SIR—Masaż zatok szyjnych (CSM) jest przydatnym narzędziem diagnostycznym w badaniu niewyjaśnionych upadków i omdleń . Pomimo zwiększonego stosowania CSM, utrzymują się obawy dotyczące jego bezpieczeństwa, szczególnie u starszych pacjentów. Głównym problemem jest rozwój zdarzeń neurologicznych wtórnych do CSM. Prawdopodobieństwo wykonania CSM nad tętnicami szyjnymi miażdżycowymi jest większe u starszych pacjentów ze zwiększonym teoretycznym ryzykiem wytrącenia się zdarzenia beztlenowego lub głębokich zmian hemodynamicznych wystarczających do wywołania trwałego deficytu neurologicznego.

do tej pory cztery główne badania oceniły częstość występowania powikłań neurologicznych po CSM. Częstość zgłaszanych powikłań neurologicznych wahała się od 0, 17% do 1, 0% . Powikłania kardiologiczne, w tym arytmia komorowa i przedsionkowa, były wcześniej opisywane tylko rzadko. Dane dotyczące powikłań CSM są dostępne tylko w trzech ośrodkach na całym świecie, z czego 79,5% tych pacjentów pochodzi z dwóch ośrodków. Nie jest jasne, czy wskaźniki powikłań CSM obserwowane w tych ośrodkach są porównywalne z innymi.

nie jest jasne, czy różnice w czynnikach ryzyka u pacjentów odpowiadają za 5 – do 6-krotną zmienność częstości powikłań opisaną w tych badaniach. Ta wiedza jest ważna, jeśli lekarze mają przekazywać pacjentom istotne informacje i uzyskać świadomą zgodę na zabieg.

dane skomputeryzowane dotyczące badań CSM przeprowadzonych w King ’ s College Hospital (KCH) (Londyn, Wielka Brytania) i Mid-Western Regional Hospital (Mwrh) (Limerick, Irlandia) były gromadzone prospektywnie odpowiednio od sierpnia 1995 r.do marca 2004 r. i od stycznia 1998 r. do marca 2004 r. W obu bazach danych istniało specjalne pole umożliwiające operatorom rejestrowanie komplikacji wynikających z CSM w miarę ich występowania. Brak powikłań nie został szczegółowo udokumentowany w bazie danych KCH. Dane z obu baz danych zostały zestawione w jednym arkuszu kalkulacyjnym Excela i poddane dalszej analizie przez autora.

pacjenci byli kierowani z różnych źródeł, w tym z konsultantów Szpitalnych, Oddziałów Ratunkowych i ratunkowych, a także z lekarzy ogólnych. Wskazaniami do CSM były powtarzające się niewyjaśnione upadki lub omdlenia wraz z klinicznym podejrzeniem, że podstawowym rozpoznaniem może być zespół zatoki szyjnej. Przeciwwskazaniami do CSM była obecność bruit szyjnego ,znane zwężenie tętnicy szyjnej>50%, zawał serca lub udar w wywiadzie w ciągu ostatnich 3 miesięcy lub komorowe zaburzenia rytmu serca lub objawowe bradyarytmie w wywiadzie . Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę przed CSM.

Masaż Podłużny wykonywano przez 5 s nad punktem maksymalnego impulsu szyjnego po prawej, a następnie lewej tętnicy szyjnej. Pomiędzy bodźcami dopuszczono minimum 30 s. Pacjenci mieli CSM w pozycji leżącej, a następnie wyprostowany (przy użyciu zmotoryzowanego stołu przechylnego wspomaganego płytką nożną) z ciągłym monitorowaniem ciśnienia tętniczego krwi (cyfrowa fotografia tętnicy-pletyzmografia) i częstości akcji serca (elektrokardiogram powierzchniowy) przez cały czas trwania zabiegu. Wśród stosowanych urządzeń znalazły się Portapres i Finometr (FMS Medical Instruments, Amsterdam, Holandia). Nie wykonywano CSM w pozycji pionowej, jeśli wykazano istotną klinicznie zmianę hemodynamiczną w pozycji leżącej.

powikłanie neurologiczne definiowano jako udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (ang. transient ischemic attack, tia). Powikłanie serca definiowano jako każdy epizod częstoskurczu nadkomorowego, częstoskurczu komorowego lub migotania komór—utrzymującego się lub niezrównoważonego. Zarejestrowano wiek, płeć, diagnozę i niekorzystne skutki. Pacjenci, u których wystąpiły powikłania, byli przyjmowani do dalszej oceny lub wypisywani i poddawani obserwacji ambulatoryjnej zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Za pomocą elektronicznego wyszukiwania literatury medycznej, wcześniej opublikowane dane dotyczące bezpieczeństwa CSM zostały przeanalizowane i porównane z naszymi własnymi (Tabela 1).

porównanie średniego wieku między KCH i MWRH z innymi seriami przeprowadzono za pomocą testów t z jedną próbką, przyjmując serię jako populacje normatywne.

dane porównawcze między naszym badaniem a wcześniej opublikowanymi seriami podsumowano w tabeli 1. W KCH powikłania neurologiczne wystąpiły u dwóch pacjentów z częstością powikłań wynoszącą 0,17% (Tabela 1). Jeden pacjent miał TIA (częściowe Terytorium krążenia przedniego) z ekspresyjną dysfazją, osłabieniem prawego nerwu twarzowego i dezorientacją, która całkowicie ustąpiła w ciągu godziny. Inny pacjent doznał udaru mózgu (częściowy zawał krążenia przedniego) z dezorientacją, dysfazją i łagodnym osłabieniem prawostronnym, które ustąpiło poza resztkową utratą funkcji motorycznych prawej ręki. Tomografia komputerowa mózgu tego pacjenta wykazała jedynie chorobę małych naczyń. Badanie dopplerowskie tętnicy szyjnej wykazało heterogeniczną płytkę z 50% zwężeniem zarówno tętnicy szyjnej, jak i tętnicy szyjnej wewnętrznej po lewej stronie. Częstość występowania wynosiła zatem 0, 17% na badanego pacjenta. Nie było powikłań sercowych.

w MWRH jeden z pacjentów doznał udaru mózgu z lewostronnym niedowładem połowiczym, który ustąpił poza resztkowym osłabieniem lewej kończyny górnej. Rezonans magnetyczny mózgu wykazał wiele dojrzałych zawałów. Inna rozwinęła afazję nominalną (częściowe terytorium krążenia przedniego) w ciągu 24 godzin od CSM i trwała dłużej niż 24 godziny. kolejna tomografia komputerowa mózgu ujawniła tylko zmiany zanikowe, bez dowodów na zawał. U innego pacjenta rozwinęła się dyzartria po przechyleniu w pozycji pionowej po CSM w pozycji leżącej. To w pełni rozwiązane w ciągu kilku minut. Nie przeprowadzono badań dopplerowskich dotyczących tętnic szyjnych u żadnego z tych pacjentów. Częstość występowania powikłań neurologicznych wynosiła 0, 25% na badanego pacjenta. Wystąpiły dwa powikłania sercowe. U obu pacjentów wystąpiły krótkie, nie utrzymujące się epizody częstoskurczu komorowego. Częstość występowania powikłań kardiologicznych wynosiła zatem 0,17% na badanego pacjenta.

częstość występowania powikłań neurologicznych i kardiologicznych na pacjenta badanego łącznie w obu ośrodkach wynosiła odpowiednio 0, 21% i 0, 08%. Łączny wskaźnik utrzymujących się deficytów neurologicznych wyniósł 0,13%.

to badanie, które według naszej wiedzy jest drugą co do wielkości raportowaną serią, potwierdza bezpieczeństwo CSM. Średni wiek w naszej populacji pacjentów był większy niż w wcześniej opublikowanych badaniach (Tabela 1), dla których uwzględniono średni wiek pacjentów. Pomimo tego nie stwierdzono zwiększonego stopnia powikłań neurologicznych.

porównawcze dane demograficzne i stopień powikłań między dwoma ośrodkami badawczymi i wcześniej opublikowanymi seriami były zasadniczo podobne, z wyjątkiem jednej serii wykazującej najwyraźniej wyższy stopień powikłań. Różnice w wskaźnikach komplikacji między opublikowanymi badaniami mogą być częściowo wyjaśnione przez heterogeniczne wzorce rekrutacji lub zmienne techniki CSM stosowane przez wielu badaczy w różnych ośrodkach. Prawdopodobnie miało to miejsce szczególnie przed opublikowaniem Protokołu z Newcastle w 2000 r . Różne profile wieku i współistniejącej zachorowalności, a także retrospektywna i prospektywna analiza danych mogą również mieć wpływ.

Co ciekawe, Puggioni et al. nie wykluczał pacjentów z CSM na podstawie bruzd szyjnych. Nie przeprowadzono również rutynowych badań dopplerowskich tętnic szyjnych przed CSM. Niemniej jednak stopień komplikacji nie był wyższy niż pokazany w wcześniej opublikowanych danych. Różni się również od innych badań tym, że CSM był wykonywany przez 10 s, a nie przez standard 5 s zalecany obecnie przez protokół Newcastle. Wydaje się, że nie Zwiększa to częstości powikłań (Tabela 1). Retrospektywny charakter tego badania mógł jednak zaniżyć rzeczywisty wskaźnik powikłań. Chociaż dołożyliśmy wszelkich starań, aby zapewnić dokładność naszych wyników, dostrzegamy potencjał błędu metodologicznego w naszym badaniu, szczególnie w niedostatecznym zgłaszaniu powikłań. Możliwe, że nie wszystkie powikłania były prospektywnie rejestrowane przez poszczególnych operatorów w miarę ich występowania. Błędy mogły również wystąpić, gdy dane z dwóch ośrodków zostały zestawione w jednolitej bazie danych przez jednego badacza.

stwierdzono wyższy wskaźnik powikłań neurologicznych niż w innych badaniach. Wskaźniki utrzymujących się powikłań neurologicznych były jednak podobne w ich badaniu i naszym, odpowiednio -0,1 i 0,13%. Niespójna definicja między szeregiem tego, co faktycznie stanowi powikłanie neurologiczne, może częściowo to wyjaśnić. Nie zgadzamy się z przyjęciem ich definicji , zgodnie z którą powikłanie neurologiczne jest definiowane jako „każdy objaw lub objaw związany z centralnym lub obwodowym układem nerwowym”, ponieważ może to nie być wystarczające do odróżnienia objawów przed omdleniem i omdlenia od udaru mózgu i TIA. Możliwe jest, że szeroka definicja podana dla powikłań neurologicznych przez Richardsona et al. doprowadziły do sztucznie wysokiego wskaźnika w porównaniu z innymi badaniami.

nasza seria jest jedyną dużą serią w opublikowanej literaturze opisującą powikłania sercowe po CSM. Przyczyny tego są niejasne. Możliwe jest niedostateczne zgłaszanie powikłań kardiologicznych w poprzednich badaniach. Współistniejące choroby i przepisane leki u dwóch pacjentów, u których wystąpiły powikłania kardiologiczne w tym badaniu, przedstawiono w tabeli 2. Interesujące, choć może nie zaskakujące, jest to, że obaj pacjenci mieli wcześniej istniejącą chorobę serca. Chociaż niewielki wskaźnik powikłań w tym badaniu wyklucza identyfikację czynników ryzyka, może być tak, że znaczna współistniejąca choroba układu sercowo-naczyniowego jest czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych z CSM.