cięcie chirurgiczne:
operacja „klip” tętniaka jest wykonywana przez wykonanie kraniotomii (chirurgiczne otwarcie czaszki) i izolowanie tętniaka od krwi poprzez umieszczenie jednego lub więcej klipów na szyi tętniaka. Eliminuje to dalszy przepływ krwi do tętniaka, znacznie zmniejszając ryzyko pęknięcia. Po obcięciu tętniaka kość czaszki jest zabezpieczona w pierwotnym miejscu, a rana jest zamknięta. Chirurgiczne wycinanie tętniaka jest zawsze wykonywane przez wyszkolonego i licencjonowanego neurochirurga.
leczenie wewnątrznaczyniowe:
mniej inwazyjna technika zwana leczeniem wewnątrznaczyniowym nie wymaga kraniotomii. Technika ta wykorzystuje istniejące przestrzenie w tętnicy do dostarczania implantów, które mogą uszczelnić osłabioną ścianę tętniaka od dalszego kontaktu z pulsacyjnym przepływem krwi tętniczej. Dostęp do naczyń krwionośnych odbywa się poprzez małe nacięcie w gniecenie pachwiny. Pod kierunkiem rentgenowskim mikrokatetr służy do docierania i dostarczania cewek do tętniaka w celu wywołania stagnacji przepływu krwi w worku, co prowadzi do zakrzepicy (krzepnięcia) tętniaka.
leczenie wewnątrznaczyniowe czasami wymaga użycia dodatkowego urządzenia, takiego jak stent wewnątrzczaszkowy. Urządzenie to umożliwia leczenie szerszego zakresu tętniaków, które mogą być trudne do leczenia za pomocą samych cewek. Stentowanie za pomocą zwijania wykorzystuje małą elastyczną cylindryczną rurę z siatki, która stanowi rusztowanie do zwijania.
Stenty o niższej porowatości lub przełączniki przepływu osiągają niedrożność tętniaka bez umieszczania cewek w worku tętnikowym. Urządzenia te działają poprzez przekierowanie przepływu do pozostania w naczyniu macierzystym, wywołując również zakrzepicę w worku tętnikowym.
wewnątrznaczyniowe zwijanie jest wykonywane przez wyszkolonego i licencjonowanego neurointerwencjonalistę. Neurointerwencjonalista specjalizuje się w neuronauce, neuroobrazowaniu i chirurgii neuroendowaskularnej mózgu i kręgosłupa.
*wyniki studiów przypadków niekoniecznie wskazują na wyniki w innych przypadkach. Wyniki w innych przypadkach mogą się różnić.
Rysunek 1. Embolizacja Cewki Rysunek 2. Embolizacja przekierowania przepływu
Bezpieczeństwo i powikłania
podczas gdy najlepsza metoda zabezpieczenia tętniaka powinna być określona indywidualnie, na ogół pacjenci z pękniętym tętniakiem mózgu powinni być leczeni jak najszybciej. Ryzyko chirurgiczne i wyniki zależą od tego, czy tętniak pękł, rozmiar i lokalizacja tętniaka, a wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta.
chociaż częstotliwość niektórych powikłań może się różnić, zarówno przycinanie i zwijanie mają ryzyko. Pęknięcie tętniaka jest najpoważniejszym powikłaniem leczenia. Pęknięcie może powodować krwotok wewnątrzmózgowy (krwawienie do mózgu), późniejszą śpiączkę lub śmierć. Udar niedokrwienny, który jest udarem spowodowanym przez małe zatory we krwi, jest również potencjalne ryzyko obu leczenia.
jaki zabieg powinienem wykonać?
leczenie z wyboru tętniaka śródczaszkowego, podobnie jak wszystkie decyzje medyczne, powinno być uzgodnione zarówno przez lekarza, jak i pacjenta. W przypadku zarówno pękniętych, jak i nieuszkodzonych tętniaków wewnątrzczaszkowych lekarz prowadzący powinien omówić ryzyko i korzyści związane z każdą dostępną opcją leczenia. Lekarz zazwyczaj wydaje zalecenia dotyczące jednego leczenia nad drugim, w zależności od stanu faktycznego każdego indywidualnego przypadku.
Treatment of Ruptured Aneurysms
wyniki International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), randomizowanego badania kontrolnego, które porównywało wycinanie chirurgiczne do wewnątrznaczyniowego zwijania w leczeniu pękniętych tętniaków, zostały opublikowane w Lancet w 2002 roku. Badanie wykazało, że u pacjentów w równym stopniu przystosowanych do obu opcji leczenia, leczenie cewką wewnątrznaczyniową przyniosło znacznie lepsze wyniki niż leczenie chirurgiczne pod względem przeżycia wolnego od niepełnosprawności po roku. Względne ryzyko zgonu lub istotnej niepełnosprawności po roku u pacjentów leczonych cewkami było o 23,5% niższe niż u pacjentów leczonych chirurgicznie, bezwzględne zmniejszenie ryzyka o 7,4%. Wyniki badania były tak przekonujące, że badanie zostało wstrzymane wcześnie, ponieważ komitet sterujący badania stwierdził, że randomizacja pacjentów do wycinania nie jest już etyczna.
w 2009 roku opublikowano długoterminowe wyniki badań ISAT. Ryzyko zgonu po pięciu latach było znacznie niższe w grupie zwiniętej niż w grupie obciętej. Ryzyko nawracających krwawień w grupie zwiniętej było zwiększone w porównaniu do grupy obciętej, ale ryzyko było niewielkie.
leczenie nieuszkodzonych tętniaków
chociaż nie przeprowadzono jeszcze wieloośrodkowego randomizowanego badania klinicznego porównującego zwijanie wewnątrznaczyniowe i leczenie chirurgiczne nieuszkodzonych tętniaków, analiza retrospektywna wykazała, że zwijanie wewnątrznaczyniowe wiąże się z mniejszym ryzykiem negatywnych wyników, krótszymi pobytami w szpitalu i krótszym czasem rekonwalescencji w porównaniu z operacją.
Klip kontra Cewka?
ważne są również czynniki inne niż anatomia tętniaka, w tym wiek, stopień kliniczny, współistniejące choroby i lokalizacja tętniaka. Chociaż w dużej mierze niezbadany, mniej inwazyjny charakter wewnątrznaczyniowej zwijania może być preferowany ze starszym wiekiem, słabą oceną kliniczną, poważnymi współistniejącymi schorzeniami i pewną lokalizacją tętniaka (np. końcówka bazylejska). Pomimo ciągłej ewolucji technik wewnątrznaczyniowych (np. wspomagane stentem zwijanie tętniaków z szeroką szyjką i przekierowanie przepływu), jednak niektóre tętniaki pęknięte mogą nie być korzystne dla wewnątrznaczyniowego zwijania. W przypadku tętniaków z korzystną anatomią zwijania argumenty za pierwotnym przycięciem chirurgicznym nadal spadają.
chociaż nadal pozostają nierozwiązane kontrowersje co do najlepszej opcji leczenia dla indywidualnego pacjenta, zarówno wycinanie chirurgiczne, jak i zwijanie wewnątrznaczyniowe są obecnie uważane za realne opcje leczenia w leczeniu tętniaków mózgu.
