infekcje dróg moczowych są najczęstsze w codziennej praktyce klinicznej po zakażeniach dróg oddechowych. Dotykają głównie młode kobiety, a Escherichia coli jest mikroorganizmem najczęściej zaangażowanym w tego rodzaju infekcje.
celem leczenia będzie zanik objawów i usunięcie bakterii z dróg moczowych. W tej pracy zostanie przeprowadzony przegląd anatomii układu moczowego, a także zakażeń wywołanych przez różne struktury, w celu leczenia i poradnictwa pacjenta.
Anatomia układu moczowego
układ moczowy składa się z szeregu struktur, których celem jest zbieranie odpadów powstałych w wyniku procesów biochemicznych i metabolicznych, które zapewniają utrzymanie życia z całego organizmu. Tworzą go następujące narządy (ryc. 1):
rys. 1. Anatomia układu moczowego
nerki
masywne formacje znajdujące się w okolicy lędźwiowej, po jednej z każdej strony kręgosłupa, w kolorze czerwonawo-brązowym. Są odpowiedzialne za tworzenie moczu.
moczowody
to dwa długie przewody, które łączą nerki z pęcherzem, transportując do niego mocz. Mają warstwę śluzową, która wewnętrznie wyściela moczowód i warstwę mięśniową, która zapewnia kurczliwość moczowodu.
pęcherz
przechowuje mocz wytwarzany przez nerki, dopóki nie nadejdzie odpowiedni czas, aby go wylać. W jego dolnej części otwiera się otwór cewki moczowej, który prowadzi go do połączenia z cewką moczową.
cewka moczowa
struktura odprowadzająca mocz z pęcherza. U kobiet ma około 3 cm długości, a u mężczyzn 20 cm, zaczynając od pęcherza i przekłuwając prostatę.
etiologia
1% chłopców i 3% dziewcząt ma objawowe zakażenie dróg moczowych w pierwszych dziesięciu latach życia. W stadiach przedszkolnych i szkolnych bakteriuria, gdy występuje u mężczyzn, jest zwykle związana z obecnością wrodzonych nieprawidłowości. Obecność bakteriurii w dzieciństwie powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia objawowego zum w wieku dorosłym.
około 1-3% młodych kobiet ma co najmniej jeden epizod infekcji dróg moczowych, z których większość to nieskomplikowane zapalenie pęcherza moczowego. U kobiet aktywność seksualna, zmiana flory pochwy i cewki moczowej podczas stosowania przepony i środków plemnikobójczych oraz stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i antybiotyków są czynnikami przyczyniającymi się do wystąpienia zum.
w czasie ciąży przypadki objawowych zum zwiększają się z powodu zmian anatomicznych i funkcjonalnych, które reprezentują drogi moczowe w tej sytuacji. Istnieje zwiększone ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek, którego częstość wynosi 1-4%. Ten problem należy dokładnie monitorować podczas ciąży.
infekcje dróg moczowych występują rzadko u mężczyzn w wieku poniżej 50 lat. Z reguły jego pojawienie się jest uważane za wskaźnik nieprawidłowości dróg moczowych.
wyjątkowo nieskomplikowane infekcje opisano u mężczyzn w wieku od 20 do 50 lat, przy czym czynnikami ryzyka są praktyki homoseksualne i stosunki seksualne z wysoce skolonizowanymi kobietami.
po menopauzie kobiety są bardziej predysponowane do infekcji, ponieważ utrata estrogenu powoduje wzrost pH pochwy, co prowadzi do upośledzenia endogennej flory.
ponad 20% kobiet w wieku powyżej 65 lat ma bakteriurię. Mężczyźni mają również większą częstość występowania z wiekiem, głównie z powodu prostaty.
klasyfikacja IMP
w podgrupie IMP dolnych dróg wyróżnia się:
zapalenie pęcherza moczowego
zapalenie pęcherza moczowego to zapalenie pęcherza moczowego. Najczęstszymi czynnikami w tego typu zakażeniach są pałeczki Gram-ujemne. Ponad 90% przypadków jest spowodowanych przez E. coli, bakterię powszechnie występującą w jelitach. Inne pałeczki, zwłaszcza Proteus, Klebsiella i Enterobacter, odpowiadają za mniejszy odsetek tego rodzaju infekcji. Zasadniczo pęcherz i cewka moczowa nie mają bakterii, a te, którym udaje się dostać do pęcherza, są usuwane przez mocz. Jeśli bakterie pozostaną w pęcherzu, mogą szybko rosnąć, powodując infekcję.
zapalenie pęcherza moczowego ma charakterystyczne objawy, takie jak nacisk na dolną część miednicy, bolesne oddawanie moczu (bolesne oddawanie moczu), częste oddawanie moczu, pilna potrzeba oddawania moczu, nieprawidłowy kolor i silny zapach moczu. Częściej występuje u kobiet ze względu na krótką długość cewki moczowej.
ryzyko zakażenia zapaleniem pęcherza wzrasta u osób z wąską cewką moczową z powodu wcześniejszych infekcji lub zablokowania moczowodu. U kobiet nacisk na pęcherz podczas ciąży, stosunku płciowego lub stosowania przepony zwiększa ryzyko zapalenia pęcherza moczowego. Stosunkowo często zapalenie pęcherza występuje u kobiet po pierwszym stosunku płciowym, w szczególności z powodu wymiany flory bakteryjnej między mężczyzną a kobietą. Proces ten trwa przez pewien czas, dopóki kobieta nie zaakceptuje flory bakteryjnej przekazanej jej przez partnera.
u kobiet w ciąży może stać się poważnym powikłaniem zakaźnym i stanowić zagrożenie dla matki i płodu. Zaleca się zawsze Przeprowadzanie urokultury w pierwszym trymestrze ciąży, a jeśli jest to pozytywne, nawet jeśli leczenie jest skuteczne, kultury należy powtarzać co miesiąc, aby zidentyfikować możliwe nawroty.
około 20-30% młodych kobiet z początkowym epizodem zapalenia pęcherza moczowego ma nawracające infekcje. Czasami nawrót jest spowodowany utrzymaniem się ogniska infekcji( nawrotu), ale w 90% przypadków są to nawracające infekcje, to znaczy nowe infekcje, choć występujące w krótkim czasie i zwykle przez ten sam gatunek bakteryjny, E. coli.
przyczyny tych nawrotów są zwykle związane z predyspozycjami biologicznymi i są preferowane przez określone zachowania, takie jak stosunek płciowy, stosowanie przepony lub środki plemnikobójcze.
zapalenie cewki moczowej
jest to zapalenie cewki moczowej, przez które mocz przechodzi z pęcherza Na Zewnątrz. Może to być spowodowane przez mikroorganizmy powodujące infekcje nerek lub pęcherza moczowego (E. coli, Klebsiella) lub konsekwencja choroby przenoszonej drogą płciową wywołanej przez Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae lub Ureaplasma urealyticum.
w wirusowym pochodzeniu zapalenia cewki moczowej znajduje się wirus opryszczki pospolitej i wirus cytomegalii.
może również rozwinąć się z powodu wrażliwości chemicznej na podrażnienia (prezerwatywy, kremy lub mydła lub uraz).
największe ryzyko dotyczy mężczyzn w wieku od 20 do 35 lat, kilku partnerów seksualnych i tych, którzy reprezentują zachowania seksualne wysokiego ryzyka. Ponadto w grupie wysokiego ryzyka znajdują się młode kobiety w wieku rozrodczym, u których najczęstszymi czynnikami sprawczymi mogą być Chlamydia, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma genitalum. Tabela III pokazuje objawy zapalenia cewki moczowej.
zapalenie gruczołu krokowego
zapalenie gruczołu krokowego można zdefiniować jako zapalenie prostaty (Prostata składa się z mięśni gładkich i tkanki gruczołowej, znajduje się poniżej pęcherza i otacza górną część cewki moczowej (cewki moczowej). Prostata jest odpowiedzialna za uwalnianie płynu alkalicznego do cewki moczowej podczas podniecenia seksualnego w celu poprzedzania i towarzyszenia plemnikom, które zostaną wytryskane.
zapalenie prostaty wiąże się z trudnościami w oddawaniu moczu, zwiększoną częstością oddawania moczu i poczuciem pilności oddawania moczu, co może powodować ból lub dyskomfort w okolicy narządów płciowych, która rozprzestrzenia się na dolną część lędźwiową, odbytnicę i obszar położony bezpośrednio nad łonem lub zewnętrznymi narządami płciowymi.
objawom tym zwykle towarzyszy wysoka gorączka, zwykle z dreszczami i zaburzeniem ogólnego stanu. Istnieją trzy formy zapalenia gruczołu krokowego:
niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego
może być spowodowane stresem (powoduje napięcie mięśni miednicy i oddawanie moczu do prostaty) przez nieregularną aktywność seksualną (z brakiem wytrysku, który przeciąża lub zapala prostatę).
ostre zapalenie gruczołu krokowego
ten wzór może być spowodowany przez bakterie lub wirusy (enterokoki, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, staphylococus aureus) lub choroby przenoszone drogą płciową (rzeżączka lub chlamydia).
przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
jest to zapalenie gruczołu krokowego, które z czasem staje się dłuższe. Może to być spowodowane bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego, które źle się zagoiło, uporczywym zapaleniem prostaty lub stresem i nieregularną aktywnością seksualną. Osoby w wieku powyżej 50 lat z powiększeniem prostaty (łagodny przerost gruczołu krokowego) stanowią zwiększone ryzyko zapalenia gruczołu krokowego.
w podgrupie zum wyróżnia się:
odmiedniczkowe zapalenie nerek
odmiedniczkowe zapalenie nerek jest infekcją nerek i przewodów, które wyciągają mocz z nerki (moczowody). Najczęściej występuje w wyniku infekcji dróg moczowych (tabela IV zbiera drobnoustroje sprawcze), szczególnie w przypadku sporadycznego lub uporczywego refluksu moczu z pęcherza moczowego lub miednicy nerkowej (refluks pęcherzykowo-cewkowy). Odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje znacznie rzadziej niż zapalenie pęcherza moczowego (czynniki ryzyka podano w tabeli V). Można go sklasyfikować według:
ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek nie jest trudne
rozwój nagłego zapalenia nerek. Wynika to z ogólnej infekcji moczu poważniejszej niż zapalenie pęcherza moczowego. Jest zarządzany płynnie i zwykle jest poważniejszy w starszym wieku i niedoborach odporności.
przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
bakteryjne zapalenie nerek ze zniszczeniem tkanki nerkowej i uszkodzeniem dróg moczowych. Drobnoustroje, które produkują go najczęściej, to Proteus mirabilis, Enterococcus, Pseudomona i Candida.
zazwyczaj odmiedniczkowe zapalenie nerek jest ogniskowe. Czasami ogranicza się do małego obszaru nerki, ale może rozprzestrzeniać się na całą nerkę lub obie nerki, czasami w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek z wieloma ropnymi ogniskami.
chociaż zapalenie pęcherza (infekcja pęcherza) jest powszechne, odmiedniczkowe zapalenie nerek jest znacznie mniej powszechne. Ryzyko wzrasta, jeśli w przeszłości występowało zapalenie pęcherza moczowego, martwica brodawkowata nerek, kamienie nerkowe, refluks pęcherzowo-moczowodowy lub obturacyjna uropatia.
ryzyko wzrasta, gdy w przeszłości występowała przewlekła lub nawracająca infekcja dróg moczowych lub gdy infekcja jest spowodowana przez agresywne bakterie.
objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek
objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek zwykle obejmują złe samopoczucie, zwykle z gorączką, która może stać się bardzo wysoka i utrzymuje się dłużej niż dwa dni, dreszcze, bóle pleców i brzucha, nudności i wymioty.
profilaktyka
jako profilaktyka należy przeprowadzić szybkie i dokładne leczenie zapalenia pęcherza moczowego i ZUM w ogóle, szczególnie jeśli są one przewlekłe lub nawracające. Konieczne jest również leczenie sytuacji, które zwiększają ryzyko wystąpienia tego zaburzenia, takich jak refluks pęcherzowo-moczowodowy lub obturacyjna uropatia.
leczenie i leczenie antybiotykami zum
celem leczenia będzie wyeliminowanie objawów i usunięcie bakterii z dróg moczowych.
istnieje kilka czynników, które warunkują wybór antybiotyku do stosowania. Po pierwsze, sam antybiotyk: aspekty farmakokinetyczne (wysokie stężenia w moczu, długi okres półtrwania), wpływ na florę jelitową i pochwową w celu uniknięcia skutków ubocznych, akceptowalna tolerancja i tak tanie, jak to możliwe. Z drugiej strony status oporności bakteryjnej na środki przeciwdrobnoustrojowe silnie warunkuje wybór. Ponadto, im wyższe spektrum bakteryjne antybiotyku, tym bardziej niszczycielski wpływ ma on na endogenną florę, co sprzyja występowaniu kandydozy pochwy, a nawet gardła, a czasami, jeśli jego aktywność jest umiarkowana, przyczynia się do kolonizacji okołootworowej przez potencjalnie patogenne szczepy E. coli, zwiększając nawroty.
destrukcyjne działanie endogennej flory jest podwyższone w antybiotykach beta-laktamowych i niskie w kotrimoksazolu i chinolonach. Obecnie uważa się, że stosowanie amoksycyliny-klawulanu, pomimo działań niepożądanych wynikających z jego szerokiego zakresu działania, jest odpowiednie w ciągu trzech dni leczenia i ma dobry stosunek kosztów do skuteczności (środki przeciwdrobnoustrojowe najczęściej stosowane w nieskomplikowanych zum, podsumowano w tabeli VI).
w profilaktyce nawrotów najczęściej zalecana była nitrofurantoina w dawce 50 mg na dobę lub norfloxacino w dawce jednej tabletki 200 mg na dobę.
leczenie z wyboru w zapalenie cewki moczowej
u mężczyzny metodą z wyboru w leczeniu zapalenia cewki moczowej jest podawanie Ceftriakson (250 mg) domięśniowo tylko raz. Leczenie doustne opiera się na 100 mg doksycykliny co 12 godzin przez siedem dni.
u kobiet należy rozpoczynać od 200 mg doksycykliny co 12 godzin przez siedem dni.
leczenie z wyboru w zapaleniu pęcherza moczowego
leczenie z wyboru to pojedyncza fosfomycyna (3 G, 1 lub 2 saszetki podawane w odstępie 24 godzin) lub 3 g doustnej pojedynczej amoksycyliny. Trimetoprim sulfametoksazol jest również powszechnie stosowany w pojedynczych dawkach odpowiednio 320 i 1600 mg.
są również przepisywane, jak omówiono wcześniej, chinolony w odstępach 12-godzinnych i tygodniowych, a także amoksycylina-klawulanik w dawkach 500 mg co 8 godzin przez trzy lub 7 dni.
leczenie zapalenia gruczołu krokowego
skuteczność leczenia zapalenia gruczołu krokowego zależy od stężenia antybiotyku w wydzielaniu płynu prostaty.
cyprofloksacyna i trimetoprim sulfametoksazol osiągają odpowiednie stężenia podawane doustnie. Ofloksacyna jest również przepisywana w dawkach doustnych 200 mg przez 4 tygodnie.
zaleca się również stosowanie środków przeciwzapalnych, takich jak diklofenak, w dawkach 50 mg co 8 godzin doustnie i przeciwgorączkowych, takich jak paracetamol. Wszystko to wiąże się z ogólnymi środkami, takimi jak leżenie w łóżku, kąpiele w pozycji siedzącej i połykanie dużych ilości płynów.
leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek
leczenie ambulatoryjne kontrolowane przez lekarza jest wybierane u młodych pacjentów z dobrym stanem ogólnym i bez oczywistych czynników ryzyka.
leki i zalecenia do wyboru:
cyprofloksacyna w dawkach 500-750 mg doustnie co 12 godzin przez 15 dni.
Cefonicyd w dawkach 1 g domięśniowo co 24 godziny przez 10 dni.
pacjenci z czynnikami ryzyka (cukrzyca, leki immunosupresyjne, nefrostomizowani) i/lub ogólny zły stan (bardzo wysoka gorączka, niedociśnienie, wymioty) powinni zostać skierowani na oddział ratunkowy w celu hospitalizacji w celu zapewnienia odpowiedniego leczenia, a także terminowej obserwacji.
rola farmaceuty
pacjenci poddawani leczeniu antybiotykami, u których podejrzewa się zakażenie dróg moczowych, powinni zawsze udać się do lekarza.
ważne jest, aby zalecać im spożywanie dużej ilości płynów i unikać drażniących napojów, nosić bawełnianą bieliznę, utrzymywać odpowiednią higienę okolicy okołoodbytniczej po wypróżnieniu i brać pod uwagę ryzyko związane ze stosunkiem seksualnym jako ważną ścieżkę przenoszenia. Ponadto ważne jest, aby poinformować ich o ryzyku niewłaściwego stosowania antybiotyku bez konsultacji z lekarzem na temat możliwego wystąpienia oporności.
Bibliografia ogólna
Rada Generalna COF. Katalog specjalności farmaceutycznych. Madryt: publikacje Rady Generalnej COF, 2002.
David a, Jonson T, Melesse D, Scheger J. Family Medicine. Zasady i praktyka. Barcelona: Masson, 2002.
Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin Kasper, Hauser, Longo. Zasady medycyny wewnętrznej. Madryt: McGraw-Hill, 1998.
Jon L, Jenkins J, Braen R. podręcznik medycyny ratunkowej. 2 wyd. Barcelona: Masson, 1996.
Sanchez DC. zarządzanie zasobami edukacyjnymi FEPAFEM. Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego( e-Journal): Marzec-Kwiecień 1999. Dostępne pod adresem: http://www.fepafem.org//7.17 html.
Sanchez DC. zarządzanie zasobami edukacyjnymi FEPAFEM. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek( czasopismo elektroniczne): Marzec-Kwiecień 1999. Dostępne pod adresem: http: / / www.fepafem.org/guias / 7.10 html
Vargas kontra Fundacja Santafe de Bogota. Niegonokokowe zapalenie cewki moczowej( dziennik elektroniczny): 2000 kwiecień-czerwiec. Disponible pl: http:// www.fepafem.org/guias/7.20 html.
