czy jesteś pewien, że twój pacjent ma cukrzycowy obrzęk mózgu związany z kwasicą ketonową? Jakie są typowe wyniki tej choroby?
obrzęk mózgu jest potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (dka) i jest odpowiedzialny za większość zgonów związanych z cukrzycą u dzieci.
obrzęk mózgu występuje zwykle po kilku godzinach leczenia insuliną i płynami dożylnymi, ale może również wystąpić w momencie prezentacji DKA przed rozpoczęciem leczenia.
ryzyko obrzęku mózgu jest związane z nasileniem kwasicy, hipokapni i odwodnienia w momencie wystąpienia DKA. Chociaż ciężki, klinicznie widoczny obrzęk mózgu występuje tylko w 1% epizodów DKA u dzieci, liczne badania wykazały, że łagodny obrzęk mózgu, związany tylko z minimalnymi lub żadnymi zmianami stanu psychicznego, występuje u większości dzieci podczas leczenia DKA.
związek między dożylnym leczeniem płynów a ryzykiem obrzęku mózgu związanego z DKA jest często dyskutowany; nie ma jednak wyraźnych powiązań między stosowaniem poszczególnych protokołów leczenia płynami a zwiększonym ryzykiem obrzęku mózgu związanego z DKA. Obecnie nie wiadomo, czy i w jaki sposób można zapobiec obrzękowi mózgu. Leczenie jawnego klinicznie obrzęku mózgu zazwyczaj obejmuje stosowanie środków hiperosmolarnych (mannitol lub hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej).
obrzęk mózgu związany z DKA jest diagnozą kliniczną. Badania obrazowe mogą być pomocne, ale nie zawsze są ostateczne. Najczęstsze objawy obrzęku mózgu związanego z DKA obejmują zmiany stanu psychicznego (splątanie, drażliwość, otępienie) związane z silnym bólem głowy, nawrotami wymiotów, drgawkami, nadciśnieniem tętniczym, niewłaściwym spowolnieniem akcji serca i (lub) objawami zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
chociaż ciężki klinicznie jawny obrzęk mózgu występuje niezbyt często (około 1% epizodów DKA u dzieci), Najnowsze dane sugerują, że większość dzieci z DKA ma łagodny subkliniczny obrzęk mózgu. W większości przypadków obrzęk ten jest bezobjawowy lub wiąże się tylko z niewielkimi zmianami stanu psychicznego. Ten łagodny obrzęk nie jest wyraźnie widoczny w badaniach obrazowych przeprowadzonych podczas epizodów DKA, ale może być wykryty podczas porównywania badań obrazowych podczas epizodu DKA do badań obrazowych tego samego pacjenta po wyzdrowieniu z DKA.
ponieważ obrzęk mózgu związany z DKA występuje w kontinuum ciężkości, z różnym stopniem obrzęku i różnym stopniem zmian stanu psychicznego, decyzja o tym, w którym momencie pacjent powinien zostać zdiagnozowany z klinicznie istotnym obrzękiem mózgu, może być trudna.
kiedy zwykle występuje obrzęk mózgu związany z kwasicą ketonową?
obrzęk mózgu związany z DKA występuje najczęściej po kilku godzinach leczenia DKA insuliną i płynami dożylnymi, ale może również wystąpić w momencie prezentacji na oddział ratunkowy, przed podaniem leczenia.
które dzieci są najbardziej narażone na obrzęk mózgu związany z kwasicą ketonową?
badania epidemiologiczne wykazują, że obrzęk mózgu związany z DKA występuje najczęściej u dzieci z ciężką kwasicą i ciężką hipokapnią, a także ze znacznym odwodnieniem (wysokie stężenie azotu mocznikowego we krwi ponadto mniejszy wzrost zmierzonego stężenia sodu w surowicy podczas leczenia DKA wraz ze spadkiem stężenia glukozy w surowicy został zidentyfikowany jako związany z większym ryzykiem obrzęku mózgu związanego z DKA. Ponieważ młodsze dzieci mają tendencję do wystąpienia cięższej kwasicy i odwodnienia, obrzęk mózgu związany z DKA jest bardziej powszechny u młodszych pacjentów.
jakie inne powikłania cukrzycowej kwasicy ketonowej dzielą niektóre z tych objawów?
inne powikłania wewnątrzczaszkowe spowodowane przez DKA mogą objawiać się objawami podobnymi do obrzęku mózgu związanego z DKA. Należą do nich zakrzepy wewnątrzczaszkowe, zawały mózgowe i krwotok mózgowy. Napady podczas DKA mogą być również (rzadko) związane z zaburzeniami równowagi elektrolitowej lub hipoglikemią. Ponadto ciężka Kwasica i (lub) ciężka hiperosmolalność mogą powodować obniżenie czucia w momencie wystąpienia DKA.
różnicowanie zmian stanu psychicznego wynikających ze zmian metabolicznych związanych z DKA od zmian stanu psychicznego wynikających z obrzęku mózgu związanego z DKA może być trudne. Pomocna w tym względzie jest częsta i ciągła ocena zmian stanu psychicznego w odpowiedzi na leczenie DKA. Badania obrazowania mózgu mogą również dostarczyć przydatnych informacji, chociaż badania te nie zawsze są nieprawidłowe W obrzęku mózgu związanym z DKA (patrz poniżej).
co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?
przyczyny obrzęku mózgu związanego z DKA nie są dobrze poznane. Początkowo wielu badaczy wysunęło hipotezę, że związany z DKA obrzęk mózgu jest spowodowany szybkim spadkiem osmolalności w surowicy z powodu szybkiego wlewu hipotonicznych płynów dożylnych. Dane z badań klinicznych i laboratoryjnych nie sugerują jednak, że zmiany osmotyczne mają kluczowe znaczenie dla patogenezy obrzęku mózgu związanego z DKA. Zamiast tego, nowsze dane sugerują, że związany z DKA obrzęk mózgu może być prawdopodobnie spowodowany hipoperfuzją mózgu przed leczeniem DKA, z dodatkowym urazem związanym z reperfuzją występującym podczas leczenia insuliną i płynami dożylnymi. Bardzo niedawne badania sugerują również, że podwyższony poziom mediatorów zapalnych i innych substancji, które mogą wpływać na funkcję bariery krew-mózg, może odgrywać rolę.
jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby potwierdzić diagnozę? Jak należy interpretować wyniki?
obrzęk mózgu związany z DKA jest diagnozą kliniczną i nie ma potwierdzających badań laboratoryjnych. Badania obrazowe (patrz poniżej) mogą być pomocne, ale nie zawsze są ostateczne.
czy badania obrazowe byłyby pomocne? Jeśli tak, to które?
w przypadku podejrzenia klinicznie istotnego obrzęku mózgu związanego z DKA, należy zdecydowanie rozważyć badania obrazowe mózgu (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny). Badania obrazowe mogą wykryć objawy obrzęku (zmniejszenie wielkości komór, nieprzejrzyste cysterny podstawne lub zaburzenia intensywności). Co ważniejsze, CT lub MRI jest ważne, aby wykluczyć inne przyczyny zmian stanu psychicznego podczas DKA, w tym zawał mózgu, krwotok mózgowy i/lub zakrzepica naczyń mózgowych.
należy zauważyć, że wstępne badania obrazowe u dzieci z obrzękiem mózgu związanym z DKA mogą być normalne, a wyniki obrazowania zgodne z obrzękiem mogą być obecne dopiero wiele godzin po wystąpieniu symptoms.In część z tego powodu niektórzy badacze wysunęli hipotezę, że obrzęk i zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe mogą być konsekwencjami uszkodzenia mózgu (np. urazu związanego z niedokrwieniem mózgu/reperfuzją), a nie głównymi przyczynami uszkodzenia mózgu podczas DKA.
potwierdzenie diagnozy
w jednym z badań zaproponowano algorytm kliniczny diagnostyki obrzęku mózgu związanego z DKA (Muir i wsp., patrz odniesienia poniżej). Algorytm ten nie został zatwierdzony w prospektywnych badaniach klinicznych, ale zapewnia obszerną listę objawów wraz z klasyfikacją względnego znaczenia każdego z nich. Zgodnie z algorytmem pacjenci powinni być diagnozowani z klinicznie istotnym obrzękiem mózgu, jeśli mają jedno z kryteriów „diagnostycznych”, dowolne dwa kryteria” główne „lub jedno” główne „i dwa kryteria” mniejsze”.
każde kryterium musi być przestrzegane po początkowej resuscytacji płynu.
drobne kryteria: nawrót wymiotów, ból głowy, letarg/trudne do pobudzenia ze snu, rozkurczowy odczyt ciśnienia krwi powyżej 90 mm Hg, wiek poniżej 5 lat
główne kryteria: zmiana stanu świadomości/wahania poziomu świadomości, utrzymujące się spowolnienie tętna (> 20 uderzeń/min) nie związane z poprawą objętości wewnątrznaczyniowej lub stanem snu, nietrzymanie moczu bez względu na wiek
Diagnostyka kryteria: nieprawidłowa reakcja ruchowa lub werbalna na ból, obornik lub decerebrat, porażenie nerwu czaszkowego, nieprawidłowy (neurogenny) układ oddechowy
jeśli pacjent jest w stanie potwierdzić, że u pacjenta występuje cukrzycowa kwasica ketonowa/obrzęk mózgu, jakie leczenie należy rozpocząć?
Mannitol (0,25-1 g/kg) jest najczęściej stosowanym leczeniem obrzęku mózgu związanego z DKA. Mannitol należy podać natychmiast po rozpoznaniu klinicznym obrzęku mózgu związanego z DKA. Niepotwierdzone dane z serii przypadków dzieci z obrzękiem mózgu związanym z DKA sugerują, że szybkie podanie mannitolu może być korzystne, ale brakuje danych z randomizowanych badań lub innych badań klinicznych.
mechanizm działania mannitolu nie jest dobrze poznany. Szybka poprawa kliniczna u pacjentów leczonych mannitolem sugeruje, że istotne mogą być efekty inne niż bezpośrednie osmotyczne usuwanie wody z miąższu mózgu. Uważa się, że leczenie mannitolem poprawia lepkość krwi i ciśnienie perfuzji mózgowej, poprawiając w ten sposób mózgowy przepływ krwi.
przypadki dzieci z obrzękiem mózgu związanym z DKA sugerują również, że hipertoniczna (3%) sól fizjologiczna może być korzystna w leczeniu zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Względna skuteczność hipertonicznego leczenia solą fizjologiczną w porównaniu z mannitolem jest niejasna.
intubacja z hiperwentylacją w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest czasami stosowana u pacjentów z obrzękiem mózgu związanym z DKA. Ze względu na trudności w ocenie stanu psychicznego u pacjentów z sedacją, intubację należy stosować tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne. Ponadto w jednym z badań stwierdzono związek między intubacją z hiperwentylacją a słabymi wynikami obrzęku mózgu związanego z DKA. Z tego powodu, jeśli to możliwe, poziom PCO2 u intubowanych pacjentów z obrzękiem mózgu związanym z DKA powinien być utrzymywany na poziomie oczekiwanym dla stopnia kwasicy pacjenta i dalej obniżany tylko wtedy, gdy inne opcje leczenia podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego nie powiodły się.
jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?
leczenie mannitolem może zwiększyć utratę wolnej wody i elektrolitu i spowodować wahania elektrolitu. Po podaniu mannitolu należy zwrócić szczególną uwagę na równowagę wodno-elektrolitową. Leczenie mannitolem może mieć zmienny wpływ na ciśnienie krwi i początkowo może powodować przemijające łagodne zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
jakie są możliwe skutki obrzęku mózgu związanego z kwasicą ketonową?
obrzęk mózgu związany z DKA ma wysoki wskaźnik śmiertelności i stałą chorobowość neurologiczną. Około 20% -25% dzieci, u których rozwija się klinicznie istotny obrzęk mózgu, umiera, a kolejne 20% -25% cierpi na trwałe uszkodzenie mózgu. Niekorzystne skutki obrzęku mózgu związanego z DKA są bardziej powszechne u dzieci z głębszymi zaburzeniami stanu psychicznego w momencie rozpoznania obrzęku mózgu związanego z DKA oraz u dzieci z wyższym stężeniem azotu mocznikowego we krwi w momencie początkowej prezentacji DKA.
co powoduje tę chorobę i jak często?
obrzęk mózgu związany z DKA występuje u 0,3% -0,9% epizodów DKA u dzieci. Przyczyny obrzęku mózgu związanego z DKA i uszkodzenia mózgu są nadal przedmiotem dyskusji. Wstępne hipotezy koncentrowały się na możliwej roli zmian osmotycznych i infuzji płynów hipotonicznych, ale dane z badań klinicznych na ogół nie potwierdzają głównej roli fluktuacji osmotycznych w wywoływaniu obrzęku mózgu związanego z DKA. Nowsze dane pokazują, że pacjenci z największym ryzykiem obrzęku mózgu związanego z DKA to pacjenci z większym odwodnieniem i większą hipokapnią przy prezentacji DKA, co zwiększa prawdopodobieństwo, że hipoperfuzja mózgu może odgrywać rolę.
dane na temat zwierząt sugerują, że mózgowe zmiany metaboliczne występujące podczas DKA są podobne do tych charakterystycznych dla niedotlenienia/niedokrwiennego uszkodzenia mózgu. Ponadto dane na zwierzętach wskazują na zmniejszenie przepływu krwi w mózgu i obrzęk cytotoksyczny podczas nieleczonego DKA. Podczas leczenia DKA insuliną i płynami dożylnymi zwiększa się przepływ krwi w mózgu i rozwija się obrzęk naczyniowy. Podobieństwa między tymi odkryciami i tymi typowymi dla niedokrwienia / urazu reperfuzyjnego zwiększają możliwość, że uszkodzenie mózgu spowodowane przez DKA może być spowodowane hipoperfuzją mózgu przed leczeniem i skutkami reperfuzji podczas leczenia insuliną i płynami dożylnymi.
jak te patogeny/geny/ekspozycja powodują chorobę?
patogeneza związanego z DKA obrzęku mózgu i uszkodzenia mózgu nie jest dobrze poznana. Wiadomo, że dzieci z większą hipokapnią, większą kwasicą i cięższym odwodnieniem są najbardziej narażone na obrzęk mózgu związany z DKA. Według jednej z hipotez hipokapnia i ciężkie odwodnienie podczas DKA prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi w mózgu. Hiperglikemia może również bezpośrednio przyczyniać się do hipoperfuzji mózgu, a badania na zwierzętach wykazują zmniejszony mózgowy przepływ krwi podczas hiperglikemii. Podczas leczenia DKA insuliną i płynami dożylnymi dochodzi do reperfuzji uprzednio hipoperfuzyjnych tkanek mózgu, co skutkuje uszkodzeniem reperfuzyjnym. Wykazano, że hiperglikemia pogarsza wiele aspektów urazu reperfuzyjnego mózgu i może podobnie odgrywać rolę w urazie mózgu związanym z DKA.
jakich powikłań można się spodziewać po chorobie lub leczeniu choroby?
obrzęk mózgu związany z DKA ma wysoki wskaźnik śmiertelności i stałą chorobowość neurologiczną. Chociaż niektórzy pacjenci w pełni wyzdrowieją, inni mogą wykazywać zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (niektóre z objawami zgodnymi z „triadą Cushinga”: nadciśnienie, bradykardia i nieregularne oddychanie lub bezdech) i mogą przejść do przepukliny mózgowej. Nawet w przypadku braku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego może jednak wystąpić ogniskowe lub rozproszone uszkodzenie mózgu.
około 20% -25% dzieci z klinicznie istotnym obrzękiem mózgu związanym z DKA umiera, a kolejne 20% -25% cierpi na trwałe uszkodzenie mózgu. Uszkodzenia neurologiczne spowodowane obrzękiem mózgu związanym z DKA mogą być ogniskowe lub bardziej uogólnione, w tym upośledzenia intelektualne, zaburzenia pamięci, zaburzenia mowy/języka, niedowład połowiczy/czworonożny, hipopituitaryzm i uporczywy stan wegetatywny.
Jak można zapobiec obrzękowi mózgu spowodowanemu kwasicą ketonową?
obecnie nie jest jasne, czy i w jaki sposób można zapobiec obrzękowi mózgu spowodowanemu DKA. Wiele dyskusji skupiło się na tym, czy obrzęk mózgu związany z DKA można zapobiec poprzez zastosowanie konkretnego płynu dożylnego (i insuliny) protokołu do leczenia DKA. Trwające, Duże, wieloośrodkowe badanie kliniczne porównujące protokoły dożylnego leczenia płynów dla pediatrycznego DKA (Pediatric Emergency Care Applied Research Network FLUID study, planowane do zakończenia w 2016 r.) może odpowiedzieć na to pytanie, ale obecnie odpowiedź jest nieznana.
ponieważ ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu związanego z DKA jest związane z nasileniem DKA (ryzyko jest większe u dzieci z większą kwasicą, hipokapnią i odwodnieniem), ważne jest szybkie rozpoznanie DKA i rozpoczęcie leczenia na wczesnym etapie. W przypadku dzieci ze znaną cukrzycą należy dołożyć wszelkich starań, aby uświadomić rodzicom i pacjentom objawy ketozy i znaczenie szybkiego leczenia w przypadku wykrycia ketozy w domu. (Patrz rozdział kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy.)
jakie są dowody?
Marcin, J, Glaser, N, Barnet, P. „Kliniczne i terapeutyczne czynniki związane z niepożądanymi skutkami u dzieci z cukrzycowym obrzękiem mózgu związanym z kwasicą ketonową”. J Pediatr . vol. 141. 2002. 2010-07-07 19: 30
Glaser, N, Yuen, N, Anderson, S. „mózgowe zmiany metaboliczne u szczurów z cukrzycową kwasicą ketonową: skutki leczenia insuliną i płynami dożylnymi oraz skutki bumetanidu”. Cukrzyca . vol. 59. 2010. 2010-02-09 19: 40
Lo, W, O ’ Donnell, m, Tancredi, D. „cukrzycowa kwasica ketonowa u młodych szczurów jest związana z reaktywną gliozą i aktywacją mikrogleju w hipokampie”. Cukrzyca Dziecięca. 2015 Styczeń 16.
Ma, L, Roberts, JS, Pihoker, C. „Transcranial Doppler-based assessment of cerebral autoregulation in critically ill children during diabetic ketoacidosis treatment”. Pediatr Crit Care Med. vol. 15. 2014 Październik 2010-02-09 19: 42
