Streszczenie

Neuroborelioza jest neurologiczną manifestacją boreliozy, zakaźnej wielosystemowej choroby przenoszonej przez kleszcze wywołanej przez Borrelia burgdorferi sensu lato. Pojawia się w 3 do 15% wszystkich przypadków ostrej boreliozy i obejmuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie nerwu czaszkowego i bolesne zapalenie korzonków nerwowych jako najczęstsze objawy. Zgłaszamy przypadek ostrej neuroboreliozy, która objawia się rozszerzonym izolowanym zapaleniem rdzenia szyjnego. Nie tylko manifestacja jako izolowane zapalenie rdzenia we wczesnych stadiach boreliozy stanowi rzadkość, ale także silny kontrast między łagodnymi objawami klinicznymi a wyraźnymi wynikami obrazowania w tym przypadku jest niezwykły.

© 2019 Autor(autorzy). Opublikowane przez S. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

Neuroborelioza jest neurologiczną manifestacją boreliozy, zakaźnej choroby wielosystemowej przenoszonej przez kleszcze, spowodowanej przez krętek Borrelia burgdorferi sensu lato. Objawy neurologiczne stanowią drugą (Niemcy) i trzecią (Stany Zjednoczone) najczęstszą manifestację ostrej boreliozy (około 3-15%), podczas gdy skórna manifestacja rumienia migrans (około 80%) jest zazwyczaj najwcześniejszym i najczęstszym objawem klinicznym. Typowe objawy neurologiczne pojawiają się zwykle tygodnie do miesięcy po ukąszeniu kleszcza. Należą do nich zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie nerwu czaszkowego (zwłaszcza porażenie nerwu twarzowego) i bolesne zapalenie korzonków nerwowych. Chociaż miąższowe zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (tj., zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia lub połączenie obu), stanowi niezwykle rzadką manifestację boreliozy we wcześniejszych stadiach choroby (około 4% wszystkich przypadków z uczuciem układu nerwowego), zwłaszcza u dorosłych . Rzadka późna forma neuroboreliozy („przewlekła neuroborelioza”), która pojawia się od miesięcy do lat po zakażeniu, zwykle objawia się jako zapalenie mózgu i rdzenia z spastyczno-ataktycznym chodem i dysfunkcją pęcherza moczowego .

zgłaszamy przypadek wczesnego rozległego zapalenia rdzenia szyjnego spowodowanego zakażeniem B. burgdorferi jako rzadki przejaw ostrej neuroboreliozy.

Prezentacja przypadku

45-letnia kobieta została przyjęta do zewnętrznego szpitala wtórnego z powodu wyraźnego uszkodzenia szyjki macicy. Jako potencjalną przyczynę zgłosiła wypadek rowerowy 3 tygodnie przed przyjęciem, po którym nastąpił ból karkowy trwający przez 2 dni. Po tymczasowym okresie bezbolesnym wynoszącym około 8 dni objawy powróciły ponownie, Tym razem wraz z temperaturami podgorączkowymi, nudnościami i oscylacją. Ze względu na zgłoszony wypadek rowerowy, wyraźna cervicobrachialgia została początkowo uznana za pourazową przez zewnętrznych lekarzy. Rozpoczęto podawanie dożylne analgezji, co spowodowało częściową remisję bólu karkowego. Z powodu wyraźnego lekoopornego bólu karkowego wykonano MRI szyjki macicy w szpitalu wtórnym, który wykazał obrzęk z hiperintensywnością śródszpikową w sekwencjach ważonych T2 w szyjnym rdzeniu kręgowym (Fig. 1). To odkrycie skłoniło lekarzy prowadzących do odrzucenia początkowej hipotezy pourazowej cervicobrachialgia i spowodowało przeniesienie do naszego trzeciorzędowego centrum medycznego (oddział neurologiczny). Tutaj pacjent zgłosił wyżej wymieniony przebieg objawów (w celu graficznej prezentacji przebiegu patrz Rys. 2). Poza astmą alergiczną, kilkoma nietolerancjami pokarmowymi i malarią jako dziecko (gdy mieszkała w Afryce), pacjentka nie zgłaszała żadnych wcześniej istniejących chorób. Podczas pobytu w szpitalu psychiatrycznym utworzono Rozszerzony lek przeciwbólowy z metamizolem, diklofenakiem i morfiną, w towarzystwie pantoprazolu i dimenhydrynianu. Dalsze istniejące wcześniej leki zostały odrzucone przez pacjenta. Pacjent był żonaty, miał jedno dziecko i pracował w branży IT. Nie zgłosiła ani zwierząt domowych, ani dalszych kontaktów ze zwierzętami, ani żadnych niedawnych podróży.

badanie kliniczne po przybyciu do naszego oddziału wykazało subtelną sztywność szyi, która została uznana za pochodzącą z układu mięśniowo-szkieletowego, a nie z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Dodatkowo znaki Kerniga i Brudzińskiego pozostały negatywne. Podczas badania klinicznego pacjent stwierdził rozproszone drętwienie prawego ramienia bez korelacji dermatomalnej z jednym lub kilkoma korzeniami nerwu szyjnego lub nerwem obwodowym, a także niewielkie osłabienie prawego ramienia. Ani drętwienie, ani osłabienie nie mogą być uprzedmiotowione odpowiednimi badaniami klinicznymi. Dalsze objawy, w tym objawy autonomiczne, takie jak zatrzymanie moczu i kału, nie były zgłaszane przez pacjenta ani stwierdzane podczas badania klinicznego.

początkowe podstawowe parametry krwi (morfologia, elektrolity, retencja, zakażenie, parametry wątroby i krzepnięcia) nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Dalsze badanie krwi, a także badanie moczu, które zostało dodatkowo wykonane później, nie wykazały znaczących wyników, z wyjątkiem Deficytu kwasu foliowego.

nakłucie lędźwiowe wykonano natychmiast po przeniesieniu i stwierdzono pleocytozę limfocytową (1,404/µL, w normie<5/µL) oraz zwiększenie stężenia zarówno białka całkowitego (978 mg/L, w normie<450 mg/l), jak i mleczanu (4,1 mmol/l, w normie 1,1–2, 1 mmol / l). Ze względu na wyżej wymienione oscylacje zgłaszane przez pacjenta, uzupełniono rezonans magnetyczny czaszki, ale ujawniono nijakie wyniki. MRI szyjki macicy powtórzono w domu, tym razem z wzmocnieniem kontrastowym i ujawniono niezmieniony stan obrzęku w rdzeniu szyjnym z centralnym hiperintensywnością w sekwencjach ważonych T2. Stwierdzono jedynie subtelne wzmocnienie kontrastu śródszpikowego na poziomie C7 korpusu kręgowego (Fig. 1).

ze względu na połączenie wyników badania MRI z pleocytozą limfocytową podejrzewano zakaźne zapalenie rdzenia o nieznanym pochodzeniu i natychmiast rozpoczęto empiryczne leczenie przeciwinfekcyjne acyklowirem w dawce 750 mg trzy razy na dobę, ceftriaksonem w dawce 2 g raz na dobę i ampicyliną w dawce 5 g trzy razy na dobę.

rozszerzone badania diagnostyczne wykryły przeciwciała specyficzne dla Borrelii w surowicy (metodą ELISA: IgM 6,98 , IgG 43,07 ) i udowodniły dokanałową syntezę swoistych dla Borrelii IgM i IgG w ELISA dzięki dodatnim wskaźnikom swoistości przeciwciał dla IgM (4,10 ) i IgG (68,2 ), potwierdzając tym samym ostrą neuroboreliozę. Ponadto analiza Western blot potwierdziła obecność swoistego IgM Borrelii w surowicy, podczas gdy IgG swoistego Borrelii nie było wykrywalne przez Western blot. Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) dla B. burgdorferi sensu lato was positive in the first cerebrospinal fluid (CSF) analysis taken at admission but negative in the second CSF sample taken 2 days later. Further extensive microbiologic, virologic, and immunologic testing (for tuberculosis, Lues, listeria, toxoplasmosis, mycoplasma pneumoniae, chlamydiae, legionella, fungi, HSV, VZV, rubella virus, FSME, HIV, autoimmune encephalitis antibodies, antineuronal antibodies, antibodies against MOG and aquaporine 4, oligoclonal bands, and blood cultures) remained negative in both blood and CSF samples. Zgodnie z diagnozą boreliozy i tylko na specjalne zapytanie, pacjent zgłosił, że cierpiał na rumień pachowy około 14 dni przed przyjęciem. Pacjent był stabilny klinicznie, a szyjkę macicy leczono paracetamolem w dawce 500 mg cztery razy na dobę. Ponieważ ból opisany przez pacjenta pasował do bólu neuropatycznego, dodatkowo rozpoczęto podawanie amitryptyliny w dawce 25 mg dwa razy na dobę. Leczenie antybiotykami ceftriaksonem podawanym pozajelitowo w dawce 2 g na dobę kontynuowano przez 3 tygodnie.

Dyskusja i wnioski

przedstawiamy przypadek ostrej neuroboreliozy, która klinicznie objawia się zapaleniem rdzenia. Podczas gdy manifestacja neurologiczna występuje w 3-15% wszystkich przypadków ostrej boreliozy i charakteryzuje się zazwyczaj zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem korzonków nerwowych i / lub zapaleniem nerwu czaszkowego, naszemu pacjentowi brakowało wszystkich tych typowych objawów i odpowiadających im objawów (ból głowy, charakterystyczna sztywność karku, ból pleców z nocnym pogorszeniem i – często dwustronne – porażenie nerwu twarzowego). W Niemieckiej retrospektywnej grupie pacjentów z neuroboreliozą, zapalenie rdzenia stwierdzono tylko u 5 z 68 pacjentów. U wszystkich tych 5 pacjentów wystąpiły cięższe objawy paraspastyczności (4/5), osłabienia nóg (2/5) lub osłabienia ramienia (1/5). W porównaniu z naszym pacjentem, ci pacjenci w częściach przedstawionych później, z czasem trwania objawów od 23 do 733 dni, co stanowi co najmniej w częściach przejaw przewlekłej neuroboreliozy . W szwedzkim retrospektywnym badaniu odnotowano pojedyncze zapalenie rdzenia U 5 ze 141 pacjentów z neuroboreliozą bez dalszego opisu nasilenia klinicznego. Kilka przypadków opisuje manifestację ostrej neuroboreliozy przez zapalenie rdzenia, ale większość dotyczy dzieci. Przypadek dorosłego pacjenta z ostrym poprzecznym zapaleniem rdzenia jako przejawem ostrej boreliozy został niedawno zgłoszony przez Dumic i wsp. . U chorego wystąpiły ciężkie objawy ubytków ruchowych i sensorycznych nóg, a także zatrzymanie moczu i zaparcia. Wykazując podobne wyraźne cechy neuroobrazowania, nasz przypadek wyróżnia się wyjątkowo łagodnymi objawami klinicznymi naszego pacjenta, minimalnymi deficytami czuciowo-ruchowymi prawego ramienia i lekkim bólem szyi. Znaleźliśmy tylko jeden kolejny przypadek zgłoszony przez Bigi et al. na 12-letnim chłopcu wykazującym podobną rozbieżność między wyraźnymi wynikami obrazowania a łagodną prezentacją kliniczną.

chociaż objawy neurologiczne były nietypowe i tylko łagodne, spełniono kryteria ostrej neuroboreliozy opisane w wytycznych niemieckich oraz europejskich i Amerykańskich (tj., typowe dla choroby wyniki obrazowania, dowód pleocytozy płynu mózgowo-rdzeniowego, dokanałowa synteza przeciwciał specyficznych dla borrelii i dodatkowo dodatni PCR). Jeśli chodzi o spełnienie kryteriów diagnostycznych, nietypowe objawy kliniczne, jak w naszym przypadku, są również formalne, ponieważ zarówno Niemieckie, jak i europejskie wytyczne faktycznie wymagają „typowego obrazu klinicznego” lub „objawów neurologicznych sugerujących neuroboreliozę” do jednoznacznej diagnozy neuroboreliozy.

podczas gdy typowe objawy kliniczne często prowadzą lekarza prowadzącego do prawidłowej diagnozy, w tym przypadku był to wynik obrazowania obrzęku rdzenia kręgowego w połączeniu z wynikami zapalnego płynu mózgowo-rdzeniowego sugerującymi proces zapalny, który doprowadził do podejrzenia zapalenia rdzenia kręgowego pochodzenia zakaźnego. Typowe spektrum patogenów zakaźnego zapalenia rdzenia obejmuje HSV, VZV, HIV, EBV i CMV. Rzadsze patogeny to kleszczowe zapalenie mózgu, mycoplasma pneumoniae, borrelia, mycobacteria tuberculosis i treponema pallidum. Pojedyncze przypadki opisują zapalenie rdzenia związane z listeria monocytogenes . Ze względu na podejrzenie pochodzenia zakaźnego rozpoczęliśmy szerokie empiryczne leczenie przeciwinfekcyjne acyklowirem, ceftriaksonem i ampicyliną w analogii do dobrze znanego empirycznego leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych/meningo-encephalitis. Po tym, jak wynik PCR dla HSV i VZV był ujemny, acyklowir został zatrzymany. Leczenie zmniejszono do monoterapii ceftriaksonem po potwierdzeniu, że B. burgdorferi jest specyficzną etiologią zakaźną.

pacjent był pytany bezpośrednio tylko o to, czy ukąszenie kleszcza i późniejsze objawy skórne wystąpiły po potwierdzeniu ostrej neuroboreliozy. Gdyby to pytanie zostało zadane wcześniej, możliwość neuroboreliozy jako diagnozy różnicowej zostałaby również rozważona wcześniej. To podkreśla znaczenie przeprowadzenia dokładnej historii pacjenta. Z drugiej strony, wypadek rowerowy, który początkowo był postulowany jako wydarzenie sprawcze, okazał się mylący.

oprócz etiologii zakaźnej, ostre zapalenie rdzenia może mieć również etiologię postinfekcyjną/autoimmunologiczną i – w tych przypadkach – jest leczone dużymi dawkami kortykosteroidów, immunoglobulin lub plazmaferezy. W tym przypadku, popartym łagodnymi objawami klinicznymi naszego pacjenta, zastosowaliśmy koncepcję szerokiego leczenia przeciwzakaźnego i objawowego wyłącznie przeciwbólowego. Inni autorzy zgłaszają dodatkowe wczesne stosowanie steroidów w połączeniu z terapią przeciwinfekcyjną, aby potencjalnie mieć korzystne efekty .

Oświadczenie o etyce

pacjent uzyskał pisemną, świadomą zgodę na opublikowanie sprawy, w tym zdjęć.

Oświadczenie o konflikcie interesów

autorzy nie mają prawa zgłaszać konfliktów interesów.

źródła finansowania

autorzy nie otrzymali żadnego dofinansowania.

wkład autora

M. H.: opieka nad pacjentem, koncepcja i projekt, pozyskanie i interpretacja danych, opracowanie, korekta i ostateczne zatwierdzenie manuskryptu. J. L.: opieka nad pacjentem, interpretacja danych, krytyczna rewizja i ostateczne zatwierdzenie manuskryptu. S. R.: opieka nad pacjentem, krytyczna rewizja i ostateczne zatwierdzenie manuskryptu. J. B.: opieka nad pacjentem, koncepcja i projekt, interpretacja danych, krytyczna rewizja i ostateczne zatwierdzenie manuskryptu.

kontakt z autorem

szczegóły artykułu / publikacji

licencja otwartego dostępu / dawkowanie leku / zrzeczenie się odpowiedzialności

Ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne 4.0 Licencja Międzynarodowa (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.