prezentacja pacjenta

68-letni bengalski mężczyzna przyjęty do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego został oceniony w konsultacji dermatologicznej pod kątem długotrwałego zabarwienia skóry od 4 cm do 5 cm hiperpigmentowane, hiperkeratotyczne duże okrągłe guzki tuż poniżej kolan obustronnie. Zmiany te były sporadycznie niewygodne dla pacjenta, którego historia medyczna była istotna dla cukrzycy typu II kontrolowanej metforminą. Historia społeczna była godna uwagi, ponieważ pacjent był pobożnym muzułmaninem, który modlił się pięć razy dziennie. Pozostała część jego historii osobistej, rodzinnej, medycznej lub chirurgicznej była nieskładkowa. Jaka jest twoja diagnoza? Skóra pełni wiele funkcji, jedną z nich jest ochrona organizmu przed uszkodzeniami zewnętrznymi przez siły mechaniczne i różne inne bodźce zewnętrzne. Wiele działań, w tym praktyk religijnych i kulturowych, może być przyczyną zmian skórnych, które są w istocie odpowiednikiem modzeli zawodowych. Modzele są dobrze ograniczone, płytki hiperkeratotyczne indukowane przez uporczywe i powtarzające się urazy, a ich lokalizacja zwykle sugeruje diagnozę i etiologię.1 hiperkeratoza to normalna reakcja ochronna skóry, która staje się patologiczna, gdy kalus rośnie tak duży, że staje się objawowa, np. u naszego pacjenta.2 modzele kolan, kostek i czoła wtórne do powtarzających się urazów doznanych podczas modlitw muzułmańskich były sporadycznie opisywane w literaturze dermatologicznej.3,4 podczas modlitwy czciciel klęczy i kłaniając się, czoło i kolana dotykając ziemi. Ruch ten może wystąpić ponad 40 razy podczas pięciu codziennych modlitw, powodując powtarzające się urazy skóry i późniejsze tworzenie kalusa.5 w Koranie istnieje prawdopodobne odniesienie do takich zgrubień w następującym wersecie:” ich (wierzących) czoła pokazują znamię pozostawione przez częste pokłony”, Sura Al-Fath (Koran 48: 29).6 istnieją również przykłady modzeli modlitewnych w chrześcijaństwie, z których najbardziej znanym jest Jakub Apostoł. Po raz pierwszy udokumentowany przez Hieronima w IV wieku, kolana Jakuba były uważane za zrogowaciałe podobne do kolan wielbłąda wtórnie do jego religijnego oddania.7 ponadto udokumentowano zrogowacenia kolan u osób pracujących w pozycjach klęczących, takich jak górnicy, hydraulicy i płuczki podłogowe. Modzele kostek odnotowano u osób, które pracują ze skrzyżowanymi kostkami, takimi jak warstwy linoleum. Wreszcie, modzele w środku obu goleni zostały udokumentowane u malarzy i papierników ze względu na stały nacisk jednego szczebla drabiny na obszar skóry z minimalnym podskórnym tłuszczem.3 modzele naszych pacjentów były pigmentowanymi modzelami, które odnotowano u pacjentów Fitzpatrick typu skóry IV i V. Co więcej, u pacjentów cierpiących na neuropatię czuciową, takich jak osoby z cukrzycą (nasz pacjent) i trądem, bodźce, które zwykle mogą wywoływać ból lub dyskomfort, są osłabione, co predysponuje skórę do powtarzających się urazów i późniejszego tworzenia kalusów. Deprywacja sensoryczna może również prowadzić do przesadnej postaci tych modzeli (tj.1

diagnoza

diagnoza modzeli jest zasadniczo kliniczna i powinna koncentrować się na etiologii, w tym na tych, które rozwijają się w wyniku praktyk kulturowych i dewocyjnych oprócz tych, które są spowodowane powtarzającym się urazem samodzielnie lub w połączeniu z neuropatią. Często istnieje związek modzeli z problemami ortopedycznymi stóp, predysponującymi zawodami lub szczególnymi hobby.3 diagnostyka różnicowa chociaż proponujemy, aby wyraźnie zlokalizowane modzele naszego pacjenta były wynikiem jego praktyk religijnych, brodawki powinny być uwzględnione w diagnostyce różnicowej, ponieważ są często mylone z modzelami i odwrotnie.2 inne diagnozy różnicowe mogą obejmować kukurydzę / heloma, które w przeciwieństwie do modzeli są stan zapalny i delikatne, i guzki świądu. Odróżnianie kalusa od brodawki Oczyszczanie-jeśli jest to konieczne, aby odróżnić kalusa od brodawki, paring z ostrzem chirurgicznym # 15 mogą być wykonywane. Brodawki, w przeciwieństwie do zmian mechanicznych, mają tendencję do krwawienia na ostre oczyszczenie. Jeśli po usunięciu tkanki hiperkeratotycznej widoczne są małe czarne lub brązowe kropki, zakrzepowe naczynia krwionośne zostały uwięzione w cylindrycznych projekcjach utworzonych przez wirusa.8 Dermoskopia-mikroskopia Epiluminescencyjna (ELM), znana również jako dermatoskopia, może być również przydatna w różnicowaniu brodawek od modzeli. Pod wiązem, jednorodne czarne do czerwonych kropki i globulki reprezentujące zakrzepowe naczynia włosowate, a także powierzchnie brodawek lub przerwane linie skóry będą wyraźniej widoczne, jeśli zmiana jest brodawką wirusową. Ponadto przycinanie powierzchni keratyny sprawi, że naczynia włosowate staną się bardziej widoczne, a kolejne wiązy mogą ujawnić towarzyszące im czerwone naczynia liniowe. W przeciwieństwie do brodawek, modzele pod wiązem pojawią się jako jednorodne zmętnienie. 9

histopatologia

chociaż biopsje skóry na ogół nie są konieczne do rozpoznania tego stanu, histopatologicznie modzele charakteryzują się zwartą hiperkeratozą, hipergranulozą, akantozą i potencjalnie łagodnym naciekiem zapalnym w górnej skórze właściwej.

Postępowanie

leczenie koncentruje się na leczeniu zachowawczym, zapewniając złagodzenie objawów poprzez oczyszczenie i keratolitykę, a także formułując plan leczenia, który obejmuje unikanie dalszych uszkodzeń mechanicznych obszaru. Jeśli leczenie zachowawcze nie zapewni kontroli objawowej, można rozważyć wycięcie chirurgiczne. Oczyszczanie-podstawową metodą leczenia modzeli jest ostre oczyszczanie w celu zmniejszenia ilości tkanki hiperkeratotycznej, zapewniając prawie całkowitą ulgę w obszarze. Keratolityki-miejscowe leki keratolityczne, takie jak te zawierające kwas salicylowy lub mocznik, mogą być również stosowane. Środki te należy jednak stosować ostrożnie, szczególnie u pacjentów z neuropatią i obniżoną odpornością, ponieważ mogą one powodować uszkodzenie otaczających tkanek prawidłowych. Modyfikacja behawioralna – ponieważ modzele są reaktywnymi zmianami wtórnymi do zwiększonego ciśnienia mechanicznego lub tarcia, po zidentyfikowaniu zachowania powodującego obrażenia, pacjent może być w stanie wprowadzić modyfikacje behawioralne w celu zmniejszenia ciśnienia lub tarcia na obszarze. Jedną z takich modyfikacji behawioralnych jest zastosowanie terapeutycznej wyściółki, która występuje w wielu formach, takich jak silikon i filc, i zmniejszy ilość mechanicznego podrażnienia miejsca kalusa, a tym samym pomoże złagodzić objawy. Chirurgia-jeśli środki zachowawcze opisane powyżej nie powiedzie się, operacja może być uznane za skorygowanie nieprawidłowych naprężeń mechanicznych. Korekcja chirurgiczna jest zwykle zarezerwowana dla modzeli stopy, gdzie deformacje ortopedyczne skutkują zwiększonym naciskiem na niektóre obszary, a następnie tworzeniem kalusów.Leki przeciwbólowe-rola leków przeciwbólowych w leczeniu modzeli nie została dobrze określona w literaturze, ale może być również warta rozważenia u pacjentów ze znacznym poziomem bólu. Co więcej, chociaż doustne, jak również miejscowe i przezskórne środki, takie jak gabapentyna i lidokaina, są obecnie powszechnie przepisywane na ból neuropatyczny, nie ma doniesień w literaturze dotyczących tych leków stosowanych specjalnie w bólu neuropatycznym związanym z modzelami. Pacjentowi zaproponowano keratolitykę, a także chirurgiczne wycięcie w celu objawowego leczenia zmian chorobowych. Jednak gdy dowiedział się, że zmiany te były wtórne do jego religijnego oddania, odmówił dalszego leczenia.

podsumowanie

ten przypadek podkreśla skutki powtarzających się ruchów lub czynności powodujących tworzenie kalusów, które mogą być zaostrzone przez neuropatię. Diagnoza kalusa jest głównie kliniczna i może być wspomagana przez Wiązów. Biopsja skóry mogą być również wykonywane w razie potrzeby. Diagnostyka różnicowa obejmuje brodawki, odciski i guzki purigo. Opcje leczenia obejmują modyfikacje behawioralne, chirurgiczne oczyszczenie, lub keratolityki. Dr Pothiawala jest absolwentem Harvard School of Public Health w Bostonie, MA. Dr Ibrahimi jest rezydentem Wydziału dermatologii Harvard Medical School i Massachusetts General Hospital w Bostonie. Dr Kroshinsky jest instruktorem dermatologii, Wydziału dermatologii, Harvard Medical School i Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr Khachemoune, redaktor sekcji Derm Dx, jest z Wydziału dermatologii, State University of New York, Brooklyn, NY. Ujawnienie informacji: Autorzy nie mają konfliktu interesów z żadnym materiałem prezentowanym w tym miesiącu.