styczeń 01, 2014

6 min Czytaj

Zapisz

wydanie: styczeń 2014

dodaj temat do alertów e-mail

otrzymuj wiadomość e-mail, gdy nowe artykuły zostaną opublikowane na

podaj swój adres e-mail, aby otrzymać wiadomość e-mail, gdy nowe artykuły zostaną opublikowane .

Subskrybuj

dodano do alertów e-mail

pomyślnie dodałeś do swoich alertów. Otrzymasz wiadomość e – mail, gdy nowa treść zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail

pomyślnie dodałeś do swoich powiadomień. Otrzymasz wiadomość e – mail, gdy nowa treść zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
Powrót do Healio

nie udało nam się przetworzyć Twojego żądania. Spróbuj ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z [email protected].
Powrót do Healio

zakażenie po całkowitej artroplastyce stawu kolanowego pozostaje rzadkim, ale potencjalnie niszczycielskim powikłaniem, którego częstość występowania wynosi około 1% do 2%. Tradycyjnie przewlekłe infekcje były leczone etapowymi zabiegami plastyki stawowej. Procedury te obejmują wstępne usunięcie składników, a następnie umieszczenie tymczasowego impregnowanego antybiotykiem cementu dystansowego z towarzyszącymi antybiotykami dożylnymi (zazwyczaj 6 tygodni) i ostatecznie ponowne wszczepienie składników po wyeliminowaniu infekcji.

opcje chirurgiczne dla przekładek obejmują konstrukcje statyczne i artykulacyjne, z których każdy ma zalety i wady. Zalety przekładek statycznych obejmują niski koszt, łatwość implantacji i unieruchomienie rany, co może być ważne dla gojenia się tkanek miękkich. Podczas gdy Literatura pokazuje wyniki porównawcze między statycznymi i artykulacyjnymi przekładkami do zwalczania infekcji, przekładki statyczne mogą być preferowane w przypadkach ciężkiej utraty kości, upośledzonej otoczki tkanek miękkich, które wymagają unieruchomienia lub niekompetentnego mechanizmu prostownika, w którym ryzyko zwichnięcia przekładki artykulacyjnej jest wysokie.

Rachel M. Frank

Craig J.
Della Valle

Budowa i implantacja

nasze preferencje dla przekładki statycznej obejmują zastosowanie dwóch kołków śródszpikowych zamocowanych na gwintowanym sworzniu Steinmanna. Sworzeń Steinmannn dodaje wytrzymałości konstrukcji (podobnie jak pręty zbrojeniowe) i zaleca się stosowanie gwintowanego, w przeciwieństwie do gładkiego sworznia Steinmannn, aby zapobiec rozwarstwieniu cementu z sworznia Steinmann podczas ekstrakcji. Zastosowany trzpień Steinmann ma zazwyczaj średnicę 4,8 mm i długość 23 cm. Chociaż ilość antybiotyków stosowanych w przekładkach jest kontrowersyjna, preferujemy 3 g proszku wankomycyny i 1,2 g proszku tobramycyny na opakowanie cementu o wysokiej lepkości. Wykazano, że cement o wysokiej lepkości skuteczniej wymywa antybiotyki niż cement o niższej lepkości, a połączenie antybiotyków (w przeciwieństwie do stosowania jednego środka) dodatkowo poprawia wymywanie i rozszerza zasięg bakterii; wyższe dawki antybiotyków mogą być bezpieczne w użyciu, jeśli wybrano cement o niskiej lepkości, jednak pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem powikłań, takich jak niewydolność nerek, jeśli stosuje się wyższe dawki.

Rysunek 1. Metalowy sitko służy do kruszenia
proszku antybiotykowego i mieszania z proszkiem cementu
.

Zdjęcia: Frank RM, Della Valle CJ

proszek antybiotyku jest dostarczany na pole i kruszony za pomocą metalowego Sitka (ryc. 1), a następnie miesza się z proszkiem cementu. Monomer jest dodawany do proszku i mieszany ręcznie, a następnie dzielony na trzecie części; Każda iloraz jest następnie walcowana ręcznie, aby utworzyć kołek w przybliżeniu tej samej długości, co kołek Steinmanna (Fig.2a), a następnie osadza kołek Steinmanna w cemencie (Fig. 2b), a następnie zwija kołek, aby całkowicie pokryć kołek Steinmanna cementem (Fig. 2C). Kołki mogą teraz całkowicie twardnieć na tylnym stole. Jedno opakowanie cementu jest zazwyczaj wystarczające do skonstruowania trzech kołków, które mogą być wykonane o nieco różnych średnicach (10 mm do 14 mm), aby dać chirurgowi wybór rozmiarów do użycia. Należy pamiętać, że tendencja jest zbyt duże kołki pod względem średnicy, a te nie będą pasować do kanału rdzeniowego.

Rysunek 2. Przedstawiono przygotowanie dybli z cementu antybiotykowego do kanałów śródszpikowych. Antybiotyk cement jest zwijany w kołek, który ma w przybliżeniu taką samą długość jak gwintowany kołek Steinmana, który będzie używany jako rdzeń (a). Gwintowany sworzeń Steinmanna jest wkomponowany w kołek (B). Kołek cementowy jest walcowany ręcznie (C).

podczas utwardzania kołków cementowych wykonuje się przednią maziowektomię, a następnie usunięcie wszczepionych składników i cementu (jeśli są obecne), a następnie tylną maziowektomię i skrupulatne oczyszczenie pozostałego cementu, zainfekowanej kości lub tkanki miękkiej. Kościste powierzchnie mogą być dalej oczyszczane i cięte na płasko za pomocą piły oscylacyjnej. Kanały piszczelowe i udowe są następnie otwierane za pomocą wiertła i oczyszczane z luźnej kości łopatkowej za pomocą szydełka (ryc. 3), a następnie oczyszczane całą ranę pulsacyjnym płukaniem. Następnie ranę moczy się rozcieńczoną betadyną przez 3 minuty, po czym następuje dodatkowe pulsacyjne płukanie zarówno rany, jak i kanałów.

Rysunek 3. Szydełko służy do usuwania luźnej kości z kanałów piszczelowych i udowych.

Po potwierdzeniu całkowitego oczyszczenia wszystkich zakażonych tkanek i kości, wcześniej skonstruowane kołki (które są teraz całkowicie utwardzone) są umieszczane w kanałach śródszpikowych; jeden kołek idzie w dół kanału piszczelowego, a jeden kołek idzie w górę kanału udowego (Fig.4A), co pozwala im na nałożenie się w środku (Fig. 4B). Następnie mieszamy dwa dodatkowe opakowania cementu z 3 gramami wankomycyny i 1.2 gramy tobramycyny na opakowanie cementu, jak opisano wcześniej, w celu utworzenia statycznej przekładki poprzez delikatne odwrócenie uwagi stawu i umieszczenie dodatkowego cementu wokół kołków i wypełnienie przestrzeni w obrębie stawu, w tym umieszczenie dodatkowego cementu na niewielką odległość w metafizyce kości udowej i piszczelowej w celu zwiększenia stabilności. Na koniec w stawie rzepkowo-udowym umieszcza się cienką warstwę cementu (około 2 cm szerokości i 10 cm długości), aby zapobiec bliznom mechanizmu prostownika do dystalnej kości udowej (ryc. 4c).

Rysunek 4. Wszczepienie przekładki statycznej, w tym umieszczenie jednego kołka w dół kanału piszczelowego i jednego kołka w górę kanału udowego (a); nakładanie się w środku (B); i dodatkowy cement jest umieszczony wokół kołków, które łącznie z rozszerzeniem do metafizyki kości udowej i piszczelowej, aby ustabilizować konstrukcję (C).

opieka pooperacyjna i usuwanie

pooperacyjnie pacjent jest utrzymywany w unieruchomieniu kolana, a rana jest badana w dniu pooperacyjnym 3. Jeśli rana jest sucha, zwykle stosuje się odlew długiej nogi, w tym stopę, dbając o umieszczenie wystarczającej wyściółki na pięcie, aby zapobiec podrażnieniu lub rozpadowi skóry; immobilizer kolana może być również stosowany jako alternatywa w zależności od preferencji lekarza. Pacjenci mogą się ambulować z ograniczeniami obciążeniowymi do czasu rewizji artroplastyki (ryc. 5). Następnie pacjent jest obserwowany w 3 tygodniach po operacji, a odlew jest usuwany i sprawdzana jest rana. Jeśli zastosowano zszywki lub szwy, są one usuwane i stosowany jest nowy gips lub immobilizer kolana do czasu próby ponownego wszczepienia.

Rysunek 5. Pooperacyjne zdjęcia radiologiczne AP (a) i bocznego (B) lewego kolana wykazują umieszczenie impregnowanego antybiotykiem podkładki statycznej. Zwróć uwagę na cement w stawie rzepkowo-udowym w widoku bocznym.

Rysunek 6. Ten radiograf AP demonstruje statyczną przekładkę antybiotykową w stylu „krążka hokejowego”, która nie polegała na kanałach śródszpikowych dla stabilności prowadzącej do utraty kości i uszkodzenia mechanizmu prostownika.

w momencie wznowienia, preferujemy podejście przyśrodkowo-parapatelarne. Bliższe, jak opisano wcześniej, cienkie plastry cementu umieszczone w przegubie rzepkowo-udowym i torebce nadpatelarnej ułatwiają ekspozycję, ponieważ mechanizm prostownika nie powoduje blizn do dystalnej kości udowej. Po przednim wycięciu błony maziowej dystans cementowy jest łamany osteotomami, aż do zidentyfikowania szpilek Steinmannna, a następnie pocięty zadziorem do cięcia metalu. Kołki są następnie łatwo usuwane z kanału.

opcje chirurgiczne dla przekładek są zmienne i obejmują projekty statyczne i artykulacyjne. Opisaliśmy niezawodną, metodę budowy statycznej przekładki cementowej obciążonej antybiotykiem, która zapewnia dobrą stabilność kolana między etapami. Nie zaleca się stosowania bardziej ograniczonych dystansów statycznych (takich jak „krążek hokejowy” z cementu), które nie wykorzystują kanałów śródszpikowych dla stabilności, ponieważ mogą one prowadzić do utraty masy kostnej i potencjalnie uszkodzenia koperty tkanek miękkich i mechanizmu prostowników (ryc. 6).