Celiac.com 05/04/2018-od kilkudziesięciu lat wiadomo, że zarówno dzieci, jak i dorośli z celiakią mają znacznie zwiększoną częstość występowania osteoporozy i zwiększone ryzyko złamań w porównaniu z osobami zdrowymi bez celiakii dopasowanymi do wieku. Na podstawie opublikowanych danych częstość występowania osteoporozy u pacjentów z celiakią waha się od 4% do 70%. Dane z naszej kliniki wskazują, że częstość występowania osteoporozy wśród osób dorosłych z nietolerancją glutenu i celiakią wynosi około 30-40%.
charakterystyka i przyczyny osteoporozy
osteoporoza jest chorobą kości charakteryzującą się zmniejszoną gęstością mineralną kości i upośledzoną architekturą kości, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań. Trzy główne mechanizmy rozwoju osteoporozy obejmują niewystarczającą szczytową masę kostną, nadmierną resorpcję kości i nieodpowiednie tworzenie nowej kości podczas przebudowy.
w danym wieku masa kostna wynika z ilości kości nabytej podczas wzrostu (szczytowa masa kostna) minus nabyta utrata masy kostnej z różnych powodów, w tym procesów związanych z wiekiem, zespołów złego wchłaniania, przewlekłego stosowania sterydów itp. Tempo i wielkość przyrostu masy kostnej w okresie dojrzewania mogą znacznie różnić się u poszczególnych osobników. Wykazano, że wystąpienie celiakii u dzieci i złe przestrzeganie diety bezglutenowej w dzieciństwie znacznie zmniejszają szczytową masę kostną.
jedną z głównych przyczyn osteoporozy jest zmiana w przebudowie kości spowodowana brakiem równowagi między tworzeniem kości a resorpcją, z przewagą resorpcji skutkującą zmniejszeniem masy kostnej i zwiększonym ryzykiem złamań. Tworzenie nowej kości jest ułatwione przez wyspecjalizowane komórki, osteoblasty, które aktywnie syntetyzują matrycę kostną. Resorpcja kości odbywa się za pośrednictwem innych wyspecjalizowanych komórek, osteoklastów.
jednym z głównych regulatorów przebudowy kości jest system RANK/RANKL/OPG. Podczas przebudowy kości komórki szpiku kostnego i osteoblasty wytwarzają RANKL (aktywator receptora dla ligandu czynnika jądrowego kB), który wiąże się z receptorem przezbłonowym prekursora osteoklastów, RANK(aktywator receptora czynnika jądrowego kB), powodując ich różnicowanie i aktywację. Osteoprotegeryna (OPG) wiąże się z RANKL, zanim będzie miała możliwość wiązania się z RANKL, a tym samym hamuje jej zdolność do zwiększania resorpcji kości.
normalna przebudowa kości opiera się na trwałej renowacji szkieletu i składa się z początkowej fazy resorpcji kości, a następnie fazy formowania, które są regulowane przez czynniki ogólne (endokrynologiczne) i lokalne (parakryny). Do głównych czynników endokrynologicznych należą parathormon i witamina D, a także estrogeny i, w mniejszym stopniu, testosteron, hormony tarczycy, hormon wzrostu i leptyna. Czynniki lokalne obejmują różne cytokiny (IL-1, IL-6 i TNF-a) kluczowe czynniki wzrostu, które regulują proces.
istnieje kilka dobrze scharakteryzowanych czynników ryzyka, które przyczyniają się do rozwoju osteoporozy u pacjentów z celiakią. Należą do nich:
1. Złe wchłanianie witaminy D i wtórna nadczynność przytarczyc
zanik kosmków u pacjentów z celiakią zmniejsza aktywną powierzchnię wchłaniania i indukuje steatorrhea (wydziela tłuszcz z kału), który ma chelatujący wpływ na wapń i witaminę D, utrudniając ich wchłanianie. Zmniejsza to poziom białka transportującego witaminę D (kalbindyna i białko wapniowe) i zwiększa syntezę PTH, co z kolei prowadzi do zwiększonej resorpcji kości powodującej osteoporozę.
2. Złe wchłanianie witaminy K
złe wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, w tym witaminy K, jest częstym zjawiskiem u pacjentów z celiakią. Trzy białka zależne od witaminy K zostały wyizolowane w kości: osteokalcyna, białko GLA matrycy (MGP) i białko S.
Osteokalcyna jest białkiem syntetyzowanym przez osteoblasty . Synteza osteokalcyny przez osteoblasty regulowana jest aktywną formą witaminy D—1,25-dihydroksy-cholekalcyferolu. Zdolność wiązania minerałów osteokalcyny wymaga zależnej od witaminy K gamma-karboksylacji trzech reszt kwasu glutaminowego.
MGP stwierdzono w kościach, chrząstkach i tkankach miękkich, w tym w naczyniach krwionośnych. Wyniki badań na zwierzętach sugerują, że MGP ułatwia prawidłowy wzrost i rozwój kości.
białko przeciwzakrzepowe zależne od witaminy K jest również syntetyzowane przez osteoblasty, ale jego rola w metabolizmie kości jest niejasna. Dzieci z dziedzicznym niedoborem białka s cierpią na powikłania związane ze zwiększoną krzepliwością krwi, a także zmniejszoną gęstością kości.
dane dotyczące roli witaminy K w osteoporozie pochodzą z obserwacji klinicznych wskazujących, że przewlekłe stosowanie antagonistów witaminy K, takich jak warfaryna, zwiększa ryzyko złamań kręgów i żeber. W związku z tym suplementacja witaminą K znacznie obniża ryzyko złamań kręgów i kości udowej.
3. Niedobór magnezu
niedobór magnezu może być dodatkowym czynnikiem ryzyka wystąpienia osteoporozy związanej z celiakią. Może to wynikać z faktu, że niedobór magnezu zmienia metabolizm wapnia i hormonów, które regulują wapń. Kilka badań na ludziach sugeruje, że suplementacja magnezu może poprawić gęstość mineralną kości. Niedobór magnezu można łatwo wykryć za pomocą badań laboratoryjnych (np. niski poziom magnezu w surowicy, niski poziom wapnia w surowicy, oporność na witaminę D) lub objawów klinicznych (np. drżenie mięśni, skurcze mięśni, wysokie ciśnienie krwi, nieregularne bicie serca). Badania przesiewowe pod kątem niedoboru magnezu powinny być rutynowo włączane do badań przesiewowych pacjentów z celiakią i osteoporozą.
4. Przewlekła biegunka i kwasica metaboliczna
przewlekła biegunka u pacjentów z celiakią powoduje znaczne straty wodorowęglanów i rozwój kwasicy metabolicznej. Kość jest głównym miejscem pozakomórkowego buforowania zatrzymanego kwasu. Dlatego jednym z głównych mechanizmów kompensacyjnych utrzymujących stabilny poziom wodorowęglanów w surowicy w obliczu nieskorygowanej kwasicy metabolicznej jest rozpuszczanie buforów kostnych i wypływ netto wapnia z kości. Suplementacja wodorowęglanami u pacjentów z kwasicą metaboliczną zmniejsza marnotrawstwo wapnia, fosforu i hydroksyproliny w moczu, wspierając koncepcję negatywnego wpływu kwasicy na zdrowie kości.
5. Hipogonadyzm
spadek produkcji i aktywności estrogenu jest jednym z głównych wydarzeń w rozwoju osteoporozy związanej z wiekiem. Powszechnie wiadomo, że niedobór estrogenu jest ważny w patogenezie osteoporozy nie tylko u kobiet, ale także u mężczyzn. Wzrost gęstości mineralnej kości u młodych mężczyzn i spadki u starszych mężczyzn są związane z krążącym wolnym estrogenem, a nie testosteronem. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z celiakią charakteryzują się niskim poziomem krążących estrogenów, co przyczynia się do rozwoju przedwczesnej osteoporozy.
6. Przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej
inhibitory pompy protonowej (PPIS) są jedną z najczęściej stosowanych klas leków. Powszechnie stosowane PPIs obejmują takie leki, jak omeprazol (Nazwa marki: Prilosec), Lansoprazol (Nazwa marki: Prevacid), Dekslansoprazol (nazwy marki: Kapidex, Dexilant), Esomeprazol (Nazwa marki: Nexium), Pantoprazol (Nazwa marki: Protonix) i Rabeprazol (Nazwa marki: AcipHex). Przewlekłe stosowanie PPIs w chorobie refluksowej przełyku i innych pokrewnych schorzeniach wiązało się z zaburzeniami wchłaniania wapnia i magnezu oraz zwiększonym ryzykiem złamań kręgów i innych kręgów.
7. Przewlekłe stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny
selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są często stosowane u pacjentów z celiakią w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Powszechnie stosowane SSRI obejmują takie leki jak Citalopram (Nazwa marki: Celexa), Escitalopram( Nazwa marki: Lexapro), fluoksetyna (Nazwa marki: Prozac), fluwoksamina( Nazwa marki: Luvox), paroksetyna (Nazwa handlowa: Paxil) i sertralina (Nazwa handlowa: Zoloft). Wykazano, że SSRI zwiększają zewnątrzkomórkowe poziomy 5-HT (5-Hydroksytryptofanu), które mają szkodliwe działanie na układ kostny. Układ serotoninergiczny szkieletu składa się z receptorów 5-HT i transportera 5-HT (5-HTT) w osteoblastach i osteocytach. 5-HTT jest białkiem transbłonowym ukierunkowanym przez SSRI. 5-HT hamuje aktywność osteoblastyczną, prowadząc w ten sposób do utraty kości.
8. Mechanizmy autoimmunologiczne
mechanizmy autoimmunologiczne są od dawna podejrzewane jako czynniki ryzyka przyczyniające się do rozwoju osteoporozy u pacjentów z celiakią. Blisko dziesięć lat temu wykazano, że surowice pochodzące od pacjentów z celiakią i osteoporozą zawierają znacząco wysokie miana przeciwciał przeciwko kościom w porównaniu do pacjentów z osteoporozą bez celiakii. Immunostaining zlokalizowano w obszarach, w których wystąpił aktywny proces mineralizacji i był podobny do dystrybucji natywnej transglutaminazy tkanki kostnej. Niedawno opisano, że podgrupa pacjentów z celiakią ma autoprzeciwciała przeciwko osteoprotegerinie, które blokują hamujące działanie osteoprotegeryny na sygnalizację przez aktywator receptora czynnika jądrowego (NF)-kappaB (RANK) i są związane z ciężką osteoporozą i wysokim obrotem kostnym.
9. Przewlekłe zapalenie
przewlekłe choroby zapalne, w tym celiakia, są związane z nadprodukcją prozapalnych cytokin, takich jak TNF-a, interleukina(IL)-1, IL-6, IL-11, IL-15 i IL-17, które aktywują osteoklasty i przyspieszają resorpcję kości prowadzącą do osteoporozy.
podsumowując, osteoporoza związana z celiakią nie jest przypadkowym problemem. Jest to konsekwencja specyficznych dla choroby (autoprzeciwciała wobec osteoprotegeryny), niespecyficznych (złego wchłaniania witaminy D, K i magnezu, hipogonadyzmu, przewlekłego zapalenia, przewlekłej biegunki i kwasicy metabolicznej) i jatrogennych (nadużywanie PPIs i SSRI) zdarzeń przyspieszających procesy resorpcyjne w szkielecie. Korekcja wyżej wymienionych czynników ryzyka u pacjentów z celiakią może odwrócić rozwój osteoporozy i zmniejszyć ryzyko złamań związanych z osteoporozą.
Bibliografia:
Bab I, Yirmiya R. depresja, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i osteoporoza. Current Rep. 2010 Dec;8(4):185-91. Bianchi ML. Zapalne choroby jelit, celiakia i kości. Arch Biochem Biophys. 2010 Nov 1;503(1):54-65. Ito T, Jensen RT. związek długotrwałej terapii inhibitorem pompy protonowej ze złamaniami kości i wpływem na wchłanianie wapnia, witaminy B12, żelaza i magnezu. Curr Gastroenterol Rep. 2010 Dec;12(6):448-57. Katz S, Weinerman S. osteoporoza i choroby przewodu pokarmowego. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 Aug;6 (8): 506-17. Riches PL, McRorie E, Fraser WD, Determann C, van ’ t Hof R, Ralston SH. Osteoporoza wiąże się z neutralizacją autoprzeciwciała przeciwko osteoprotegerynie. N Engl J Med. 2009 Oct 8; 361 (15):1459-65. Stazi AV, Trecca a, Trinti B. Osteoporosis in celiac disease and in endocrine and reproductive disorders. World J Gastroenterol. 2008 Jan 28;14 (4): 498-505. Sugai E, Cherñavsky a, Pedreira s, Smecuol E, Vazquez H, Niveloni S, Mazure R, Mauriro E, Rabinovich GA, Bai JC. Bone-specific antibodies in sera from patients with celiac disease: characterization and implications in osteoporosis. J Clin Immunol. Lis 2002;22 (6): 353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. Prevalence of metabolic bone disease in children with celiac disease is independent of symptoms at diagnosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Nov;49 (5): 589-93. Vasquez x, Mazure R, Gonzalez D, Flores D, Pedreira C, Niveloni C, Smecuol e, Maurinho e, Bai J. Risk of fractures in celiac disease patients: cross-sectional, case-controll study. Am J Gastroenterol. 2000 Jan;95 (1): 183-9.