radioterapia miejscowo zaawansowanej choroby

u pacjentów z miejscowo zaawansowaną chorobą o odpowiednim stanie sprawności można rozważyć chemioradioterapię, aby zapewnić konsolidacyjną terapię miejscowo i potencjalnie obniżyć około 10% do 15% pacjentów, aby umożliwić im poddanie się resekcji chirurgicznej.2,5,10,88,281-283 chociaż można go podać przed lub po chemioterapii ogólnoustrojowej, zwykle podaje się najpierw 2 do 6 cykli chemioterapii.Pozwala to na leczenie choroby mikrometastatycznej z góry i unika leczenia miejscowego u pacjentów, u których wcześnie rozwinie się choroba z przerzutami. Jednakże, chemioradiacja może być preferowane jako pierwsze, jeśli pacjenci mają ból lub objawy obturacyjne z guza. Niezależnie od kolejności, w sumie co najmniej 6 cykli ogólnoustrojowej chemioterapii są zazwyczaj podawane przed lub po chemioradiacji. W niektórych przypadkach pacjenci będą kontynuować chemioterapię do czasu progresji lub toksyczności związanej z leczeniem staje się wygórowana. Gemcytabina, CI 5-FU i kapecytabina mogą być stosowane jako radiosensybilizatory. Promieniowanie jest zwykle dawkowane przy 45 do 56 Gy w frakcjach 1,8 do 2,4 Gy w terapii opartej na 5-FU i 36 Gy w frakcjach 2,4 Gy w terapii opartej na pełnej dawce gemcytabiny. Pola będą takie same, jak w terapii neoadiuwantowej, a IMRT można wykorzystać do oszczędzania promieniowania do zdrowych tkanek i zminimalizowania toksyczności związanej z leczeniem.2,5,10,88 niektóre badania III fazy sprzyjały dodaniu chemioradiacji, podczas gdy inne nie. ECOG4201 randomizował miejscowo zaawansowanych / nieoperacyjnych pacjentów do leczenia gemcytabiną w monoterapii lub chemioradiacji opartej na gemcytabinie, a następnie gemcytabiny. Chociaż toksyczność stopnia 4. była znamiennie większa w grupie otrzymującej chemioterapię, OS wynosił 11,1 miesiąca w porównaniu do 9,2 miesiąca w grupie otrzymującej samą chemioterapię.Z drugiej strony, w badaniu FFCD-SFRO randomizowano pacjentów miejscowo zaawansowanych do leczenia gemcytabiną w monoterapii lub CHEMIORADIACJĄ CI 5-FU i cisplatyną, a następnie gemcytabiną. Grupa chemioradiacyjna również wykazywała większą toksyczność, a OS był krótszy w porównaniu z samą chemioterapią.Przeprowadzono retrospektywną analizę badań II i III fazy GERCOR (Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie), w których pacjentom miejscowo zaawansowanym podawano z góry chemioterapię układową z opcją chemioradiacji opartej na CI 5-FU, jeśli nie stwierdzono progresji choroby. OS w grupie, która otrzymała chemioradiację, był lepszy po 15,0 miesiącu w porównaniu do 11,7 miesiąca u pacjentów, którzy nie otrzymywali chemioradiacji.Gdy w prospektywnym badaniu porównywano chemioradiację opartą na gemcytabinie z chemioradiacją opartą na CI 5-FU, zaobserwowano tendencję do poprawy przeżycia w grupie otrzymującej gemcytabinę, która nie była statystycznie istotna, ale wykazywała większą toksyczność.W analizie retrospektywnej285 i metaanalizie,286 grupy gemcytabiny miały dłuższy czas przeżycia w porównaniu z CI 5-FU lub kapecytabiną. W tej chwili wszystkie trzy są uważane za opcje dla radiosensybilizatorów. Gemcytabina może być podawana w pełnej dawce (1000 mg/m2 pc. raz w tygodniu) bezpiecznie podczas napromieniowania.287 288 radioterapii gemcytabiną i oksaliplatyną badano również w badaniach II fazy i ma dobre profile skuteczności i toksyczności, ale nie porównywano go ze standardowymi radiosensybilizatorami w badaniach III fazy.283 289 w ostatnim badaniu III fazy randomizowano pacjentów do standardowego promieniowania CI 5-FU z lub bez donatumoralnie wstrzykniętym Tnferadem biologicznym, który dostarcza TNFA do komórek nowotworowych przez transfer genów. Następnie pacjenci otrzymywali gemcytabinę z erlotynibem lub bez erlotynibu po zakończeniu chemioradiacji. Pacjenci z chorobą od T1 do T3 mieli niewielki 1.9-miesięczne przeżycie w grupie TNF, w porównaniu ze standardową grupą leczoną, przy minimalnym wzroście toksyczności. W przeciwnym razie dodanie TNF nie poprawiło przeżycia w porównaniu ze standardowym ramieniem.290

stereotaktycznej radioterapii ciała (SBRT) jest podobny do IMRT w tym, że wykorzystuje wiele dziedzin radioterapii w celu zgodnego leczenia planowania objętości leczenia. Jednak jest on dostarczany w ciągu jednego do pięciu zabiegów w przeciwieństwie do 25 do 30 zabiegów i wykorzystuje mniejszy margines wokół guza w celu ograniczenia dawki do normalnych tkanek. Dawka promieniowania na dobę jest również wyższa (5 do 25 Gy) w przeciwieństwie do standardowej terapii (1,8 do 2,5 Gy). Chemioterapia jest często podawana przed i po SBRT, a nie jednocześnie. Wczesne dane dotyczące SBRT (25 Gy × 1 dawka) wykazały stabilność choroby przy wysokim wskaźniku toksyczności dwunastnicy.Zastosowanie frakcjonowanego SBRT dostarczanego w 3 do 5 frakcjach ze specyficznymi ograniczeniami dla promieniowania dwunastnicy wydaje się prowadzić do poprawy odpowiedzi nowotworu (około 40%) i mniejszej toksyczności.292-295 ponadto prospektywne wieloośrodkowe badanie kliniczne oceniające SBRT u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem trzustki prowadzi do mniej ostrej toksyczności i poprawy jakości życia w porównaniu ze standardową chemioradiacją.Konieczne są dodatkowe badania w celu oceny optymalnej dawki frakcjonowanego SBRT i ustalenia, w jaki sposób najlepiej zintegrować SBRT z ustawieniami neoadiuwantowymi i adiuwantowymi. Biorąc pod uwagę niską toksyczność i krótki przebieg, SBRT może być korzystne w Warunkach paliatywnych u pacjentów ze złym stanem sprawności.