• słyszalne kliknięcia mogą być kluczowym znakiem lewostronnej odmy. Rozpoznanie różnicowe należy postawić z patologią pneumomediastinum i zastawkową, taką jak wypadanie zastawki mitralnej.

• Rejestracja tych kliknięć (zawarta w wersji online artykułu) będzie przydatna w przyszłym szkoleniu lekarzy w celu rozpoznania tej patologii.

Prezentacja przypadku

do szpitala skierowano 19-letniego mężczyznę bez wcześniejszej historii choroby z bólem w klatce piersiowej i dziwnym kliknięciem przedkordowym. Był niepalącym i nigdy nie brał żadnych nielegalnych narkotyków. Trzy tygodnie wcześniej doświadczył ostrego bólu przedczołowego. W tym momencie cierpiał na zapalenie żołądka i jelit. Podczas gdy objawy żołądkowo-jelitowe zniknęły całkowicie, ból w klatce piersiowej utrzymywał się w łagodnej amplitudzie. Ból narastał po natchnieniu. Początkowo podejrzewano, że jest to zapalenie osierdzia wtórne do wirusowego zapalenia żołądka i jelit. Pomimo niesteroidowej terapii przeciwzapalnej, objawy utrzymywały się i dlatego zaprezentował się na naszym oddziale ratunkowym. Innym powodem skierowania było przejściowe „kliknięcie”, które można było usłyszeć na lewej krawędzi mostka podczas osłuchiwania. Pacjent zauważył, że dźwięk klikania, trzaskania był sporadycznie obecny przez 3 tygodnie i czasami mógł być bardzo głośny. Przy tej okazji udało mu się nagrać dźwięk cyfrowo za pomocą smartfona, ponieważ można go było usłyszeć nawet bez użycia stetoskopu (materiał uzupełniający online, Audio S1). U pacjenta nie występowały inne objawy, w szczególności brak duszności.

badanie fizykalne ujawniło sprawnego młodego mężczyznę o wskaźniku masy ciała 18,3 kg/m2. Jego parametry życiowe były uspokajające: prawidłowe ciśnienie krwi, gorączka była nieobecna, nasycenie tlenem wynosiło 99%. Było normalne osłuchiwanie płuc i serca, z wyjątkiem sporadycznego dźwięku klikania na lewej krawędzi mostka, potwierdzonego w oddziale ratunkowym (ED). Wyniki badań krwi tętniczej, pełnej morfologii krwi i biochemii były prawidłowe, w tym hemoglobina (Hb), leukocyty, białko C-reaktywne, poziom D-dimeru i troponiny, z wyłączeniem zatorowości płucnej i ostrego zawału mięśnia sercowego. Podczas badania RTG klatki piersiowej stwierdzono w normie. Elektrokardiografia wykazała rytm zatokowy 78 p. p. m., QRS 88 ms, QRS-oś 88°, bez zaburzeń repolaryzacji, wyraźne fale R I S, najprawdopodobniej związane ze szczupłą budową człowieka, przy braku jakichkolwiek oznak choroby tkanki łącznej (ryc. 1).

początkowo podejrzewano wirusowe zapalenie osierdzia lub patologię zastawki serca, a pacjent był hospitalizowany. Rozpoczęto leczenie kwasem acetylosalicylowym w dawce 1 g trzy razy na dobę, ale nie złagodzono całkowicie bólu. Po dokładnym ponownym zbadaniu zdjęcia RTG klatki piersiowej następnego dnia, stwierdzono niewielką lewostronną odmę opłucnową (ryc. 2). Analiza echokardiograficzna była całkowicie prawidłowa bez objawów choroby osierdzia lub wysięku osierdziowego, patologii zastawek lub przerostu lewej komory serca. Tomografia komputerowa klatki piersiowej (ct) potwierdziła odmę lewostronną o długości co najmniej 1 cm w wierzchołku, 1,2 cm w boku bocznym i 4 cm w podstawie płuc. W sąsiedztwie śródpiersia odma wynosiła 1 cm. Nie stwierdzono pneumomediastinum (ryc. 3).

wprowadzono mały drenaż piersiowy. Został usunięty 4 dni później i pacjent może być zwolniony w dobrym stanie bez więcej kliknięć. Kontynuacja była spokojna. Tomografia klatki piersiowej 1 rok później została stwierdzona w normie.

dyskusja

pierwotna odma samoistna występuje u mężczyzn w liczbie 18-28/100 000 przypadków i u kobiet w liczbie 1,2–6/100 000.Typowe objawy, choć czasami niewielkie lub nawet nieobecne, obejmują duszność i ból w klatce piersiowej. U niektórych pacjentów występuje niewydolność krążeniowo-oddechowa, przyspieszony oddech, tachykardia i niedociśnienie, co sugeruje zbliżającą się odmę opłucnową. Na badaniu fizykalnym Klasyczne ustalenia są zmniejszone Rozszerzanie płuc, hiper-rezonans, i zmniejszone dźwięki oddechu po stronie odmy, ale te ustalenia mogą być subtelne.7

W < 1% odmy można usłyszeć słyszalne kliknięcie.8 Ten przedkordowy, pulsacyjny dźwięk nazywany jest znakiem Hammana. Chociaż rzadko, jest kluczową cechą w diagnostyce, ponieważ jest patognomoniczny dla pneumomediastinum lub dla lewostronnej odmy opłucnej.9

objawów Hammana nie należy mylić z zespołem Hammana, który jest połączeniem samoistnego zapalenia płuc i rozedmy podskórnej w warunkach podwyższonego ciśnienia dokanałowego lub manewru Valsalva (np. przedłużony poród, astma, intensywne wymioty).10 rzadko, oba warunki, znak Hammana i syndrom, współistnieją.

pochodzenie dźwięku jest badane od prawie wieku. Podczas I wojny światowej wiadomo było, że żołnierze z lewostronnymi ranami klatki piersiowej mogą wydawać przerywane Dźwięki.2,3 W 1928 roku Lister4 przedstawił po raz pierwszy przypadek, w którym opisano pukanie osierdziowe jako objaw samoistnej odmy opłucnowej. W 1937 Hamman1 zbadał kilku pacjentów z przedkordialnymi kliknięciami i stwierdził, że znak jest patognomoniczny na obecność powietrza w śródpiersiu. Chociaż znak ten był związany z jego nazwiskiem, w 1939 roku Scadding i Wood11 opisali serię pacjentów z samoistną odmą płucną, którzy również wykazali przedkordowe skurczowe kliknięcie. Hamman przyznał, że niektórzy z jego pacjentów mieli odmę opłucnową, ale uważał, że jest to wtórne do wycieku powietrza z śródpiersia do opłucnej. W latach sześćdziesiątych słuchowe kliknięcia były badane za pomocą fonokardiogramu przez Roelandta i wsp.12 w 1969 r.doszli do wniosku, że w samoistnej odmie opłucnej te dodatkowe odgłosy sercowe mogą być słyszalne jako kliknięcia podczas skurczu, jak również podczas rozkurczu, chociaż były bardziej widoczne podczas skurczu. U niektórych pacjentów dźwięk może nawet naśladować szmer sercowy.

patofizjologia znaku Hammana pozostaje niejasna. Sugerowano, że małe kieszenie powietrza w śródpiersiu (w przypadku pneumomediastinum) lub blisko granicy lewej komory, w przypadku odmy lewostronnej, są ściskane, popychane i poruszane podczas skurczów skurczowych. Ściana klatki piersiowej działa jak wzmacniacz i prowokuje rytmiczne brzmienie. To może wyjaśnić, dlaczego znak Hammana znika, gdy odma ustępuje, ale także zmniejsza się, gdy odma rozszerza.13

w ostatnich latach tylko kilka przypadków opisało znak Hammana, ponieważ jest on rzadki i zdarza się tylko przejściowo.9,14–16 w 2018 r.raport przypadku pacjenta z pneumomediastinum zawierał zapis znaku Hammana słyszanego przez osłuchiwanie stetoskopem.5 w 2019 r.na oddziale ratunkowym zarejestrowano kolejny przypadek znaku Hammana, wtórny do lewostronnej odmy. Słyszalne kliknięcia nie zdawały się być związane z uderzeniami serca.6 według naszej najlepszej wiedzy jest to pierwszy raz, kiedy sam pacjent nagrywa cyfrowo głośne, słyszalne kliknięcia. Te kliknięcia przypominają bicie serca i mogą być przyczyniły się do jego odmy, w sąsiedztwie lewej komory. Oczywiście u chorych z kliknięciem śródpiersia należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej patologię zastawkową taką jak wypadanie zastawki mitralnej. Jednak zrozumienie tego zjawiska jest ważne, ponieważ jest kluczowym znakiem dla wczesnej diagnozy i zapobiegnie niepotrzebnym testom diagnostycznym.9,13

wnioski

informujemy o przypadku 19-letniego mężczyzny, który doznał samoistnej odmy lewostronnej. Stan ten powodował, że pacjent przez kilka tygodni słyszał słyszalne kliknięcia, co było objawem klinicznym znanym jako znak Hammana. Ponieważ jest to rzadkie i nie stale obecne, niezwykłe jest to, że pacjent był w stanie nagrać swoje dźwięki klikania za pomocą smartfona. Lekarze nie zawsze kojarzą śródpiersia z odmą lewostronną. Dlatego w tym przypadku podkreśla się znaczenie rozpoznania tego stanu w diagnostyce różnicowej.

główny autor biografia

Dr Nadeem Jimidar urodzony w Belgii, ukończył z wyróżnieniem studia lekarskie na Uniwersytecie w Antwerpii w 2018 roku. W czasie studiów medycznych był aktywnym członkiem „European Medical Students’ Association Antwerp”. Ze względu na duże zainteresowanie kardiologią, rozpoczął następnie staż w kardiologii w Sint Dimpnaziekenhuis Geel w Belgii.

materiał uzupełniający

materiał uzupełniający jest dostępny w European Heart Journal – Case Reports online.

Zestawy slajdów: w pełni edytowany zestaw slajdów wyszczególniający ten przypadek i odpowiedni do lokalnej prezentacji jest dostępny online jako dane uzupełniające.

zgoda: Autor/autorzy potwierdzają, że uzyskano od pacjenta pisemną zgodę na przedłożenie i publikację niniejszego raportu przypadku, w tym zdjęć i powiązanych tekstów, zgodnie z wytycznymi COPE.

konflikt interesów: nie zgłoszono.