Witamy w tej edycji ECG Pointers, serii emDOCs zaprojektowanej, aby dać ci wskazówki dotyczące EKG, aby zachować swoje umiejętności interpretacyjne. Dla głębszego nurkowania na EKG, będziemy zawierać linki do innych wspaniałych ECG FOAMed!

sprawa:

dostajesz telefon z EMS, że sprowadzają 72-letniego alkoholika, który został znaleziony przez rodzinę. Jego wstępna ocena urazu jest nie do odróżnienia, ale kiedy zabierzesz go na tomografię, znajdziesz krwotok wewnątrzporodowy. Obecnie nie ma łóżek na OIOM, więc musisz umieścić go w swoim ED na kilka godzin, dopóki jedno z łóżek nie zostanie uwolnione. To pracowita Zmiana, a Ty ciągle próbujesz poruszać się po pacjentach. Około 2 godziny później przychodzi jedna z pielęgniarek i mówi, że pacjent ma coraz więcej nadciśnienia i bradykardii. Jego tętno spadło do 30. Podaje ci EKG.:

to EKG pokazuje rytm zatokowy z szybkością 47. Przed każdym QRS występuje pojedyncza fala P, co sprawia, że blok serca lub rytm komorowy są mało prawdopodobne.

przeglądasz jego funkcje życiowe w ciągu ostatnich 2 godzin i widzisz, że jego tętno na przyjęciu było w latach 80-tych, a teraz spadło do 30-tych, podczas gdy jego ciśnienie krwi początkowo wynosiło 110/54, a teraz gwałtownie wzrosło do 187/125! Co się dzieje?

prezentacja tego pacjenta jest bardzo niepokojąca dla triady Cushinga, która jest oznaką zbliżającej się przepukliny mózgu. Triada Cushinga (opisana po raz pierwszy przez neurochirurga, Dr Harveya Cushinga) to:

• nadciśnienie tętnicze
• bradykardia
• nieregularne oddechy

dlaczego widzimy te objawy u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym?

wysokie ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) zagraża życiu. Powoduje zmniejszenie przepływu krwi w mózgu (CBF), co prowadzi do wzrostu poziomu dwutlenku węgla (CO2). Powoduje to reakcję współczulną, co sprawia, że ciało myśli, że mózg nie otrzymuje wystarczającej ilości krwi. Mówi reszcie ciała, aby zacisnąć (zwężenie naczyń), aby wysłać więcej krwi do mózgu. Jest to symbolizowane jako zwiększenie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) w próbie zwiększenia ciśnienia perfuzji mózgowej (CPP). Baroreceptory w łuku aortalnym i tętnicach szyjnych widzą podwyższone ciśnienie krwi i próbują powiedzieć sercu, aby się ochłodziło, co prowadzi do bradykardii, ale mózg jest nadal obciążony. Staje się to błędne koło mózgu próbującego uzyskać więcej krwi i baroreceptory próbujące się zrównoważyć, więc widać nadciśnienie i bradykardię.

jakie inne zmiany w EKG można zaobserwować u pacjenta ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym?

Cóż, prawie wszystko! Najnowszy artykuł Takeuchi et. al. opublikowane w Journal of Clinical Neuroscience stwierdzono, że zmiany EKG są niezwykle powszechne. Zbadano EKG uzyskane w ciągu 24 godzin u 118 pacjentów z krwotokiem wewnątrzczaszkowym i stwierdzono, że 66 pacjentów (56%) miało zmiany w EKG. Zmiany, które odkryli, to:

• depresja ST (24%)
• przerost lewej komory serca (20%)
• wydłużenie skorygowanego odstępu QT (QTc) (19%)
• inwersja fali T (19%).

takie zmiany są uważane za neurogeniczne i mogą naśladować niedokrwienie serca lub zawał. Istnieją doniesienia o przypadkach pacjentów zgłaszających się do szpitala z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, a po uzyskaniu ROSC mają EKG zgodne z STEMI. Laboratorium zostaje aktywowane, a pacjent ma czyste koronary, ale później diagnozuje się krwawienie wewnątrzczaszkowe . Pacjenci ci mogą również mieć podwyższoną troponinę, co dodatkowo komplikuje diagnozę.

czym są „mózgowe” fale T?

„mózgowe” fale T są głębokimi, symetrycznymi, odwróconymi falami t obserwowanymi w EKG u pacjentów z dużymi krwawieniami wewnątrzczaszkowymi. Dokładny mechanizm krwawienia z głowy powodującego zmiany w EKG jest obecnie nieznany. Dr Levis niedawno opublikował świetny przykład mózgowych fal T w Permanente Journal w 2017 roku:

zwróć uwagę na głębokie, symetryczne i odwrócone fale T, szczególnie zauważalne w V3-V6. Są one zgodne z” mózgowymi ” falami T.

życie w szybkim tempie ma kilka interesujących przykładów zmian EKG u pacjentów z krwotokami śródczaszkowymi, zwłaszcza „mózgowymi” falami T. Można je zobaczyć na stronie: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/

wnioski z przypadku:

Nasz pacjent został zabrany do tomografii komputerowej i stwierdzono duży krwotok wewnątrzczaszkowy z kilkoma milimetrami przesunięcia linii środkowej. Został zabrany na salę operacyjną na dekompresję.

Weź do domu punkty:

• u pacjentów z krwotokiem wewnątrzczaszkowym, nadciśnieniem tętniczym i bradykardią mogą być oznakami, że występuje przepuklina.
• istnieje wiele niespecyficznych zmian EKG u pacjentów z krwotokiem wewnątrzczaszkowym, w tym zmiany ST, wydłużenie odstępu QT i inwersje fali T.
• czasami zmiany te mogą naśladować ostre zespoły wieńcowe, w tym STEMI i mogą prowadzić do błędnej diagnozy, niepotrzebnych leków trombolitycznych lub PCI.
• czasem to nie Serce …

chcesz więcej piany?

LIFTL prezentuje świetny przypadek wyników EKG z podwyższonym ICP.

dr Smith podaje również kilka świetnych przykładów na blogu EKG Dr. Smitha.