(Zdjęcie dzięki uprzejmości Björn Johansson, MD.)

wiele decyzji w życiu koncentruje się na ograniczaniu ryzyka. Niektórzy rodzice odbywają oddzielne loty, aby jeden z nich przeżył, aby opiekować się swoimi dziećmi w przypadku katastrofy lotniczej; inwestorzy rozkładają swoje ryzyko, inwestując w różne akcje, a nie tylko jeden; chirurdzy zaćmy wykonują operacje z opóźnieniem między oczami, aby uniknąć potencjalnego oślepienia pacjenta z obustronnym powikłaniem. Rośnie jednak liczba chirurgów, zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i za granicą, którzy twierdzą, że jednoczesna, obustronna operacja zaćmy jest lepsza dla pacjentów i, potencjalnie, dla systemu opieki zdrowotnej. Oto spojrzenie na tę kontrowersyjną praktykę i jakie przeszkody musi usunąć, zanim stanie się bardziej popularny.
dlaczego chirurdzy to robią
chirurdzy wykonujący jednoczesną, obustronną operację zaćmy twierdzą, że oferuje ona pacjentom szereg korzyści.
Toronto, Ontario, chirurg Steve Arshinoff mówi, że wiele lat temu Zwykle robił operację zaćmy tylko u niektórych pacjentów, dla których dwie wycieczki na salę operacyjną byłyby trudne, na przykład u kogoś z zespołem Downa. Jednak w 1998 roku przeprowadził swoją pierwszą sprawę SB na kimś, kto po prostu chciał to zrobić dla wygody. Zgodził się na to, a pacjent podpisał specjalny formularz zgody na to. „W dniu operacji operowałem ją obustronnie i zrobiłem pierwsze oczy Może 15 innym osobom”, wspomina dr Arshinoff. „Następnego dnia w gabinecie była zachwycona, znacznie bardziej niż jej koledzy pacjenci pooperacyjni, ponieważ mogła dobrze widzieć z obu oczu. Inni mieli zrobione jedno oko i mieli problemy związane z czekaniem na drugie oko. Kiedy zdałem sobie sprawę, jaka jest szczęśliwa, pomyślałem, że może poluzuję kryteria i zrobię jeszcze kilka osób, jeśli będą chcieli to zrobić.”Teraz, 17 lat i prawie 5000 przypadków bilateralnych później, wykonuje go na 80 do 90 procent swoich pacjentów i stał się jednym ze współzałożycieli Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgów zaćmy bilateralnej.
Dr Arshinoff mówi, że korzyści z postopu widzenia naprawdę stają się ważne dla pacjentów z wysokimi błędami refrakcji. „Powiedzmy, że masz kogoś, kto ma błąd refrakcji + 8 D lub -8 D”, mówi. „Kiedy skorygujesz to tylko w jednym oku, jest on naprawdę ubezwłasnowolniony, dopóki nie zostanie zrobione drugie oko, ponieważ widzi podwójnie. Tak więc, dla wszystkich tych typów pacjentów, zamiast próbować iść na kompromis i sprawić, że będą bardzo krótkowzroczni lub hiperopiczni, możesz dążyć do każdego błędu refrakcji, który uważasz za najlepszy dla nich, wykonując obustronną operację. Jeśli wszczepisz soczewki wieloogniskowe, masz mniej problemów, ponieważ po zakończeniu oba oczy mogą natychmiast widzieć z bliska i z daleka; nie musisz się martwić, że pacjenci porównają oko z okiem wieloogniskowym do bez niego. Nie chodzi o to, że wieloogniskowy IOL jest zły—jest po prostu inny i wymaga czasu na dostosowanie. Ludzie dostosowują się do rzeczy lepiej, gdy dostosowuje się do nich cały ich system, a nie tylko jego połowa.”

niektórzy pacjenci muszą podróżować na duże odległości do operacji zaćmy, a odbycie tej podróży dwa razy, oprócz wszystkich dodatkowych wizyt kontrolnych dla każdego oka, może być trudnością, którą wielu uznaje za jedną z głównych przyczyn robienia SB. Chirurdzy twierdzą jednak, że wygoda ta może być korzystna dla każdego pacjenta, a nie tylko rzadkie przypadki trudności. Amarillo w Teksasie, chirurg Sloan Rush uznaje zalety operacji SB i jest członkiem ISBCS. Aby pomóc ocenić korzystny wpływ operacji na doświadczenie pacjenta, niedawno przeprowadził prospektywne badanie operacji SB vs. sekwencyjnej operacji zaćmy. „Po oddzieleniu operacji nasi pacjenci mieli średnio 7,1 wizyt w moim gabinecie” – mówi. „Przy jednoczesnej, obustronnej operacji, średnio 3,3 wizyty. To istotna cecha dla naszej populacji pacjentów, z których ponad połowa podróżuje z odległości ponad 60 mil. W rzeczywistości całkowity przebyty dystans wynosił 522 Mil dla pacjentów z jednoczesną operacją vs. 969 Mil dla sekwencyjnych, różnica była statystycznie istotna. Czas rekonwalescencji był również znacznie szybszy; pacjenci z jednoczesnymi operacjami odzyskiwali najlepiej skorygowane widzenie w ciągu 3,3 tygodnia, w porównaniu do 5,9 tygodnia w przypadku pacjentów sekwencyjnych.”
Linköping, Szwecja, chirurg Björn Johansson mówi, że wykonanie drugiego oka tego samego dnia, co pierwsze, pomaga chirurgowi poradzić sobie z drugim przypadkiem. „Jeśli jest jakaś mała rzecz, która sprawia, że operacja jest trudniejsza niż standardowa, lepiej jest natychmiast wykonać drugie oko”, mówi. „To dlatego, że mój plan operacji może być dopracowany w oparciu o wynik pierwszej operacji. Oczywiście możesz zauważyć trudności w zapisie pacjenta, aby pomóc zaplanować drugą operację kilka tygodni później, ale odkryłem, że przez większość czasu zaletą jest posiadanie pierwszej operacji na głowie, gdy natychmiast kontynuujesz drugie oko, o ile nie było znaczących komplikacji przy pierwszym oku. W przypadku znacznego powikłania należy odłożyć operację drugiego oka.”
jak w przypadku każdej operacji, SB ma przeciwwskazania. „Prosimy pacjentów, aby przez pierwsze kilka dni spali na plecach”, mówi dr Arshinoff. „Ma to na celu uniknięcie leżenia na ich oczach. Jednak niektórzy nie mogą spać na plecach z powodu zapalenia stawów, więc zrobimy jedno oko na raz. Martwimy się również o ludzi, którzy wydają się nie być zbyt czyści i nie potrafią o siebie zadbać. A jeśli są jakieś problemy z siatkówką, soczewką, rogówką lub czymkolwiek innym, albo mają przewlekłą infekcję spojówek lub powiek, jesteśmy bardziej ostrożni.”

Dr Johansson mówi, że wymaga skrupulatnej selekcji pacjentów. „Musisz być świadomy wszelkich czynników, które zwiększają ryzyko powikłań”, mówi. „Dotyczy to dystrofii śródbłonka lub retinopatii cukrzycowej ze zmianami centralnymi. Należy również zdawać sobie sprawę z możliwości nieprzestrzegania przez pacjenta opieki pooperacyjnej. I jeśli podejrzewasz uzależnienie lub demencję, nadal można kontynuować, ale upewnij się, że istnieje sieć opieki wokół pacjenta.”
dlaczego chirurdzy są ostrożni
odkładając na bok kwestie finansowe, z punktu widzenia opieki nad pacjentem podstawowe obawy chirurgów dotyczące operacji zaćmy SB dotyczą zdolności operacji do powodowania problemów dla obu oczu i utraty korzyści z wykorzystania wyniku pierwszego oka do zaplanowania operacji drugiego oka.
„jednym z obaw, które wszyscy mamy, jest strach przed potencjalnym obustronnym zapaleniem wnętrza gałki ocznej”, mówi Nick Mamalis, MD, profesor okulistyki i Nauk wizualnych na University of Utah School Of Medicine. „To byłaby potencjalna katastrofa. Na szczęście zgłaszana częstość występowania obustronnego zapalenia wnętrza gałki ocznej jest bardzo niska, gdy stosuje się odpowiednie techniki przedoperacyjnego przygotowania pacjenta i śródoperacyjnych/pooperacyjnych antybiotyków. Innym obszarem zainteresowania jest zespół toksycznego odcinka przedniego. Jest to problem, ponieważ kiedy pojawia się TASS, ma tendencję do skupiania się w centrum chirurgicznym lub sali operacyjnej. Problem z TASS polega na tym, że nie wiesz, że pojawił się dopiero następnego dnia. Klastry TASS zostały spowodowane przez różnego rodzaju rzeczy, w tym nieodpowiednie czyszczenie i sterylizację instrumentów, zanieczyszczenie endotoksynami i produkty, które są niewłaściwie oznakowane lub mieszane. Teoretycznie istnieje niewielkie ryzyko obustronnego TASS u pacjenta. Ponownie, nie zostało to zgłoszone, ale jest to teoretyczny problem. Nawet jeśli każde oko traktowałeś jako osobną procedurę podczas jednoczesnego, dwustronnego przypadku, jeśli wystąpił problem z TASS w Twoim zakładzie, z takich przyczyn, jak niewłaściwe płukanie końcówek lub nieodpowiednia sterylizacja, możesz skończyć z obustronnym przypadkiem TASS. Jeśli byłby to znaczący TASS, gdzie masz obrzęk rogówki i / lub jaskrę, byłoby to trudne do wyleczenia.”
zwolennicy operacji SB mówią, że w pełni rozumieją obawy chirurga dotyczące powikłań dwustronnych, ale szybko zauważają, że jeśli przestrzegane są pewne ścisłe protokoły chirurgiczne, dane pokazują, że powikłania dwustronne wydają się być niezwykle rzadkie. Według artykułu na temat powikłań bilateralnych, którego współautorem jest dr Arshinoff, odnotowano tylko cztery udokumentowane przypadki powikłań bilateralnych operacji zaćmy SB od 1952 r., a w każdym z nich niektóre aspekty protokołu aseptycznego zalecanego przez ISBCS nie były właściwie przestrzegane.1 w badaniu badacze zbadali członków ISBCS na temat częstości występowania zapalenia śródgałka postopowego i obustronnego zapalenia śródgałka. W 95 606 przypadkach nie odnotowano przypadków zakażenia obustronnego. Ogólny wskaźnik pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej występującego tylko w jednym oku po operacji SB wynosił 1:5,759, co, jak powiedzieli naukowcy, porównało się korzystnie z 1: 1,977 w europejskich badaniach antybiotyków wewnątrzmacicznych i 0,028 procent w dużym retrospektywnym badaniu USA z zastosowaniem antybiotyków miejscowych.2,3 W przypadku antybiotyków wewnątrzmacicznych wskaźnik infekcji dla chirurgów ISBCS spadł do 1: 14,352.1

protokół aseptyczny, o którym mowa w badaniu, a który zwolennicy chirurgii SB opowiadają się za, sprowadza się zasadniczo do leczenia każdego oka tego samego pacjenta, jakby było to całkowicie oddzielne Zdarzenie chirurgiczne. „Oznacza to nową zasłonę chirurgiczną dla pacjenta, nowe fartuchy dla chirurga i pielęgniarki, nowe przygotowanie i czyszczenie skóry, nowe materiały, nowe rękojeści, Nowa taca na instrumenty itp.”, mówi dr Johansson. „Kiedy po raz pierwszy zaczęliśmy zabieg, kazaliśmy pacjentowi wejść do pokoju i wykonać pierwsze oko. Następnie przeprowadzaliśmy operację drugiego pacjenta, a następnie sprowadzaliśmy pierwszego pacjenta z powrotem do drugiego oka. Robiliśmy to przez dwa do trzech miesięcy, żeby uświadomić wszystkim, że operacje mają być oddzielne.”Chirurdzy będą nawet używać BSS i viscoelastic z różnych partii lub producentów, tak dla pewności.
kolejny sprzeciw podniesiony na temat operacji SB polega na tym, że nie pozwala chirurgowi w każdej chwili uczyć się od pierwszego oka, aby poprawić wynik refrakcji na drugim. Jedno z badań, które przyjrzało się temu problemowi, wykazało, że biorąc pod uwagę część odchylenia pierwszego oka od błędu refrakcji równoważnej poopopularnej od błędu przewidywanego przez formułę soczewki wewnątrzgałkowej, chirurg może być w stanie poprawić wynik refrakcji drugiego oka.4 w badaniu zauważono jednak, że ponieważ IOL są wytwarzane w krokach 0,5 D, może to złagodzić korzystny efekt dostosowania się do błędu pierwszego oka, ponieważ zwykle byłby mniejszy niż 0,5 D. Dr. Arshinoff twierdzi, że nowsze formuły soczewek i technologia biometrii utrudniają wyciskanie jakichkolwiek ulepszeń z drugiego oka, jeśli czekasz między operacjami. „Badanie wykazało, że jeśli spojrzysz na różne metody, korzyść z korygowania drugiego oka w oparciu o pierwsze zmniejsza się, gdy stosujesz coraz lepsze techniki” 5, mówi. „Zasadniczo, jeśli robisz rzeczy dokładnie za pierwszym razem, nie ma korzyści z korygowania błędu pierwszego oka, ponieważ prawie nie ma błędu.”
antybiotyki wewnątrzkomórkowe
stosowanie antybiotyków wewnątrzkomórkowych jest jedną z podstaw chirurgii SB, ale ponieważ ta metoda nie jest szeroko stosowana w Stanach Zjednoczonych, stanowi kolejną przeszkodę. (Aby uzyskać dogłębną dyskusję na temat nowych trendów w antybiotykach, zobacz artykuł na temat funkcji str. 28.) Neal H. Shorstein, MD, okulista i associate chief of quality w Kaiser Permanente health system W Walnut Creek w Kalifornii.- wynika z przeprowadzonych przez niego badań.jednak warto

w gabinecie Dr Shorstein i jego współpracownicy stosowali różne techniki antybiotykowe w trzech różnych okresach czasu. W 2007 roku pacjenci z zaćmą otrzymywali krople pooperacyjne. W 2008 i 2009 r., oprócz kropli, podawano im cefuroksym wewnątrzkomórkowy, chyba że jest przeciwwskazany. Następnie, w 2010 i 2011 roku, wszyscy pacjenci otrzymywali wewnątrzkameralny cefuroksym, moksyfloksacynę lub wankomycynę, z dodatkiem miejscowych kropli pozostawionych chirurgowi. Ostatecznie wskaźnik zapalenia gałki ocznej wynosił 3,13:1000 w 2007, 1,43:1000 w 2008/2009 i 0,14: 1000 w 2010/2011.Jeden przypadek zapalenia wnętrza gałki ocznej odnotowano u 2 038 pacjentów bez pęknięcia tylnej kapsułki, którzy otrzymywali tylko antybiotyk do jamy ustnej i nie przyjmowali miejscowego antybiotyku (0,49:1 000). „Wraz z pojawieniem się antybiotyków wewnątrzmacicznych i wyraźnym zmniejszeniem zapalenia wnętrza gałki ocznej, które widzieliśmy w Kaiser Permanente, myślę, że otwiera to drzwi, w stosunkowo krótkim czasie, aby zacząć myśleć o dwustronnej operacji tego samego dnia”, mówi dr Shorstein.
blokady finansowe
nawet jeśli dane o komplikacjach w końcu podbiły serca i umysły chirurgów w Stanach Zjednoczonych, operacja zaćmy SB byłaby trudna do powstrzymania, jeśli chodzi o refundację. Mówiąc prościej: chirurdzy tracą pieniądze za każdym razem, gdy to robią, ponieważ Centra Medicare & usługi Medicaid płacą tylko połowę za drugie oko, jeśli odbywa się to jednocześnie.
„w Stanach Zjednoczonych śmiesznie jest płacić 50 procent chirurgowi i centrum chirurgii ambulatoryjnej za drugie oko”, twierdzi dr Arshinoff. „Kiedy wykonujesz dwie takie operacje oczu, to nie jest tak, że robisz zaćmę pacjenta, a następnie wykonujesz połączoną operację zaćmy i filtracji, w której używasz tego samego instrumentu i po prostu zmieniasz dwa kolejne kroki chirurgiczne. Przy jednoczesnej, obustronnej operacji, zmieniasz wszystkie zasłony, wszystkie instrumenty, używając innego OVD-koszty są podwójne. Ponadto, gdy pacjent wraca na wizyty pooperacyjne, ponosi więcej kosztów do systemu opieki zdrowotnej; bez względu na to, jak jest zorganizowany, ktoś płaci.”

Wykonują również przerwy śródoperacyjne, aby potwierdzić soczewkę. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Sloan Rush, MD.)

w analizie operacji SB przeprowadzanej przez dr Rusha w swojej praktyce, przeprowadził również analizę kosztów, aby określić, w jaki sposób operacja SB mogłaby działać w Stanach Zjednoczonych. „W naszym badaniu rekomendujemy, że gdyby CMS wprowadził prostą zmianę zasad, operacja SB byłaby ekonomicznie korzystna nie tylko dla Medicare, ale również dla pacjentów, lekarzy i ASC. Okazało się, że całkowity zwrot dla lekarza za oba oczy wykonane tego samego dnia wynosi $1,340. Jeśli oczy są wykonywane w oddzielne dni, zwrot wynosi $1,705. Refundacja dla ASC, jeśli operacje są wykonywane w tym samym dniu, wynosi $1,813, w porównaniu do $2,369, gdy wykonywane są w oddzielne dni. Ponieśli tam znaczną stratę. Wydatkiem, który nie istniałby dla SB eyes, jest jednak preop dla drugiego oka, który wynosi średnio 81,59 USD.

„zalecamy, aby jeśli wykonasz operacje tego samego dnia, Medicare płaci ci 190 procent”, kontynuuje dr Rush. „To dlatego, że nadal zapewniasz opiekę pooperacyjną, choć z mniejszą liczbą wizyt, więc może lekarz powinien być skłonny podjąć tam małe uderzenie. Opierając się na refundacji Medicare za jednostronną, nieskomplikowaną zaćmę w 2013 roku—$629.91-nasza sugestia pozwoliłaby Medicare zaoszczędzić $ 62.99 dla każdego pacjenta, który przeszedł obustronną operację tego samego dnia. Gdy zostanie to dodane do $ 81.59 zaoszczędzone od wyeliminowania egzaminu pośredniego, całkowite potencjalne oszczędności Medicare jest $144.58.”
jedna sytuacja w Stanach Zjednoczonych, gdzie ekonomia nie jest problemem z chirurgią SB, jest w systemie opieki zdrowotnej Kaiser Permanente, szczególnie w częściach Kolorado i Kalifornii. Dr shorstein z Kaiser Permanente mówi, że chirurdzy jego systemu wykonują coraz więcej operacji SB, w szczególności jeden chirurg wykonuje w ten sposób od 40 do 50 procent z jego 1000 rocznych przypadków. Jest to ekonomicznie opłacalne w Kaiser Permanente, ponieważ jest to zintegrowany system, w którym poszczególni lekarze nie kontraktują się z Medicare, ale zamiast tego są refundowani przez system opieki zdrowotnej, umożliwiając im wykonanie operacji, którą uważają za najlepszą, za odpowiednią świadomą zgodą. „W naszej zintegrowanej organizacji opieki zdrowotnej nie ma żadnych czynników zniechęcających, które istnieją w sektorze prywatnym, w którym dwustronne operacje tego samego dnia nie są w pełni refundowane”, mówi dr Shorstein. „Tak więc, jeśli pacjent chce mieć oba oczy wykonane tego samego dnia, jako kwestia wygody i szybkiego powrotu do zdrowia, bariery tego naprawdę nie istnieją w naszej organizacji.”
przy tak wielu przypadkach wykonywanych na poziomie instytucjonalnym, chirurdzy chętnie usłyszą o wynikach operacji SB Kaiser Permanente. Dr Shorstein mówi, że data jest w drodze. „Patrzymy teraz na dane, takie jak powikłania obustronne”, mówi. „W moim lokalnym szpitalu mamy zespół, który przeprowadza analizę przyczyn i skutków awarii. FMEA przygląda się wszystkim naszym procesom w klinice i na sali operacyjnej w celu zidentyfikowania potencjalnych awarii w systemie obustronnej operacji zaćmy tego samego dnia. Mamy nadzieję, że w tym roku przedstawimy nasze wyniki w badaniu. Trzech z nas w moim szpitalu robi to od 12 do 18 miesięcy w bardzo kontrolowany sposób. Dzieje się tak dlatego, że w przypadku operacji obustronnych tego samego dnia istnieje wiele obszarów, które mogą być potencjalnie bardziej podatne na błąd niż w przypadku operacji odrębnych dni. Gdy oba oczy są wykonywane tego samego dnia, masz dwie soczewki na sali operacyjnej, kartkę papieru z różnymi soczewkami zakreślonymi dla każdego oka i dodatkowe dane na każdym oku, które mogą być mylone. To był dość wyczerpujący proces, aby spróbować odkryć każdą możliwą pułapkę w systemie, ponieważ przewidujemy zwiększenie naszej oferty dwustronnej operacji zaćmy.”
Dr Arshinoff mówi, że uważa, że chirurdzy mogliby odnieść sukces z operacją SB, gdyby dali jej szansę i problemy z refundacją spadły na miejsce. „Zawsze jest argument, dlaczego nie zrobić procedury”, mówi. „A potem, pewnego dnia, wykonujesz zabieg, taki jak obustronna, tego samego dnia operacja na najgorszych pacjentach, takich jak ktoś z zespołem Downa, który jest ograniczony do łóżka, i dowiadujesz się, że robi dobrze. Ale ten typ pacjenta jest Tym, który prawdopodobnie miał największe ryzyko. Więc jeśli możesz zrobić to z nim, dlaczego nie możesz zrobić z każdym? Prawda jest taka, że możesz.”Przegląd
1. Arshinoff s, Bastianelli P. częstość występowania pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej po natychmiastowej sekwencyjnej obustronnej operacji zaćmy. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 2105-2114.
2. ESCRS Endophthalmitis Study group. Profilaktyka pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej po operacji zaćmy: wyniki wieloośrodkowego badania ESCRS i identyfikacja czynników ryzyka.
J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-988 .
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr., et al. Pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym (2002-2009). Am J Ophthalmol 2010;150: 392-398.
4. Covert DJ, Henry CR, Koenig SB. Dobór mocy soczewki wewnątrzgałkowej w drugim oku pacjentów poddawanych obustronnej, sekwencyjnej ekstrakcji zaćmy. Okulistyka 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. Use of fellow eye data in the calculation of intraocular lens power for the second eye. Ophthalmology 2011;118: 9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Zmniejszona częstość pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej po wszczepieniu antybiotyków wewnątrzmacicznych w oddziale okulistycznym Północnej Kalifornii. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 1: 8-14.