pytanie kliniczne

czy u pacjentów ze stabilnym CAD poddanych dużej planowej operacji naczyniowej istnieje korzyść śmiertelna w przedoperacyjnej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych?

Podsumowując

u pacjentów ze stabilnym CAD nie ma korzyści śmiertelnych podczas rewaskularyzacji tętnic wieńcowych przed planową operacją naczyniową.

główne punkty

pacjenci poddawani planowej operacji naczyniowej mają dużą częstość występowania CAD i ryzyko okołooperacyjnych powikłań sercowych. U takich pacjentów, klinicznie istotne CAD nadaje znaczący w szpitalu i 30-dniowy wskaźnik śmiertelności sercowej. Przed zabiegiem CARP pacjenci ze stabilnym CAD często poddawani byli profilaktycznej rewaskularyzacji przedoperacyjnej w celu zmniejszenia ryzyka powikłań kardiologicznych podczas planowych operacji naczyniowych.

w badaniu profilaktyki rewaskularyzacji tętnic wieńcowych (CARP) porównano przedoperacyjną rewaskularyzację tętnic wieńcowych z brakiem rewaskularyzacji. Spośród 5859 pacjentów zakwalifikowanych do planowych operacji naczyniowych, 1190 pacjentów wysokiego ryzyka poddano angiografii wieńcowej. Pacjenci z istotną chorobą LM, LVEF ≤20% lub ciężkim zwężeniem aorty zostali wykluczeni. Pozostałych 510 pacjentów (9% pierwotnej kohorty) przydzielono losowo do grupy otrzymującej rewaskularyzację przedoperacyjną (PCI lub CABG) i bez rewaskularyzacji. Po medianie 2.7 lat, nie było różnicy w pierwotnym wyniku śmiertelności długotrwałej (22% vs 23% P = 0,92). Ponadto nie stwierdzono różnicy w 30-dniowych wynikach pooperacyjnych, takich jak zgon, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, ponowne otwarcie i LOS.

główną krytyką jest to, że pacjenci wysokiego ryzyka (pacjenci z poważnie zmniejszonym LVEF, LM i 3VD), którzy mogli skorzystać z rewaskularyzacji, zostali wykluczeni, pozostawiając stosunkowo mniej ryzykownych pacjentów, którzy mogą nie odnieść korzyści z dodatkowej interwencji. Jednak dalsze RCTs u pacjentów z wyższym ryzykiem wykazały mieszane wyniki. W badaniu pilotażowym 2007 reduction-V randomizowano 101 pacjentów wysokiego ryzyka do rewaskularyzacji lub optymalnej terapii medycznej i nie stwierdzono różnicy w śmiertelności lub zawale mięśnia sercowego po 30 dniach lub 1 roku. Z drugiej strony, 2009 RCT przez Monaco et al. wykazano, że u 208 pacjentów średniego i wysokiego ryzyka nie ma krótkoterminowych korzyści z rewaskularyzacji, ale potencjalną długoterminową poprawę śmiertelności i zdarzeń sercowo-naczyniowych. (Próby zmniejszenia zostały w większości zdyskredytowane za niewłaściwe prowadzenie badań, chociaż spadek-V nie został wycofany, redakcja JACC ostrzegła przed zaufaniem rezultatom.)

wytyczne ACC/AHA z 2014 r.podtrzymują zalecenie, że rewaskularyzację przedoperacyjną należy wykonywać tylko u pacjentów z istniejącym wcześniej wskazaniem do rewaskularyzacji.

wytyczne

wytyczne ACC/AHA dotyczące okołooperacyjnej oceny CV i postępowania u pacjentów poddawanych operacjom noncardiac (2014, dostosowane)

• rewaskularyzacja przed operacją noncardiac jest zalecana w okolicznościach, w których rewaskularyzacja jest wskazana zgodnie z istniejącymi wytycznymi praktyki klinicznej (klasa I, poziom C)
• nie zaleca się wykonywania rutynowej rewaskularyzacji wieńcowej przed operacją noncardiac wyłącznie w celu zmniejszenia okołooperacyjnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (klasa i, poziom C)
• III, poziom b)

projektowanie

• multicenter, double-blind, badanie grup równoległych, randomizowane, kontrolowane
• n=510
  • przedoperacyjna rewaskularyzacja wieńcowa (N=258)
  • brak rewaskularyzacji (n=252)
• ustawienie: 18 ośrodków VA w USA
• Rekrutacja: 1999-2003
• Mediana obserwacji: 2,7 roku
• analiza: intention-to-treat
• pierwotny wynik: Śmiertelność długoterminowa

populacja

kryteria włączenia

• Planowa operacja naczyniowa w celu rozszerzenia AAA lub ciężkiego chromania spowodowanego PAD
• ≥1 głównych tętnic wieńcowych ze zwężeniem ≥70% i odpowiednim do rewaskularyzacji

kryteria wykluczenia

• pilna lub nagła operacja
• ciężka choroba współistniejąca
• wcześniejsza rewaskularyzacja bez oznak nawracającego niedokrwienia
• niezniszczalny CAD
• CAD nie podlegający rewaskularyzacji
• ≥50% zwężenie lewego MCA
• LVEF <20%
• ciężkie zwężenie aorty

charakterystyka wyjściowa

• wiek: 67 lat
• ngina 38%, poprzedni mi i 41%, poprzedni CHF 8%, poprzedni TIA/CVA 19%, DM z insuliną 19%, obecny palacz 48%
• czarny 3,7, HGB 13,9, TC 179, LDL 106, HDL 37, hgba1c 6,7%, CRP 0,4, homocysteina
• fvlj 55%, CHD 3V 33%, poprzedni ksh 15%
• wskazania do operacji: Tętniak brzucha 33% lub ciężkie objawy PAD 67%

interwencje

• randomizowane do rewaskularyzacji przedoperacyjnej lub bez rewaskularyzacji (PCI 59% lub CABG 41%) przed planową poważną operacją naczyniową
• oba ramiona otrzymały standardowe leki okołooperacyjne (85% beta-blokerów, 73% aspiryny, 54% statyny, 93% heparyny)
• oba ramiona otrzymały standardowe leki okołooperacyjne (obserwowana w ciągu 30 dni i roku i oceniana za pomocą enzymów sercowych, EKG i echokardiografii.

wyniki

To rewaskularyzacja vs.brak rewaskularyzacji.

wyniki pierwotne

śmiertelność z dowolnej przyczyny po 2,7 roku 22% vs 23% (RR 0,98; 95% CI 0,70-1,37, P=0,92)

wyniki wtórne

MI pooperacyjny w ciągu 30 dni pozytywne enzymy: 11,6% vs 14,3% (P=0,37) pozytywne enzymy i EKG: 8,4% vs 8,4% (P=0,37) 0, 99) udar mózgu w ciągu 30 dni 0, 4% vs.0, 8% (P=0, 59) utrata kończyn w ciągu 30 dni 0, 4% vs. 2, 1% (P=0, 11) dializa w ciągu 30 dni 0, 4% vs. 0, 4% (P=0, 97) ponowne otwarcie w ciągu 30 dni 7, 6% vs. 7, 6% (P=0, 99) całkowite dni na OIOM 2 vs. 2 (P=0, 25) całkowite dni w szpital 6,5 vs. 7 (P=0.29)

• populację pacjentów ograniczają głównie mężczyźni (98%).
• większość badanych pacjentów miała prawidłowy LVEF i tylko jedną lub dwie choroby naczyń, co może przesłaniać korzyści z rewaskularyzacji przedoperacyjnej u pacjentów z wyższym ryzykiem.

dofinansowanie

• Wydział do Spraw Kombatantów

Czytaj dalej

1. Hertz, NR i in. „Choroba wieńcowa u pacjentów z naczyniami obwodowymi. Klasyfikacja 1000 angiogramów wieńcowych i wyniki leczenia chirurgicznego.”Ann Surg. 1984 Feb; 199 (2): 223-233.
2. Ruby ST, et al. „Choroba wieńcowa u pacjentów wymagających naprawy tętniaka aorty brzusznej. Selektywne wykorzystanie operacji łączonej.”Ann Surg. 1985 Jun; 201( 6): 758-764.
3. Sprung J, et al. „Analiza czynników ryzyka zawału mięśnia sercowego i śmiertelności sercowej po dużych operacjach naczyniowych.”Anestezjologia. 2000 Jul;93(1): 129-140.
4. Jamieson WR, et al. „Wpływ choroby niedokrwiennej serca na wczesną i późną śmiertelność po operacji z powodu okluzyjnej choroby naczyń obwodowych.”Obieg. 1982 Aug;66 (2 Pt 2): l92-7
5. Poldermans D, et al. „A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients through major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study.”JACC. 2007;49(17):1763-1769.
6. „Systematyczna strategia profilaktycznej angiografii wieńcowej poprawia długoterminowy wynik po dużych operacjach naczyniowych u pacjentów średniego i wysokiego ryzyka: prospektywne, randomizowane badanie.”JACC. 2009 Sep 8; 54 (11) 989-996
7. JACC Editors. „Zawiadomienie o niepokoju.”JACC. 2012;60(25):2696-2697.
8. Fleisher LA, et al. „2014 ACC / AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients through noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.”Obieg. 2014 Dec 9;130(24)e278-333
9. Fleisher LA, et al. „2014 ACC / AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients through noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.”Obieg. 2014 Dec 9; 130 (24) e278-333