zatrzymanie krążenia poza szpitalem jest główną przyczyną przedwczesnej śmierci na całym świecie .1 czas przeżycia po zatrzymaniu krążenia poza szpitalem jest zmienny i często mniejszy niż 5%.2,3 przeżycie zależy od skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) i wczesnej defibrylacji.4 Aby poprawić przeżywalność, ważne jest, aby zrozumieć, a następnie zoptymalizować modyfikowalne predyktory wyników.

jakość resuscytacji jest prawdopodobnie ważnym czynnikiem sukcesu. Jednym z najważniejszych aspektów jakości resuscytacji jest uważa się, że proporcja czasu spędzonego na wykonywaniu ucisków klatki piersiowej. Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej są częste podczas leczenia zatrzymania krążenia.5-7 badania na zwierzętach wykazały, że przerwy w uciskaniu klatki piersiowej zmniejszają przepływ krwi wieńcowej i mózgowej, co skutkuje gorszymi wynikami przeżycia.8,9 ratownicy medyczni zazwyczaj wykonują uciskanie klatki piersiowej tylko 50% czasu podczas ich wysiłków resuscytacyjnych.Nie określono jeszcze klinicznych konsekwencji przerwania ucisku klatki piersiowej dla przeżycia z zatrzymaniem krążenia. Na podstawie tych obserwacji klinicznych i laboratoryjnych oraz uzasadnienia, że minimalizacja zaburzeń przepływu krwi podczas RKO powinna poprawić przeżywalność, wytyczne American Heart Association z 2005 r.I European Resuscitation Council dotyczące RKO zaleciły zwiększenie odsetka czasu poświęcanego na wykonywanie ucisków klatki piersiowej.10,11 celem niniejszego wieloośrodkowego badania kohortowego było oszacowanie niezależnego wpływu frakcji uciskowej klatki piersiowej (proporcji czasu spędzonego na wykonaniu ucisku klatki piersiowej podczas RKO) na przeżycie do wypisu szpitalnego w kohorcie pacjentów z migotaniem komór poza szpitalem lub bez pulsacyjnym częstoskurczem komorowym.

metody

Ustawianie i projektowanie

Konsorcjum Resuscitation Outcomes składa się z 11 geograficznie odrębnych regionalnych ośrodków klinicznych w całej Ameryce Północnej, utworzonych w celu badania obiecujących terapii pozaszpitalnych w przypadku zatrzymania krążenia i znacznego urazu.12 11 ośrodków regionalnych znajduje się w Ottawie, Toronto i Kolumbii Brytyjskiej w Kanadzie i Iowa City, Iowa; Pittsburgh, Pa; Dallas, Tex; Milwaukee, Wis; Birmingham, Ala; Seattle / King County, Waszyngton; Portland, Ore; i San Diego, Calif, w Stanach Zjednoczonych, i obejmują ponad 260 oddzielnych agencji ratownictwa medycznego. Od grudnia 2005 r.Konsorcjum Resuscitation Outcomes Consortium Cardiac Arrest Epistry13 prospektywnie gromadzi dane dotyczące przypadków zatrzymania krążenia poza szpitalem, w których uczestniczy Agencja ratownictwa medycznego. Wstępnie określone dane dotyczące leczenia pozaszpitalnego i wyników zostały zebrane przy użyciu znormalizowanych definicji operacyjnych, w tym początkowych rytmów serca, czasów odpowiedzi, opisów profesjonalnych osób reagujących, czasu resuscytacji i defibrylacji, odpowiedzi na interwencje, powrotu spontanicznego krążenia i przeżycia po wypisie ze szpitala. The Resuscitation Outcomes Consortium zachęcało do zbierania cyfrowych, elektronicznych nagrań rytmu i ucisków klatki piersiowej. Wszystkie dane były zarządzane przez centralne centrum koordynujące dane. Siedem stron i 78 agencji wniosło sprawy do niniejszego sprawozdania.

populacja pacjentów

w okresie od grudnia 2005 r.do marca 2007 r. do niniejszego badania kwalifikowali się wszyscy pacjenci, u których doszło do zatrzymania krążenia przed przybyciem służb medycznych z pierwszym zarejestrowanym rytmem migotania komór/tachykardii i którzy nie zostali włączeni do równoczesnego badania klinicznego. Początkowy rytm określono jako migotanie komór/tachykardia, jeśli początkowa automatyczna analiza zewnętrznego defibrylatora zaleciła wstrząs lub jeśli dostawca ratownictwa medycznego zinterpretował początkowy rytm jako migotanie komór/tachykardia. Diagnostyka rytmu została potwierdzona przez personel badawczy jako migotanie komór/tachykardia. Wykluczyliśmy pacjentów, którzy otrzymali defibrylację dostępu publicznego przed przyjazdem służb ratowniczych, pacjentów bez co najmniej 1 minuty zapisanej cyfrowo RKO przed lub w ciągu minuty pierwszego wstrząsu oraz pacjentów, u których wynik był nieznany.

pomiar

obecność i częstotliwość ucisków klatki piersiowej były mierzone pośrednio albo przez zmiany impedancji klatki piersiowej rejestrowane z zewnętrznych elektrod defibrylacyjnych, jak opisano w Valenzuela i wsp6, albo przez interfejs akcelerometru między ratownikiem a klatką piersiową pacjenta z dostępnymi w handlu defibrylatorami. Frakcję ucisku klatki piersiowej zdefiniowano jako odsetek czasu resuscytacji bez samoistnego krążenia, podczas którego wykonano ucisk klatki piersiowej. Obliczono to za pomocą automatycznego zewnętrznego oprogramowania analitycznego defibrylatora, które umożliwiało identyfikację wszystkich przerw dłuższych niż 2 sekundy (urządzenia Philips i ZOLL) lub 3 sekundy (urządzenia Medtronic). Pauzy te definiowano jako czas bez ucisku klatki piersiowej. Oznaczenia Pobrano z defibrylatorów Medtronic (n = 482), Zoll (N=18) i Philips (N=6). Każdy przypadek obejmował interwał minutowy, podczas którego przeprowadzono pierwszą analizę (w tym jakiś czas przed i po pierwszym wstrząsie) oraz wszystkie zarejestrowane interwały minutowe przed pierwszą analizą. Wartości frakcji uciskowej klatki piersiowej dla wszystkich interwałów minutowych były uśrednione dla każdego pacjenta. Przeszkolony personel badawczy dokonał przeglądu automatycznego obliczania frakcji kompresji klatki piersiowej w każdym miejscu przed wprowadzeniem wartości frakcji kompresji klatki piersiowej. Prospektywnie wybranym podstawowym kryterium oceny wyników było przeżycie do wypisu ze szpitala.

Analiza statystyczna

wszystkie analizy statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu komercyjnie dostępnego pakietu statystycznego (SAS, wersja 9.1.3, Cary, NC; R, Wersja 2.5.1, Wiedeń, Austria). Wyniki sumaryczne przedstawiono jako średnią (±SD) lub medianę (przedział międzykwartylowy). Frakcję ucisku klatki piersiowej (od 0% do 100%) podzieliliśmy na 5 grup w oparciu o średnią frakcję ucisku klatki piersiowej dostarczoną pacjentowi w ciągu WSZYSTKICH minut z dostępnymi danymi: 0% do 20%, 21% do 40%, 41% do 60%, 61% do 80% i 81% do 100%. Grupy te odpowiadały otrzymywaniu RKO średnio przez 0 do 12, 13 do 24, 25 do 36, 37 do 48 i 49 do 60 sekund na minutę, odpowiednio, przez wszystkie analizowane minuty danych. Potencjalne zmienne zakłócające zidentyfikowane a priori obejmowały wiek, płeć, miejsce zatrzymania krążenia (miejsce publiczne lub prywatne miejsce zamieszkania), CPR osób postronnych, zatrzymanie krążenia osób postronnych, a także odstęp czasu od otrzymania wezwania ratunkowego do przybycia pogotowia medycznego na miejsce zdarzenia. Obliczyliśmy statystyki opisowe i dwuwymiarowe i wykorzystaliśmy regresję logistyczną do oszacowania nieskorygowanego i skorygowanego stosunku szans przeżycia dla każdej kategorii frakcji kompresji klatki piersiowej w stosunku do najniższej kategorii (0% do 20%). Skorygowany model został powtórzony wraz z włączeniem strony Konsorcjum resuscytacji jako współzmiennej w celu ustalenia, czy inne nieznane wpływy lokalne wpłynęły na związek. Wtórna Wielowymiarowa analiza regresji liniowej oszacowała wpływ 10% zmiany frakcji kompresji klatki piersiowej. Jako analizę eksploracyjną dopasowaliśmy krzywą splajnu wygładzania sześciennego, aby jeszcze bardziej scharakteryzować naturę zależności między frakcją kompresji klatki piersiowej a przeżyciem.14

wyniki

w sumie 14 090 przypadków zatrzymania krążenia wystąpiło przed przybyciem służb ratowniczych i było leczonych przez ratowników medycznych. Spośród nich 3170 pacjentów miało początkowy rytm migotania komór/tachykardii, a 506 kwalifikowało się do analizy. Pozostałych 2664 pacjentów wykluczono głównie z powodu wstrząsu wywołanego przed rozpoczęciem resuscytacji (N=1114) lub braku danych dotyczących frakcji uciskowej klatki piersiowej (N=1550; Fig.1). 79% kwalifikujących się przypadków stanowiły dwie strony, które wcześniej mogły pobierać te dane elektroniczne. W tabeli 1 przedstawiono liczbę przypadków zgłoszonych przez dany obiekt.

Analizowani pacjenci mieli wyższy odsetek mężczyzn, więcej aresztowań w miejscach publicznych, częstsze RKO osób postronnych i wyższy odsetek pacjentów z powrotem spontanicznego krążenia. Ogółem 117 pacjentów (23%) z kohorty przeżyło do wypisu ze szpitala. Średni wiek pacjentów wynosił 64±15 lat, 80% to mężczyźni, 34% aresztowano w miejscu publicznym, 71% aresztowań było świadkami postronnych osób, a 51% otrzymało reanimację osób postronnych.

dane demograficzne według kategorii frakcji uciskowej klatki piersiowej przedstawiono w tabeli 2. Odsetek pacjentów z nawrotem samoistnego krążenia wynosił 58%, 73%, 76%, 73%, i 79%, odpowiednio, w 5 kategoriach zwiększonej frakcji kompresji klatki piersiowej. Przeżycie do wypisu szpitalnego w tych 5 kategoriach zwiększającej się frakcji kompresji klatki piersiowej było 12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, i odpowiednio 25,0%.

Związek między kategoriami frakcji kompresji klatki piersiowej a prawdopodobieństwem przeżycia przedstawiono na fig.2.

nieskorygowane i skorygowane współczynniki szans przeżycia dla wstępnie wybranych czynników potencjalnie związanych z przeżywalnością przedstawiono w tabeli 3. Wpływ rosnącej frakcji kompresji klatki piersiowej na przeżycie pozostał znaczący po dostosowaniu do możliwych i znanych czynników warunkujących przeżycie, w tym wieku, płci, RKO osób postronnych, aresztowania osób postronnych, czasu reakcji służb medycznych w nagłych wypadkach i lokalizacji. Szacowany skorygowany liniowy wpływ na współczynnik przeżycia dla 10% zmiany frakcji kompresji klatki piersiowej wyniósł 1,11 (95% przedział ufności 1,01 do 1,21).

gdy model został rozszerzony o miejsce, przeliczone współczynniki szans na przeżycie do wypisania ze szpitala wynosiły 2,71 (95% przedział ufności 1,18 do 6,26) dla kategorii 61% do 80% i 2,02 (95% przedział ufności 1,18 do 6,26) dla kategorii 61% do 80% i 0, 78 do 5, 20) dla kategorii od 81% do 100%. Współczynnik szans na przeżycie dla średniego 10% zwiększenia frakcji kompresji w klatce piersiowej wynosił 1,08 (95% przedział ufności 0,98 do 1,20).

ponieważ 2 strony wniosły tak duży odsetek przypadków, przeprowadziliśmy analizę post hoc, wykorzystując tylko przypadki z tych 2 stron. Stosunek szans (95% przedział ufności) przeżycia do wyładowania w 5 rosnących kategoriach frakcji kompresji klatki piersiowej był bardzo podobny do tego dla całej kohorty, a wnioski pozostają niezmienione. Płynniejszy splajn był odpowiedni do wizualnego zbadania zależności między frakcją kompresji klatki piersiowej a zmianami przeżywalności w zakresie frakcji kompresji klatki piersiowej(ryc. 3).

dyskusja

wyniki niniejszego dużego, obserwacyjnego, wieloośrodkowego badania wykazują związek między proporcją czasu resuscytacji, w którym wykonuje się uciskanie klatki piersiowej przed pierwszą defibrylacją, a przeżyciem do wypisu ze szpitala Po zatrzymaniu krążenia poza szpitalem z powodu migotania komór / tachykardii. Zależność frakcji kompresji klatki piersiowej od przeżycia była niezależna od innych znanych czynników predykcyjnych. Ta obserwacja jest ważna i stanowi uzasadnienie dla stosunkowo prostych zmian w treningu i praktyce resuscytacji, które mogą poprawić przeżywalność, jeśli zostaną wdrożone.

te wyniki kliniczne silnie wspierają obserwacje z badań na zwierzętach, że minimalizacja zaburzeń przepływu krwi wieńcowej i mózgowej podczas resuscytacji poprawia przeżywalność po zatrzymaniu krążenia.8,15-20 obecne wyniki opierają się na wcześniejszych, ale mniejszych badaniach klinicznych. Edelson i wsp.21 zaobserwowali, że zwiększona przerwa w uciskaniu tuż przed pierwszym wstrząsem była związana z niższym współczynnikiem pomyślnej konwersji migotania komór u 60 pacjentów szpitalnych i przedszpitalnych. Ko i al22 ocenili elektroniczne oznaczenia EKG w 52 przypadkach migotania komór poza szpitalem i wykazali pozytywną korelację między jakością RKO a przeżywalnością. W badaniu tym liczba wykonanych ucisków klatki piersiowej była jednym z elementów wysokiej jakości resuscytacji.Eftestol i wsp. 23 zaobserwowali, że wydłużenie czasu wolnego od rąk (odwrotność frakcji kompresji klatki piersiowej) tuż przed defibrylacją poza szpitalem w 156 przypadkach korelowało z niższym wskaźnikiem powrotu krążenia samoistnego. Obecne wyniki potwierdzają również duże badanie przed i po, przeprowadzone przez Bobrow i wsp. 24, w którym wykazano wzrost przeżywalności w systemie ratownictwa medycznego po szkoleniu osób reagujących na przestrzeganie protokołu 200 nieprzerwanych ucisków przed i po pierwszej analizie.

niniejsze badanie jest największym badaniem klinicznym oceniającym niezależny związek między frakcją ucisku klatki piersiowej w ciągu kilku minut przed pierwszą próbą defibrylacji a przeżyciem do wypisu ze szpitala. Istnieje kilka unikalnych aspektów tego badania resuscytacyjnego. Obejmuje on dużą kohortę pacjentów z zatrzymaniem krążenia z danymi o wynikach i informacjami o procesie RKO, które zostały zebrane prospektywnie przy użyciu znormalizowanych definicji operacyjnych. Pierwotna analiza została ustalona a priori bez uprzedzenia wstępnego badania danych. Dane te reprezentują zróżnicowaną grupę dostawców Ratownictwa Medycznego w Ameryce Północnej, w tym duże miasta, obszary wiejskie oraz wiele systemów i populacji, z których wszystkie korzystały ze wspólnej bazy danych. Ponieważ witryny miały różny poziom wysyłania EKG i zaawansowania monitorowania, większość przypadków były wnoszone przez witryny 2 z wcześniej istniejącą zdolnością do analizy nagrań EKG. Przez część okresu pobierania, protokół zatrzymania krążenia w tych 2 miejscach zalecał, aby ratownicy medyczni wykonywali ciągłe uciskanie klatki piersiowej z nałożoną wentylacją w tempie 8 do 10 na minutę przed i po intubacji dotchawiczej. Analiza post hoc skorygowanych współczynników przeżycia nie różniła się istotnie, czy uwzględniono wszystkie miejsca, czy tylko 2 najbardziej widoczne miejsca.

dane te sugerują, że zwiększenie frakcji kompresji klatki piersiowej jest skutecznym podejściem do poprawy wyników nagłego zatrzymania krążenia. Jest to ważne odkrycie, które jest stosunkowo łatwe do wdrożenia i szeroko uogólnione. Optymalny poziom frakcji uciskowej klatki piersiowej, który określa praktyczny cel szkolenia ratownictwa medycznego i poprawy jakości, nie może być jednak ustalony w niniejszym badaniu.

ciekawym odkryciem w niniejszej analizie było niewielkie zmniejszenie punktowej oceny przeżycia w najwyższej kategorii frakcji kompresji klatki piersiowej (81% do 100%) w porównaniu z następną najwyższą kategorią (61% do 80%). Najbardziej prawdopodobnym powodem jest ze względu na małą wielkość próby i szerokie granice ufności. Inne możliwe przyczyny to prawdziwy efekt plateau frakcji kompresji klatki piersiowej powyżej 80%, związek z lepszą wydajnością u pacjentów, którzy są postrzegani jako mało prawdopodobni do przeżycia, lub szansa włączenia pacjentów do tej grupy ze zmiennymi związanymi ze słabym przeżyciem, które nie zostały uwzględnione w obecnym modelu. Niektóre cechy w tej grupie były nietypowe w porównaniu z innymi grupami, w tym nieco wydłużony czas do pierwszego wstrząsu; wyższy odsetek przypadków z zaawansowanym personelem podtrzymującym życie na miejscu zdarzenia; dłuższy okres elektronicznego śledzenia przed defibrylacją, co może sugerować nadmiernie długie RESUSCYTACJE przed defibrylacją; i większe prawdopodobieństwo użycia epinefryny. Nie jest znane, ale możliwe, że jedna lub więcej z tych zmiennych wiąże się ze zmniejszeniem przeżycia.

Wykres splajnu (Rysunek 3) przedstawia, w jaki sposób krzywa przeżycia związana z frakcją kompresji klatki piersiowej (CCF) może pojawić się w pełniejszym zakresie wartości. Przejście od niskiego poziomu frakcji kompresji klatki piersiowej do poziomu pośredniego zapewnia klinicznie istotne korzyści. Powyżej średniego zakresu korzyści przyrostowe są kontynuowane, ale są mniej dramatyczne. Potrzebne są dalsze badania, aby lepiej określić optymalny cel dla frakcji kompresji klatki piersiowej. Niemniej jednak krzywa splajnu oparta na danych klinicznych potwierdza dowody na to, że zwiększenie przepływu krwi wieńcowej i mózgowej może poprawić wynik.

te wyniki są szczególnie ważne w praktyce klinicznej. Frakcja kompresji klatki piersiowej jest często słaba i dlatego zapewnia znaczną szansę na poprawę. Poprawa frakcji kompresji klatki piersiowej jest kwestią edukacji i późniejszej zmiany zachowania. Z wykorzystaniem nowych technologii, takich jak te stosowane w niniejszym badaniu, zmiana zachowania mogą być mierzone i odpowiednie informacje zwrotne dla personelu ratownictwa medycznego. Możliwe jest również bezpośrednie przekazywanie informacji zwrotnych w czasie rzeczywistym personelowi ratownictwa medycznego podczas rzeczywistej resuscytacji. Wpływ informacji zwrotnych w czasie rzeczywistym na jakość RKO i programów szkoleniowych jest w trakcie oceny. Wierzymy, że korzyści z przetrwania wynikające ze zwiększenia frakcji kompresji klatki piersiowej są realne, a poprawa opieki poprzez zwiększenie frakcji kompresji klatki piersiowej jest stosunkowo łatwą i niedrogą interwencją.

Ograniczenia badania

obecne badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, ponieważ jest to obserwacyjne badanie kohortowe, może jedynie ustalić związek między frakcją kompresji klatki piersiowej a przeżyciem, a nie związek przyczynowy. Możliwe jest, że frakcja ucisku klatki piersiowej jest skorelowana z niezmierzonym wyznacznikiem przeżycia (np. zaangażowanie ratownika w resuscytację lub oczekiwanie przeżycia pacjenta). Niemniej jednak uważamy, że związek przyczynowy jest prawdopodobny. Obecne wyniki są biologicznie wiarygodne; zwiększenie interwencji stopniowo poprawiało wynik kliniczny; przedkliniczne badania doświadczalne na zwierzętach potwierdzają bezpośredni związek przyczynowy19,20,25; i nie zaobserwowano różnic w działaniu frakcji uciskowej klatki piersiowej w różnych miejscach. Drugim ograniczeniem jest możliwość nastawienia selekcyjnego wprowadzonego przez wykluczenie pacjentów, którzy mieli mniejsze prawdopodobieństwo przeżycia. Możliwe, że ci wykluczeni pacjenci reprezentują tych, którzy otrzymali gorszą jakość resuscytacji, w tym zmniejszoną frakcję ucisku w klatce piersiowej, chociaż nie jest to możliwe do zweryfikowania. Gdyby tak było i takich pacjentów włączonych do analizy, jest prawdopodobne, że liczba pacjentów w dwóch niższych kategoriach zwiększyłaby się, co skutkowałoby większą precyzją naszego oszacowania efektu. Trzecim ograniczeniem jest to, że większość przypadków, które przyczyniły się do niniejszego badania, pochodziło z 2 miejsc z wcześniej istniejącą zdolnością do analizy elektronicznych nagrań resuscytacji; jednak włączenie miejsca badania do analizy wielowymiarowej nie zmieniło znacząco związku obserwowanego między frakcją kompresji klatki piersiowej a przeżyciem. Podobnie, ograniczenie analizy do 2 miejsc, które dostarczyły największą liczbę przypadków, przyniosło podobne wyniki.

wnioski

frakcja uciskowa klatki piersiowej wydaje się być ważnym wyznacznikiem przeżycia po zatrzymaniu krążenia, ale wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi. Obejmują one, czy nieprzerwane uciskanie klatki piersiowej jest ważniejsze w określonych okresach przed i po wstrząsie niż w innych okresach, 20, 21, 26 optymalny czas trwania PRESHOCK CPR dla przedłużonego migotania komór, 27, 28 oraz względne znaczenie frakcji uciskowej klatki piersiowej bezpośrednio po wstrząsie, co może być krytycznym czasem dla stabilizacji zorganizowanej aktywności elektrycznej i przywrócenia odpowiedniej kurczliwości mięśnia sercowego.

zwiększenie frakcji uciskowej klatki piersiowej podczas resuscytacji pozaszpitalnej u pacjentów z migotaniem komór/tachykardią jest niezależnym wyznacznikiem przeżycia do wypisu ze szpitala. Dane te zdecydowanie potwierdzają twierdzenie, że więcej czasu spędzonego na wykonywaniu ucisków klatki piersiowej we wczesnej fazie resuscytacji znacząco wpływa na przeżycie do wypisu ze szpitala. Wdrożenie strategii zmiany praktyk resuscytacyjnych w celu zmaksymalizowania frakcji kompresji klatki piersiowej prawdopodobnie spowoduje rzeczywisty i trwały wzrost przeżycia po zatrzymaniu krążenia.

Przypisy