliłem się, ponieważ rozpad Columbii przy ponownym wejściu i utrata jego załogi udowodniłyby w 2003 roku.
jak donosi IEEE Spectrum w następstwie katastrofy, wiele ulepszeń zostało wprowadzonych w następstwie zniszczenia challengera, w tym przeprojektowanie niesławnych O-ringów, które pozwoliły na errant Rocket exhaust, aby zapalić zewnętrzny zbiornik paliwa promu i próbę lepszego zarządzania ryzykiem. NASA zapewniła, że błędy w zarządzaniu, które doprowadziły agencję do ignorowania powtarzających się znaków ostrzegawczych, że konstrukcja o-ringu boostera na paliwo stałe była wadliwa, zostały poprawione.
w 2002 roku, podczas relacjonowania przestrzeni kosmicznej dla Spectrum, spotkałem się z ówczesnym głównym administratorem NASA Seanem O 'Keefe’ em w siedzibie Agencji w Waszyngtonie. W tym czasie pojawiały się pytania o stosunek NASA do bezpieczeństwa we współpracy z rosyjskim programem kosmicznym. O ’ Keefe zapewnił mnie, że kultura bezpieczeństwa NASA jest silna, że menedżerowie przechowują kopię raportu Komisji Rogersa w swoich biurkach, aby upewnić się, że trzymają lekcje do serca.
O ’ Keefe był szczery. Nie mam wątpliwości, że wiele osób trzymało kopię sprawozdania Rogersa pod ręką i że ci ludzie poświęcili się zapewnieniu, że żaden z błędów wyszczególnionych w nim nie zostanie powtórzony.
jednak zawiodły. I to jest ostatnia, bolesna, lekcja Challengera: Możesz całkowicie i szczerze myśleć, że dokonałeś wszystkich poprawek, których potrzebujesz, do tego stopnia, że zaczynasz się denerwować, jeśli ludzie zapytają cię, czy naprawiłeś rzeczy i jak je naprawiłeś (zobacz, jak NASA broniła się w kwestiach bezpieczeństwa w latach 90.). A jednak, można pozostawić rzeczy nierozwiązane, z dodatkowym niebezpieczeństwem ukrywania fałszywego poczucia bezpieczeństwa.
Komisja Rogersa, podobnie jak wszystkie szczegółowe raporty o wypadkach, zbadała zarówno bezpośrednią przyczynę utraty Challengera—przepalenie O-ringów-jak i szersze systematyczne problemy, które przyczyniły się do tej awarii. Na kolejnym poziomie Komisja Rogersa ustaliła, że błędna decyzja o uruchomieniu promu tego gorzko zimnego Styczniowego dnia 30 lat temu była wynikiem nieporozumień i jeszcze bardziej potępiających:
„…konflikt między danymi inżynierskimi i wyrokami kierowniczymi, a strukturą zarządzającą NASA, która pozwalała na wewnętrzne problemy bezpieczeństwa lotów ominąć kluczowych kierowników wahadłowców.”
ale Komisja na tym nie poprzestała. Przyjrzeli się całemu programowi wahadłowców i temu, jak NASA zaczęła obsługiwać łysy i drogi statek kosmiczny, który nie posiadał podstawowych funkcji bezpieczeństwa wcześniejszych statków kosmicznych agencji, takich jak Wieża startowa lub fotele wyrzucające. I tam odkryli fundamentalne problemy z tym, jak program wahadłowca był rozwijany i finansowany od samego początku:
„od początku istnienia wahadłowca NASA reklamowała pojazd, który sprawiłby, że operacje kosmiczne byłyby rutynowe i ekonomiczne.”Im większa roczna liczba lotów, tym większy stopień rutynizacji i gospodarki, dlatego duży nacisk położono na harmonogram. Jednak próba zbudowania do 24 misji rocznie przyniosła szereg trudności…”
więc jak ta sama agencja, która wykonała lądowanie na Księżycu z takim elanem, przekształciła się w taki stan? Ponieważ jego fundusze były teraz przekazywane przez Kongres co roku. W związku z tym podjęto decyzje inżynieryjne, które zwiększyły ogólne koszty w zamian za krótkoterminowe oszczędności, aby utrzymać program mniej więcej w ramach budżetu z roku na rok.
nawet podstawowa konstrukcja promu stanowiła próbę zadowolenia jak największej liczby osób. Na przykład, jego charakterystyczne duże skrzydła miały dać sondzie wystarczająco dużo możliwości przelotu, aby mógł wystartować, szybko wykonać zadanie w przestrzeni kosmicznej i powrócić do miejsca startu po pojedynczej orbicie. Możliwość ta została dodana, aby ułatwić niektóre rodzaje misji wojskowych w próbie uzyskania przez Departament Obrony funduszy. Ostatecznie prom nigdy nie wykonał misji, która wymagałaby takiej zdolności przerzutowej, ale został zablokowany skrzydłami.
bez względu na to, jak wiele NASA zmieniła wewnętrznie po katastrofie Challengera, pozostawiono podstawowy problem próby zrobienia zbyt wiele za zbyt mało, z rządowymi mechanizmami finansowania, które faworyzowały rozwiązania krótkoterminowe. I nadal pozostał z wahadłowcem, do którego wielu w NASA było jeszcze bardziej przywiązanych emocjonalnie. Jednak był to pojazd, który w 2007 roku został opisany przez ówczesnego głównego administratora NASA, Michaela D. Griffina, jako ślepy zaułek w porównaniu z podejściem Apollo do lotów kosmicznych:
„Shuttle oferuje naprawdę oszałamiające możliwości, większe niż cokolwiek, co zobaczymy przez długi czas, ale koszt posiadania i obsługi GO, lub jakiegokolwiek podobnego systemu, jest po prostu zbyt duży. Każdy nowy system, aby odnieść sukces, musi oferować znacznie, znacznie niższe stałe koszty posiadania. Prom kosmiczny został zaprojektowany tak, aby był opłacalny przy Cotygodniowym tempie lotu, cel, który nigdy nie był wiarygodny … Większość następnych 15 lat będzie spędzona na odtwarzaniu możliwości, które kiedyś mieliśmy, i odrzucona.”
ostatecznie presja, która sprzyjała błędnemu myśleniu, które sparaliżowało kulturę bezpieczeństwa NASA przed startem Challengera, nigdy nie ustała po jego zniszczeniu. I być może nie powinniśmy się dziwić, że to myślenie wkradło się z powrotem (lub nigdy naprawdę nie odeszło).
Kiedy Columbia została zniszczona 1 lutego 2003 roku, Columbia Accident Investigation Board (CAIB) po raz kolejny podjęła się zbadania zarówno bliższych, jak i systematycznych przyczyn śmierci siedmiu astronautów i utraty promu kosmicznego. Bliższe przyczyny były różne-kawałek pianki izolacyjnej przebijający jedno z tych dużych skrzydeł wahadłowca-ale systematyczne przyczyny wadliwego zarządzania, dysfunkcyjna kultura bezpieczeństwa i słabe fundusze rządowe i nadzór—były przerażająco znane. W rzeczywistości cały rozdział raportu CAIB jest poświęcony podobieństwom między katastrofami Challenger i Columbia:
„połączenie części systemu organizacyjnego NASA i narysowanie podobieństw z Challengerem pokazują trzy rzeczy. Po pierwsze, pomimo wszystkich zmian po challengerze dokonanych przez NASA i agencję od tego czasu, przyczyny niepowodzeń instytucji odpowiedzialnych za Challengera nie zostały ustalone. Po drugie, Zarząd mocno wierzy, że jeśli te uporczywe, systemowe wady nie zostaną rozwiązane, miejsce jest ustawione na kolejny wypadek. Dlatego zalecenia dotyczące zmian dotyczą nie tylko naprawy systemu technicznego shuttle ’ a, ale także naprawy każdej części systemu organizacyjnego, która spowodowała awarię Columbii. Po trzecie, Zarząd koncentruje się na kontekście, w którym miało miejsce podejmowanie decyzji, nie oznacza, że osoby nie są odpowiedzialne i odpowiedzialne. Wręcz przeciwnie, jednostki zawsze muszą ponosić odpowiedzialność za swoje działania. Oznacza to, że problemów NASA nie można rozwiązać po prostu przechodząc na emeryturę, rezygnując lub przenosząc personel.”
Ale USA. Kongres nie jest lepszy w rozsądnych mechanizmach finansowania złożonych projektów inżynierskich-rzeczywiście, obecna dysfunkcja partyzancka i tendencja do krawężnika finansowego sugerowałyby coś przeciwnego. Tak więc NASA, poszukując drogi naprzód w XXI wieku, musi świadomie znaleźć sposób na oparcie się presji, która nieuchronnie wynika z tak miernego zarządzania i zawsze zadawać sobie ostatnie pytanie: „myślimy, że naprawiliśmy rzeczy-ale skąd tak naprawdę to wiemy?”
