Witamy na majowej edycji programu zarządzania chorobami naczyniowymi 2020. Zdecydowałem się skomentować artykuł Dr. Cereda, Sangiorgi i współpracowników ” leczenie wspólnych zmian tętnicy udowej obejmujących powierzchowne i Profunda tętnicy udowej Bifurkation: czy śnieg zbyt stopiony, aby orać z nowych urządzeń wewnątrznaczyniowych?”

są dwa powody, dla których zdecydowałem się skomentować ten artykuł. Po pierwsze, autorzy omawiają interwencyjne leczenie niedrożności wspólnej tętnicy udowej (CFA) obejmującej profunda femoris i powierzchowną tętnicę udową, historycznie uważaną za „strefę bez interwencji”, w której wspólna endarterektomia kości udowej została uznana za złoty standard leczenia. Autorzy przytaczają doniesienia o znanych wskaźnikach powikłań związanych z endarterektomią CFA i podkreślają niektóre z nowszych terapii interwencyjnych, które pozwoliły na skuteczne leczenie z korzystnymi wynikami. Drugim powodem, dla którego zdecydowałem się skomentować ten artykuł, jest to, że endarterektomia CFA była często cytowana, bez miejsca na debatę, jako jedyna odpowiednia terapia i leczenie z wyboru we wszystkich zmianach CFA.

leczenie chirurgiczne zmian CFA obejmujących SFA i profunda było doskonałym zabiegiem chirurgicznym naczyniowym, który można wykonać w znieczuleniu miejscowym, jeśli to konieczne, i był związany z doskonałą drożnością i ratowaniem kończyn. Zgłoszone wskaźniki komplikacji przez Nguyen i kolegi1 z 3.4% śmiertelności okołooperacyjnej i 15% łącznego ryzyka zachorowalności i śmiertelności wskazują, że endarterektomia CFA nie jest zabiegiem całkowicie łagodnym, a u pacjentów z chorobami naczyń obwodowych rokowanie ogólne jest słabe. Ryzyko powikłań ran prowadzących do znacznych blizn jest znaczne. Pojawiają się doniesienia o skutecznym leczeniu interwencyjnym zmian CFA o niskim wskaźniku powikłań i doskonałej drożności i wynikach klinicznych.

Większość interwencjonistów jest zadowolona z wykonywania interwencji na CFA, gdy zmiana jest ograniczona do Cfa, a przed powstaniem naczyń SFA i profunda femoris znajduje się co najmniej 1-2 cm normalnego naczynia. Terapia interwencyjna zmian obejmujących CFA i jego naczynia rozwidlające historycznie była unikana wtórnie do ryzyka poważnej embolizacji, przesunięcia płytki nazębnej, nieoptymalnej drożności i ryzyka zablokowania jednego z naczyń rozwidlających, szczególnie jeśli wymagane jest stentowanie. Standardowa angioplastyka balonowa wiąże się z nieoptymalnymi wskaźnikami drożności krótko – i długoterminowej. Stentowanie wykazało rozsądną drożność, ale wiąże się z ryzykiem złamania stentu i niedrożności naczyń bocznych po umieszczeniu w poprzek rozwidlenia. Stentowanie może również zakłócać przyszły dostęp i przyszłe wymagane chirurgiczne obejście lub procedury interwencyjne.

czy nowsze techniki interwencyjne, takie jak litoplastyka, aterektomia i balony powlekane lekami w połączeniu z ochroną dystalną okażą się realnymi alternatywami dla endarterektomii CFA, która wykazała doskonałą drożność krótko-i długoterminową, niskie wskaźniki komplikacji i minimalne ograniczenie przyszłego dostępu do interwencji ratowania kończyn lub operacji? Czy przed podjęciem decyzji o przebiegu terapii musimy rozwarstwiać zmiany CFA nie tylko na podstawie anatomii, ale także płci, pochodzenia etnicznego, wielkości naczyń, stopnia zwapnienia, wieku pacjenta, objawów choroby, innych towarzyszących zmian w naczyniach obwodowych, związanych z nimi chorób sercowo-naczyniowych obejmujących wiele innych łóżek naczyniowych, obecności otyłości lub cukrzycy oraz słabości pacjenta i średniej długości życia? Czy zmiany restenotyczne i zmiany jatrogenne wynikające z użycia narzędzi zamykania naczyń różnią się od zmian de novo CFA? Czy drożność długoterminowa przewyższa ryzyko powikłań krótkoterminowych, zwłaszcza jeśli zabieg interwencyjny można łatwo powtórzyć w razie potrzeby? Są to pytania, na które należy odpowiedzieć, jeśli chcemy określić optymalną terapię u pacjentów z chorobą obturacyjną CFA.

mocno podejrzewam, że endarterektomia CFA nie zawsze jest odpowiednią terapią dla wszystkich pacjentów z obturacyjną wspólną chorobą tętnicy udowej, ale powinna pozostać złotym standardem, dopóki inne terapie nie wykażą równowagi lub wyższości ogólnej lub w niektórych podgrupach pacjentów. Podejrzewam również, że wyniki chirurgiczne i interwencyjne będą się różnić w zależności od wiedzy technicznej lekarzy, co utrudnia określenie optymalnego leczenia.

nowe osiągnięcia w dziedzinie technologii i technik interwencyjnych zmieniły sposób leczenia chorób naczyń obwodowych. Początkowo zabieg chirurgiczny był uważany za preferowane leczenie we wszystkich łóżkach naczyń obwodowych. Wstępnym leczeniem interwencyjnym, które zyskało powszechne uznanie jako mające equipoise z operacją drożności, z mniej poważnymi powikłaniami i zachorowalnością, było stentowanie tętnicy biodrowej. Początkowo uważano również, że leczenie powierzchownej choroby tętnic udowych i podkolanowych jest przeciwwskazane do leczenia interwencyjnego. Wtórnie do postępu technologicznego i ulepszonych technik, większość zmian SFA i podkolanowych jest teraz leczona za pomocą technik interwencyjnych, które są związane z niską zachorowalnością, dobrą drożnością i mogą być łatwo powtarzane u pacjentów, którzy często mają postępującą chorobę. Interwencja infrapoplitealna była początkowo uważana za przeciwwskazaną i niebezpieczną, ale zyskała progresywną popularność ze względu na zmniejszoną zachorowalność i doskonałe wskaźniki ratowania kończyn u pacjentów, którzy zwykle mają bardzo słabe długoterminowe rokowanie. Choroba obejmująca podeszwowe i grzbietowe naczynia łukowe poniżej kostki jest obecnie powszechnie leczona techniką interwencyjną. Przełomy w technice, w tym dostęp alternatywny, lepsze przewody i narzędzia krzyżujące, Ochrona dystalna, balony specjalne, balony powlekane lekami, stenty uwalniające lek, stenty odporne na pękanie i ściskanie, aterektomia i litoplastyka rozszerzają rolę interwencji. Wiele nowych narzędzi znajduje się w fazie rozwoju, co może ostatecznie skutkować lepszymi możliwościami leczenia.

leczenie zmian CFA i chorób naczyń obwodowych w ogóle ewoluuje i będzie ewoluować wraz z przełomami technologicznymi i lepszym zrozumieniem nowych technik. Pacjenci i lekarze prowadzący leczenie muszą rozważyć zalety i wady każdej nowej terapii i muszą rozważyć każdą z nich w różnych grupach pacjentów i prezentacjach klinicznych, aby określić, jaki jest obecnie „złoty standard”. Musimy nadal oceniać, jaki będzie przyszły „złoty standard”, ponieważ z pewnością zmieni się on z czasem. Jest to dziedzina, która szybko się rozwija i będzie się zmieniać. Zmiana nie zawsze jest dobra, ale poprawa wyników nastąpi tylko wraz ze zmianą. Musimy pozostać otwarci i naukowcy w naszych obserwacjach i ocenie nowych technik i technologii, jeśli mamy ostatecznie poprawić wyniki.