ostatnio zwiększone zainteresowanie diagnostyką i leczeniem chorób osierdzia ma równoległe innowacje w echokardiografii, tomografii komputerowej serca i obrazowaniu rezonansu magnetycznego serca (CMR).1,2 jednak w obecnych czasach, w których odpowiednio podkreśla się efektywność i opłacalność opieki zdrowotnej, integralnym pytaniem jest: „który pacjent z podejrzeniem lub rozpoznaną chorobą osierdziową potrzebuje CMR po kompleksowej ocenie klinicznej i echokardiograficznej?”Ogólnie rzecz biorąc, dalsze badania są kontynuowane, jeśli diagnoza pozostaje niepewna lub jeśli potrzebne są dodatkowe badania w celu bezpośredniego zarządzania pacjentem. W przypadku CMR i chorób osierdziowych te ogólne kategorie można podzielić na dwa specyficzne scenariusze. Po pierwsze, czy fizjologia zwężenia jest nadal podejrzewana, ale jeszcze nie potwierdzona, po echokardiogramie? Po drugie, czy zapalenie osierdzia może przyczyniać się do objawów pacjenta i tym samym uzasadniać rozpoczęcie lub intensyfikację terapii przeciwzapalnej?

w jaki sposób CMR dodaje się do oceny fizjologii zwężenia?

aby odpowiedzieć na pierwsze pytanie, echokardiogram z respirometrem jest wstępnym testem diagnostycznym. Ze względu na osierdziowe tethering, zwężające się zapalenie osierdzia charakteryzuje się niezgodnymi komorami serca, wyraźnymi zmianami oddechowymi w przepływie serca i podkreślonym wczesnym rozkurczem. Echokardiograficzne cechy tej patofizjologii obejmują rozkurczowe przegrody bounce, respirofazowe przegrody międzykomorowej przesunięcie, mnóstwo dolnej żyły głównej (IVC), znaczne zmiany oddechowe w mitralnej (25%) i trójdzielnej napływu (40%), zachowane lub zwiększone przegrody e’ prędkość( ≥ 0.8 cm / s), a końcowo-rozkurczowa prędkość odwracalna żyły wątrobowej/ przepływ rozkurczowy do przodu ≥ 0,8. Połączenie respirofazowego przesunięcia przegrody międzykomorowej z jedną z dwóch ostatnich cech wydaje się wrażliwe i specyficzne, gdy „chirurgicznie potwierdzone zwężenie” jest używany jako złoty standard.3 ponadto, ogólne globalne naprężenie podłużne może być zachowane w zwężającym się zapaleniu osierdzia,4, 5 ale naprężenie podłużne może być regionalnie zmniejszone w lewej komorze przednio-bocznej i prawej komorze wolnej ściany, prawdopodobnie z powodu upośledzonej deformacji tych segmentów związanych z więzią.

u pacjenta z wyraźnymi objawami niewydolności serca, respirofazowym przesunięciem przegrody międzykomorowej, zwiększoną prędkością przegrody e’, zmniejszonym przednio-bocznym globalnym obciążeniem wzdłużnym i rozszerzonym IVC, diagnoza zwężającego się zapalenia osierdzia jest Bezpieczna. Jednak po echokardiografii wielu pacjentów będzie miało cechy zarówno na korzyść, jak i przeciwko rozpoznaniu zwężającego się zapalenia osierdzia, zwłaszcza u pacjentów z radiacyjną chorobą serca. Dla tych pacjentów CMR może być przydatne. W przypadku CMR możliwe są dalsze dowody zależności międzykomorowej dzięki obrazowaniu kinetycznemu ruchu przegrody międzykomorowej podczas oddychania w czasie rzeczywistym.7 CMR dostarcza również dalszych informacji anatomicznych wspierających zwężające się zapalenie osierdzia, w tym zwiększoną grubość osierdzia, deformację stożkową prawej komory i deformację rurkową lewej komory. W niedawnym badaniu oceniono zależność hierarchiczną między różnymi zmiennymi CMR (ryc. 1), ponownie stosując „chirurgicznie potwierdzone zwężenie” jako standard odniesienia. Względna przegroda międzykomorowa z oddychaniem zapewniała najlepszą dyskryminację. Po połączeniu przemieszczenia przegrody międzykomorowej ze zwiększoną grubością osierdzia, z zastosowaniem pacjentów z chorobą osierdziową, ale bez zwężenia i pacjentów bez choroby osierdziowej jako grupy kontrolnej, czułość wynosiła 100%, a swoistość 90%. Dlatego, jeśli diagnoza zwężającego się zapalenia osierdzia jest niepewna, CMR może dostarczyć ważnych informacji potwierdzających.

Rysunek 1: Wyniki CMR w zwężającym się zapaleniu osierdzia

Podwójna inwersja ciemna krew widok z czterech komór pokazuje pogrubione osierdzie, najbardziej widoczne przednio do prawej komory (a, pomarańczowy diament). Jasnokrwisto-krwawe obrazy z widokiem z czterech komór pokazują stożkowatą deformację prawej komory (żółty trójkąt) i rurkowatą deformację lewej komory (żółty owal) (B). Obrazy w czasie rzeczywistym z jasną krwią w stanie stacjonarnym z krótkimi widokami osi uzyskanymi podczas wydechu (C) i wczesnej inspiracji (D) pokazują septal excursion. Względne przemieszczenie przegrody oblicza się dzieląc odległość prawej ściany wolnej komory do przegrody (biała linia) przez całkowitą odległość dwukomorową (żółta linia). Pozycja przegrody wynosiła 49% podczas wdechu i 35% podczas wydechu. Względne przemieszczenie przegrody wynosi 14%. Przerzut przegrody >12% jest swoistym stwierdzeniem zwężającego się zapalenia osierdzia.

Jak CMR ocenia zapalenie osierdzia w ostrym / nawracającym zapaleniu osierdzia i zwężającym zapaleniu osierdzia?

w odróżnieniu od oceny hemodynamicznej, w której echokardiografia i CMR są komplementarne, echokardiografia zapewnia niewielki wgląd w stan zapalny osierdzia, z wyjątkiem wysięku osierdziowego i zwiększonej jasności osierdzia. Odwrotnie, CMR może ocenić charakterystykę tkanki i informować zarówno ostrość i intensywność zapalenia osierdzia. Obecne oceny stanu zapalnego osierdzia z CMR obejmują ważone obrzękiem krótkie odwrócenie Tau-odzyskiwanie obrazów szybkiego Spin-echo (mieszanie T2) i opóźnioną hiperenhancement osierdziowy (dhe) po podaniu gadolinu. Podwyższony sygnał osierdziowy w sekwencji mieszania T2 jest zgodny z obrzękiem osierdziowym9 i zwykle wskazuje na ostre zapalenie. W przeciwieństwie do dhe mięśnia sercowego, który wskazuje na zwłóknienie, histologicznym korelatem dhe osierdziowego jest neowaskularyzacja i proliferacja fibroblastów10. To organizujące się zapalenie osierdzia reprezentuje ciągły stan zapalny, podczas gdy pacjent z zwężającym się zapaleniem osierdzia i brakiem sygnału DHE jest bardziej narażony na zwłóknienie i zmniejszone unaczynienie. Dlatego pacjent ze zwiększonym sygnałem osierdziowym T2STIR i dhe jest prawdopodobnie w ostrym stanie zapalnym, a pacjent bez zwiększonego t2stir, ale ze zwiększonym dhe, jest prawdopodobnie w podostrym stadium choroby lub ustępuje w terapii przeciwzapalnej. Pacjent z zwężającym się zapaleniem osierdzia, który nie ma zwiększonego T2STIR ani DHE, jest prawdopodobnie w fazie przewlekłej lub”wypalonej” choroby (ryc. 2). Wreszcie, u pacjenta z nawracającym bólem w klatce piersiowej, w którym zapalenie osierdzia znajduje się w różnicowej, brak osierdziowego DHE wspiera dążenie do innych diagnoz.

Rysunek 2: Ocena CMR stanu zapalnego osierdzia

Jak może prowadzić leczenie zapalenia osierdzia na CMR?

w przeciwieństwie do stosowania CMR jako dodatku do oceny fizjologii zwężenia lub do diagnozowania zapalenia osierdzia, rola CMR w prowadzeniu leczenia przeciwzapalnego u pacjentów z zapaleniem osierdzia jest słabiej ustalona. U pacjentów z zwężającym się zapaleniem osierdzia dhe osierdzia identyfikuje pacjentów, u których istnieje prawdopodobieństwo odpowiedzi na terapię przeciwzapalną11, jednostkę określaną jako przejściowe lub odwracalne zwężające się zapalenie osierdzia. Niedawno, w retrospektywnym badaniu pacjentów z nawracającym zapaleniem osierdzia, leczenie kierowane przez CMR zmniejszało stosowanie glikokortykosteroidów i liczbę nawrotów12. Mimo to, chociaż wyniki te są zachęcające, potrzebne są dalsze badania, w tym badania kliniczne, aby określić, w jaki sposób wyniki CMR mogą najlepiej kierować schematami przeciwzapalnymi i czasem trwania leczenia u pacjentów z zapaleniem osierdzia.

1. Klein AL, Abbara S, Agler DA, et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the society for cardiovascular magnetic resonance and society of cardiovascular computed tomography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:965-1012.
2. Cosyns B, Plein s, Nihoyanopoulos P, et al. European Association of Cardiovascular Imaging position paper: Multimodality imaging in pericardial disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:12-31.
3. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al. Echokardiograficzna Diagnostyka zwężającego się zapalenia osierdzia: kryteria Kliniki Mayo. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:526–34.
4. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, et al. Odmienne wzorce mechaniki lewej komory odróżniają zwężające się zapalenie osierdzia od kardiomiopatii restrykcyjnej. J Am Coll Cardiol Img. 2008;1:29–38.
5. Amaki M, Savino J, Ain DL, et al. Zgodność diagnostyczna echokardiografii i śledzenia tkanek w oparciu o rezonans magnetyczny serca w celu odróżnienia zwężającego się zapalenia osierdzia od kardiomiopatii restrykcyjnej. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:819-827.
6. Kusunose K, Dahiya a, Popovic ZB, et al. Mechanika dwukierunkowa w zwężającym się zapaleniu osierdzia porównanie z kardiomiopatią restrykcyjną i wpływem Perikardiektomii. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:399–406.
7. Francone M, Dymarkowski S, Kalantzi m, et al. Ocena sprzężenia komorowego z rezonansem kinetycznym w czasie rzeczywistym i jego wartość w celu odróżnienia zwężającego się zapalenia osierdzia od kardiomiopatii restrykcyjnej. Eur Radiol. 2005;16:944–951.
8. Bolen MA, Rajiah P, Kusunose K, et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2015;31:859-866.
9. Young PM, Glockner JF, Williamson EE, et al. Wyniki obrazowania MR w 76 kolejnych chirurgicznie udowodnionych przypadkach choroby osierdziowej z tomografią komputerową i korelacją patologiczną. Int J Cardiovasc Imaging. 2012;28:1099–1109.
10. Zurick AO, Bolen MA, Kwon DH, tan CD, et al. Opóźnione zwiększenie stężenia osierdzia w obrazowaniu CMR u pacjentów z zwężonym zapaleniem osierdzia poddawanych chirurgicznej Osierdziomektomii. J Am Coll Cardiol Img. 2011;4:1180–1191.
11. Feng D, Glockner J, Kim K i in. Cardiac Magnetic Resonance Imaging Pericardial późne wzmocnienie gadolinu i podwyższone markery zapalne mogą przewidzieć odwracalność zwężającego się zapalenia osierdzia po przeciwzapalnej terapii medycznej: badanie pilotażowe. Krążenie. 2011;124:1830–7.
12. Alraies MC, AlJaroudi W, Yarmohammadi h, et al. 2015. Przydatność leczenia kierowanego rezonansem Mangnetycznym serca u pacjentów z nawracającym zapaleniem osierdzia. Am J Cardiol;2015;115:542-547.

tematy kliniczne: niewydolność serca i kardiomiopatie, obrazowanie nieinwazyjne, choroby osierdzia, ostra niewydolność serca, echokardiografia/USG, rezonans magnetyczny

słowa kluczowe: Ból w klatce piersiowej, Citrus sinensis, zwężenie, badania diagnostyczne, rutynowe, echokardiografia, obrzęk, fibroblasty, gadolin, niewydolność serca, komory serca, hemodynamika, żyły wątrobowe, zapalenie, rezonans magnetyczny, Miokardia, wysięk osierdziowy, zapalenie osierdzia, zapalenie osierdzia, zwężenie, osierdzie, nawrót, badania retrospektywne, tomografia, żyły głównej dolnej

< powrót do ofert