dyskusja

cca można znaleźć przypadkowo na neuroobrazowaniu lub może stać się objawowe na różne sposoby, w tym pęknięcie. Chociaż rzadko, CCAs mogą występować z pęknięciem w przestrzeni jamistej zatoki lub podpajęczynówkowej. Bezpośrednie CCFs może spowodować pęknięcia CCA do zatoki jamistej. W jednym badaniu częstość CCF po pęknięciu CCA wynosiła 1,5%.3 Jeśli CCA ulegnie erozji przez kość klinową do zatoki szczękowej, pęknięcie może spowodować katastrofalne krwawienie z nosa. Rozszerzenie CCA do przestrzeni podpajęczynówkowej, czasami postrzegane jako „zwężenie opłucnej” w angiografii mózgowej, może predysponować do SAH.Ryzyko SAH ze strony CCAs jest względne, przy czym tętniaki <12 mm mają 0% ryzyka pęknięcia w ciągu 5 lat, podczas gdy tętniaki >25 mm mają 6,4% ryzyka pęknięcia w tym samym okresie.5 cca wielkości 13-24 mm ma 5-letnie ryzyko pęknięcia 3,0%.5 w naszej serii trzech pacjentów z CCAs przedstawiło SAH i nie miało innych tętniaków zidentyfikowanych w cyfrowej angiografii odejmowania. We wszystkich trzech przypadkach szyjka tętniaka zaczynała się w tętnicy szyjnej jamistej, ale tętniak był przejściowy do przestrzeni podpajęczynówkowej.

częściej CCAs występują z bólem lub objawami wzrokowymi, zwłaszcza gdy osiągają gigantyczne rozmiary. Ból jest zwykle twarzy lub retro-oczodołu w miejscu, ale uogólniony ból głowy może być również zgłaszane. Podwójne widzenie jest najczęstszym objawem wzrokowym i wynika z niedowładu trzeciego, czwartego lub szóstego nerwu czaszkowego. Zaangażowanie któregokolwiek z podziałów piątego nerwu czaszkowego może spowodować analgezję lub hipalgezję na tym terytorium. Każda kombinacja nerwów czaszkowych w jamistej zatok może stać się dotknięte i stopień objawów jest bardzo zmienna.

objawowe cca, w szczególności te, które pękły lub powodują neuropatię czaszki, zostały tradycyjnie poddane leczeniu w celu zapobiegania ponownemu wykrwawieniu lub trwałemu obciążeniu oczu i utracie wzroku.2 liczne badania wykazały lepsze wyniki w zakresie poprawy lub stabilizacji objawów bólowych i deficytów neuro-okulistycznych u pacjentów z CCAs, którzy otrzymują leczenie, w porównaniu z tymi, którzy nie.8 jedno z badań wykazało jednak, że leczenie miało znaczący wpływ tylko na pacjentów z bólem, ale nie na pacjentów z podwójnym widzeniem.9 Analiza wzrokowa nie została uwzględniona w naszym badaniu, ponieważ tylko 86 pacjentów (76%) miało opisy swoich objawów wzrokowych po leczeniu w okresie obserwacji angiograficznej. Włączenie danych z tej wyselekcjonowanej grupy pacjentów nie byłoby dokładnym odzwierciedleniem 113 tętniaków leczonych w tej serii, ponieważ uważa się, że pacjenci z nawracającymi lub szczątkowymi objawami są bardziej narażeni na obserwację, co oznacza odchylenie selekcyjne.

tradycyjnie nie leczy się zmian bezobjawowych, zwłaszcza małych, ponieważ są one mało ryzykowne dla pacjenta.10 11 jednakże można rozważyć leczenie dużych bezobjawowych cca w nadziei zapobiegania przyszłym objawom, ponieważ w miarę powiększania się tych tętniaków mogą one powodować masowy wpływ na struktury zatoki jamistej i potencjalnie prowadzić do neuropatii czaszki. Ponadto, duże CCAs może przebudować kości granice jamistej zatoki i rosną do przestrzeni podpajęczynówkowej lub zatoki szczękowej, co prowadzi do potencjalnego SAH lub ciężkiego krwawienia z nosa, jeśli pękną. W naszej serii średnia wielkość CCAs z porażeniem nerwu czaszkowego wynosiła 17 mm, a CCAs z SAH 15,3 mm.

zabiegi chirurgiczne w celu bezpośredniej naprawy CCAs są technicznie trudne, szczególnie w przypadku większych tętniaków i niosą ze sobą wysokie ryzyko zachorowalności na nerw czaszkowy. Z tych powodów metody wewnątrznaczyniowe w dużej mierze zastąpiły leczenie chirurgiczne jako podstawowy sposób leczenia CCAs. Wewnątrznaczyniowa ofiara ICA, początkowo z odłączanymi balonami, a ostatnio z odłączanymi elektrolitycznie cewkami, okazała się skuteczną metodą wykluczenia cca z krążenia mózgowego.12-15 istnieje jednak do 25% ryzyko wystąpienia zawału mózgu, jeśli ICA zostanie poświęcona bez ustalenia, czy obecny jest odpowiedni pomocniczy mózgowy przepływ krwi.Badanie Balonowe okluzja ICA, po której następuje tomografia komputerowa z emisją pojedynczego fotonu lub inne obrazowanie, może pomóc w identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia zawału mózgu i umożliwia wykonanie obejścia pozaczaszkowego do wewnątrzczaszkowego przed poświęceniem ICA.Alternatywnie wykazano, że okluzja testu balonowego z Prowokacją hipotensyjną i badaniem klinicznym jest dopuszczalnym środkiem dostępu do obiegu pobocznego bez stosowania obrazowania ilościowego.19

chociaż poświęcenie ICA jest czasami konieczne, zatarcie tętniaka z zachowaniem Ica jest najbardziej pożądaną metodą leczenia. Można to osiągnąć w mniejszych cca z wąskimi szyjkami za pomocą odłączanych cewek.20 niestety, wiele cca, które wymagają leczenia są duże i mogą mieć bardzo szerokie szyje, czasami nawet obejmujące cały ICA. Balonowa przebudowa szyi tętniaka może być stosowana w leczeniu niektórych cca o szerokich szyjkach, ale ma ograniczone zastosowanie, gdy tętniak jest wrzecionowaty lub nie ma widocznej szyi. Dzięki dodaniu stentów neuronaczyniowych do neurointerwencyjnego zbrojenia, nawet te niezwykle trudne zmiany mogą być leczone z zachowaniem ICA. Stent wspomagane zwijanie, albo z open cell Neuroform (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) lub closed cell Enterprise (Codman Neurovascular, Raynham, Massachusetts, USA) stenty, umożliwia rekonstrukcję ściany ICA następnie embolizacji tętniaka. Jest to obecnie nasza preferowana metoda leczenia dużych cca z szeroką szyjką, z prawie połową przypadków w naszej serii wymagających pomocy stentu (47%). Pojawiające się wewnątrznaczyniowe możliwości leczenia tych zmian obejmują łatwe do nawigacji, pokryte stenty, samodzielne diwertory przepływu, takie jak urządzenie do embolizacji rurociągu (ev3, Irvine, Kalifornia, USA) i płynne środki zatorowe, takie jak Onyx (ev3).

wskaźniki niepełnego leczenia, nawrotu i ponownego leczenia są wysokie w przypadku leczenia dużych CCAs drogą wewnątrznaczyniową z zachowaniem ICA. W szczególności, mieliśmy 25% wskaźnik tętniaka resztkowego w obrazowaniu Kontrolnym, z 12% pacjentów wykazujących odrost, a 11,5% było wystarczająco znaczące, aby wymagać ponownego leczenia. Jednak ryzyko wewnątrznaczyniowego leczenia CCAs jest niskie, a tylko 3,5% klinicznie istotnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych występuje w naszej serii.