dyskusja
w ciągu wieków śmiertelność w czasie wojny odnotowała znaczną poprawę, ponieważ medycyna pola walki, a w szczególności ocena stanu zdrowia, poprawiły czas leczenia. Innowacje w szybkiej selekcji przez Armię napoleońską pod dowództwem Dr. Dominique Larrey doprowadził do znacznego zmniejszenia śmiertelności po amputacji z historycznej średniej znacznie powyżej 40% do prawie 25%.18,25,26 bitewna ocena stanu wojennego Uległa dalszej poprawie w ciągu następnych 2 stuleci, najpierw znacząco dzięki wprowadzeniu antybiotyków, a następnie dzięki uznaniu polityki „złotej godziny”, tak że przeżywalność po zniszczeniach wojennych wynosi obecnie ponad 90%.4,13,19
w ostatnich wojnach w Afganistanie i Iraku przeżywalność poprawiła się tak bardzo, że pomimo 64% szansy na podwójną amputację po urazie spowodowanym wybuchem, śmiertelność pozostaje na poziomie 1,8%.Jednak ta poprawa przeżywalności spowodowała największą częstość występowania TBI, które można przeżyć podczas toczących się wojen w Afganistanie i Iraku (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 w obecnej serii 41% pacjentów miało współistniejące urazy oprócz urazu głowy wymagającego interwencji neurochirurgicznej, ale zmarło tylko 3 pacjentów. Ale pomimo tej niezwykle niskiej śmiertelności, 26% pacjentów nadal miało umiarkowany do ciężkiego wynik GCS przy wyładowaniu. Zwiększoną przeżywalność TBI można zaobserwować również po stronie cywilnej.32
w rezultacie więcej pacjentów musi zastanowić się nad kolejnymi krokami i życiem po urazie. Osoby, które przeżyły, mogą borykać się z latami niepełnosprawności, wyższym ryzykiem choroby neurodegeneracyjnej i wyższym wskaźnikiem śmiertelności niezależnie od przyczyny.35 łącząc te przeszkody z szacunkami kosztów przez całe życie ciężkiego TBI na około 400 000 USD na osobę (z czego około 80% wynika z niepełnosprawności i utraty wydajności), droga do wyzdrowienia dla tych pacjentów jest trudna.9 interwencje terapeutyczne po urazie są bardzo ograniczone i koncentrują się przede wszystkim na zarządzaniu ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, przywróceniu perfuzji mózgowej i zapobieganiu wtórnym urazom poprzez utrzymanie homeostazy.21 długoterminowa opieka medyczna nad tymi pacjentami obejmuje przede wszystkim usługi rehabilitacyjne, które okazały się korzystne dla funkcjonowania psychospołecznego, poznawczego i motorycznego.4,5,29 środki na odbudowę różnią się jednak w zależności od finansowania i dostępności środków państwowych.10 dostawców wskazuje brak zasobów jako istotną barierę dla rehabilitacji.14 słaba ochrona ubezpieczeniowa, Ograniczony transport, niskie dochody oraz brak informacji i przejrzystości zostały również zgłoszone jako bariery w dostępie do rehabilitacji z punktu widzenia pacjenta.1,6,30 Jednakże te kwestie finansowe i związane z zasobami mogą nie dotyczyć członków serwisu.
wiele pozostaje również bez odpowiedzi w sferze długoterminowych prognostyk. Wrodzona niejednorodność TBI i wynikające z tego trudności w ustalaniu schematów klasyfikacji szkody utrudniają identyfikację i porównywanie wyników.10,28 to słabe zrozumienie rokowania przekłada się na trudności w identyfikacji i podawaniu optymalnych terapii rehabilitacyjnych.10 w związku z tym opracowanie skutecznych interwencji jest zdecydowanie uzależnione od lepszego zrozumienia prognoz dotyczących podtypu urazu. Obecnie istnieje 9 otwartych lub aktywnych badań klinicznych z National Institute of Neurological Disorders and Stroke studying TBI, z 3 badającymi długoterminowe rokowanie i wyniki (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).
przedstawione tu dane demograficzne podkreślają dodatkowe wyzwania, przed którymi stoją w szczególności lekarze wojskowi. Po pierwsze, miejscowi obywatele stanowili największą grupę demograficzną, podkreślając złożoność medycyny wojskowej w leczeniu oblężonej ludności wyrażającej różne przekonania społeczno-ekonomiczne, religijne i praktyczne. Po drugie, ponieważ zdecydowana większość pacjentów leczonych w obecnych konfliktach to obywatele miejscowi, którzy są wypisywani w ciągu 24 godzin od odbycia służby wojskowej i obserwacji, zdolność do określania wyników leczenia pacjentów prawie nie istnieje. Po trzecie, zbieranie długoterminowych wyników w służbach zbrojnych jest utrudnione przez transfer pacjentów na ogół w ciągu 24 godzin od przyjęcia i tradycyjne poleganie na 30-dniowej śmiertelności jako podstawowym mierniku wyników w raportach wojskowych.11
dekompresyjna czaszka stanowiła prawie jedną czwartą wszystkich wykonywanych zabiegów, odzwierciedlając preferencyjne zastosowanie dekompresji chirurgicznej do zarządzania ciśnieniem wewnątrzczaszkowym w warunkach ograniczonych zasobami teatrów walki.2,27% pacjentów z tej serii doznało urazów blastycznych, a 40% tępych. Ponadto nasze dane sugerują, że wielu pacjentów ocenianych pod kątem urazu głowy ma tylko łagodne deficyty po przybyciu, a 47% pacjentów ma wynik GCS 13 lub większy. Jednak pomimo tej „łagodnej” kategorii TBI, rośnie obawa, że ci pacjenci są narażeni na długoterminowe następstwa urazów lub wstrząsów, a biorąc pod uwagę ich „łagodne” oznaczenie, są narażeni na utratę w celu obserwacji.12 co jest dodatkowym zainteresowaniem, u pacjentów, u których wystąpiły jakiekolwiek współistniejące urazy oprócz TBI w tej serii, stwierdzono znacznie większą częstość nieaktywności źrenic po przybyciu, co zapowiadało gorsze wyniki w dłuższej perspektywie. Literatura sugeruje, że współistniejące urazy są rzeczywiście związane z gorszymi wynikami, ale związek ten nie został jeszcze w pełni wyjaśniony.20 biorąc pod uwagę znany szkodliwy wpływ stanu zapalnego i niedokrwienia na patofizjologię TBI, wynika z tego, że dodatkowe miejsca uszkodzenia ciała i utraty krwi mogą zwiększyć obciążenie już opodatkowanego układu nerwowego.
wzrasta zainteresowanie identyfikacją i długoterminowymi wynikami łagodnych TBI, takich jak przewlekła encefalopatia traumatyczna, z zainteresowaniem histopatologicznymi i neuropsychiatrycznymi skutkami uszkodzenia mózgu. Objawy psychiatryczne, takie jak samobójstwa i depresja, zyskują na uwadze jako możliwe następstwa urazu aksonalnego również po urazie blastu.7,12 odrodzenie zainteresowania następstwami TBI daje nadzieję na zwiększenie badań w zakresie patofizjologii, wyników i leczenia TBI. Pomimo zmniejszającego się udziału USA w wojnach w Afganistanie i Iraku, globalne konflikty na obszarach takich jak Syria, Jemen, Ukraina i Wenezuela nadal pozostają potencjalnymi miejscami bitwy TBI. Teatr walki stanowi wyjątkową okazję do systematycznej oceny urazów głowy, a praktycy widzą dużą liczbę pacjentów leczonych zazwyczaj w jednej instytucji w sposób nie doceniany w świecie cywilnym. Potrzebna jest lepsza organizacja, aby dokładnie uchwycić skutki po leczeniu zarówno w alianckich służbach zbrojnych, jak i lokalnych obywatelach, którzy prawdopodobnie nadal będą stanowić znaczną część TBI. W celu poprawy jakości życia pacjentów, którzy przeżyli TBI, konieczne jest również skupienie się na długoterminowych wynikach i środkach rehabilitacyjnych.
Ten artykuł ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, przedstawione tutaj wyniki są ograniczone w dostarczonych informacjach. Dane demograficzne, prezentacja, procedura i wyniki zostały prospektywnie zarejestrowane przez starszego autora, ale nie podlegały znormalizowanemu protokołowi. Niektóre dane demograficzne są zatem brakuje lub były niedostępne, ograniczając naszą zdolność do interpretacji tych ustaleń. Po drugie, brak danych wynikowych, który był wcześniej omawiany, ogranicza naszą zdolność do określenia skuteczności leczenia na podstawie prezentacji lub określenia zmiennych, które mogą wpływać na wynik. Po trzecie, ponieważ jest to raport demograficzny o ofiarach walk, który nie zgłasza wyników, nie możemy dostarczyć żadnych zaleceń dotyczących jakiegokolwiek leczenia ani uogólnienia wyników dla ogólnej populacji. Jednak ograniczenia te podkreślają potrzebę systemowej oceny i badań w medycynie wojskowej, aby pomóc rzucić światło na ten fascynujący, ale chorobliwy uraz.
