Streszczenie

cel. Candida krusei powoduje około 1% przypadków kandydozy sromu i pochwy (VVC) i jest naturalnie oporna na flukonazol. Badanie przeciwgrzybicze może być wymagane, jeśli C. krusei zapalenie pochwy nie reaguje na leczenie bez flukonazolu, szczególnie u pacjentów z nawracającymi infekcjami. Design. Zbadaliśmy charakterystykę kliniczną i profil wrażliwości przeciwgrzybiczej izolatów C. krusei z pochwy. W latach 2009-2012 zidentyfikowano 560 niespokrewnionych Candida spp.- dodatnie posiewy pochwy, z czego 28 (5,0%) to C. krusei. Izolaty te analizowano według czynników gospodarza i postaci klinicznych VVC, a ich wrażliwość in vitro na 10 leków przeciwgrzybiczych badano stosując referencyjną metodę mikrodylucji. Wyniki. Zaobserwowano, że uszkodzenie krocza i wzrost wieku (>50 lat) były znaczącymi czynnikami predyktorami C. krusei w próbkach pochwy (). Wszystkie Izolaty były wrażliwe na amfoterycynę B, kaspofunginę, ketokonazol i mikonazol. Ponadto stwierdzono, że wrażliwe wskaźniki zależne od dawki i oporne na flukonazol wynosiły odpowiednio 42,9% i 57,1%. Co ciekawe, tylko 42, 9% izolatów było wrażliwych na itrakonazol i worykonazol odpowiednio. Wnioski. Zrozumienie lokalnych wzorców wrażliwości, zwłaszcza tych z gatunków innych niż C. albicans Candida, może znacząco pomóc w wyborze skutecznego środka przeciwgrzybiczego. Odpowiedź in vivo zapalenia pochwy C. krusei na różne leki przeciwgrzybicze pozostaje nieznana i wymaga dalszych badań.

1. Wprowadzenie

kandydoza sromu i pochwy (VVC) jest częstą chorobą przypisaną przerostowi gatunków Candida i szacuje się, że 75% wszystkich kobiet doświadczy epizodu VVC w ich życiu. C. albicans stanowi 80-95% wszystkich epizodów VVC na całym świecie . Częstość występowania VVC u gatunków innych niż C. albicans Candida wynosiła wcześniej od 5 do 20%; jednak liczba zgłoszonych przypadków gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich dwóch dekad, szczególnie w przypadku C. glabrata . W związku z tym, możliwość przeciwgrzybicze odporne szczepy non-C. gatunki albicans Candida w Candida zapalenie pochwy należy rozważyć w klinikach. Pojawienie się oporności można przypisać następującym czynnikom (i) powszechne stosowanie leków dostępnych bez recepty (OTC); (ii) długotrwałe stosowanie supresyjnych azoli; i (iii) częste stosowanie kursów leków przeciwgrzybiczych lub (iv) zwiększenie wykorzystania kultur pochwy do wiarygodnych diagnoz . Nie ma dowodów sugerujących następujące: (i) niektóre kobiety mogą być bardziej podatne na zakażenie przez poszczególne gatunki Candida niż inne gatunki, lub (ii) istnieją czynniki epidemiologiczne, które mogą predysponować kobiety do ostrej VVC (AVVC) w porównaniu z nawracającą VVC (RVVC) .

VVC jest również, choć rzadko, wywoływany przez C. parapsilosis, C. tropicalis i C. krusei . Zmniejszona wrażliwość izolatów bloodstream C. krusei na amfoterycynę B i 5-flucytozynę, określona przy użyciu metody mikrodilucji bulionu, jest dobrze udokumentowana . Nie stosowano jednak testów wrażliwości in vitro do oceny odpowiedzi klinicznej C. krusei zapalenie pochwy . Ponadto niewiele wiadomo o zakażeniach pochwy C. krusei, ponieważ są one stosunkowo rzadkie. Wiadomo jednak, że C. krusei jest z natury oporny na jeden z najczęściej stosowanych leków przeciwgrzybiczych, flukonazol. Objawy C. krusei zapalenie pochwy wydaje się być nie do odróżnienia od objawów VVC przypadków spowodowanych przez inne gatunki Candida . Chociaż rzadko, C. krusei jest trudną przyczyną RVVC. Ponadto większość instytucji ma ograniczone doświadczenie z zapaleniem pochwy C. krusei . Celem niniejszego opracowania jest zatem wypełnienie tej luki w literaturze. W tym miejscu poddaliśmy retrospektywnej analizie charakterystykę epidemiologiczną 28 izolatów C. krusei z pochwy, w tym czynników gospodarza i ryzyka. Ponadto zbadaliśmy profile wrażliwości tych izolatów na 10 leków przeciwgrzybiczych, aby określić najbardziej odpowiedni wybór terapeutyczny u kobiet z zapaleniem pochwy C. krusei.

2. Materiały i metody

2.1. Izolaty pochwy C. krusei

przebadaliśmy 1543 próbki pochwy od niepowiązanych kobiet, z czego 560 (36,3%) było dodatnich, a 983 (63.7%) nie stwierdzono obecności drożdży Candida w hodowli i poddano analizie dokumentację medyczną tych przypadków. Spośród 560 wyizolowanych drożdży pochwy, C. albicans był najbardziej rozpowszechnionym gatunkiem i zidentyfikowany w 242 (43,2%) izolatach, następnie C. glabrata w 155 (27,7%), C. krusei w 28 (5,0%), C. kefyr w 20 (3,6%) i w 115 (20,5%) reprezentujących kilka gatunków Candida. Do badania włączono kobiety, które miały C. krusei w pochwie. Definicje prezentacji klinicznych VVC dla każdej grupy były następujące: AVVC (Grupa 1), obecnie bezobjawowe kobiety z początkowymi lub sporadycznymi epizodami objawowego zapalenia pochwy, to znaczy występującymi mniej niż cztery razy w roku (); RVVC (Grupa 2), pacjenci objawowi z czterema lub więcej epizodami klinicznymi VVC w ciągu roku (); i kontrolni (Grupa 3), kobiety, które przypadkowo nosiły prawidłowy poziom C. krusei w hodowli pochwy bez zapalenia pochwy, które były całkowicie bezobjawowe i nie miały RVVC w wywiadzie (). Grupa kontrolna obejmowała mieszaną grupę bezobjawowych kobiet, które nie miały RVVC w wywiadzie oraz kobiet, które miały pozytywne Kultury. Wszyscy uczestnicy wzięli udział w krótkim wywiadzie, który zawierał pytania dotyczące stylu życia oraz historii medycznej, ginekologicznej i seksualnej. Badanie to zostało zweryfikowane i zatwierdzone przez Institutional Review Board na Uniwersytecie Çukurova, Adana, Turcja. Przestrzegano protokołów helsińskich, a pacjenci udzielali pisemnej, świadomej zgody.

2.2. Identyfikacja C. krusei

Izolaty C. krusei zostały znalezione na Chromagar Candida (Becton Dickinson, Heidelberg, Niemcy) i pojawiły się jako matowe, płaskie, jasne od fioletowego do fioletowego i kolonie z białawą granicą. Kryteria identyfikacji C. krusei były brak wytwarzania probówki zarodkowej w surowicy ludzkiej w temperaturze 37°C w ciągu 2 godzin, produkcja obfitych pseudohyfae z pewnym umiarkowanym rozgałęzieniem na agarze mączki kukurydzianej-Tween 80 (Difco, Detroit, MI, USA) i słaba lub nieobecna aktywność ureazy. Izolaty te zostały zweryfikowane przez ich wzorce asymilacyjne przy użyciu metody API 20C AUX (bioMérieux, Marcy l ’ Étoile, Francja). C. krusei ATCC 6258 był używany jako kontrola pozytywna.

2.3. Badanie wrażliwości przeciwgrzybiczej

2.4. Analiza statystyczna

dane zostały przeanalizowane przy użyciu IBM SPSS w wersji 19. Zmienne ciągłe, takie jak wiek i wskaźnik masy ciała, zostały najpierw podzielone na kosze: <30, 30-39, 40-49 i >50 lat i <25 (waga poniżej lub normalna) i >25 (nadwaga lub otyłość) dla wskaźnika masy ciała. Następnie wszystkie zmienne kategoryczne zostały przeklasyfikowane przez C. zakażenie krusei lub status nośnika w celu opisowego podsumowania związku między zmiennymi za pomocą testu chi-squared i zmierzenia stopnia skojarzenia za pomocą ilorazu szans z 95% przedziałem ufności. Do analizy wielowymiarowej wykorzystano modelowanie regresji logistycznej danych binarnych (C. krusei infected, carrier, or neither) do określenia istotnych predyktorów zakażenia C. krusei, po dostosowaniu do innych czynników w modelach. Czynniki o poziomach istotności < 0.30 wprowadzono do wielowymiarowego modelu logistycznego, aby określić znaczący wpływ każdego czynnika jednocześnie na przewidywanie zakażenia C. krusei. Żaden z pozostałych czynników nie przyczynił się znacząco do przewidywania zakażenia C. krusei.

3. Wyniki

C. Izolaty krusei zostały odzyskane od pacjentów nie będących w ciąży bez cukrzycy (), pacjentów w ciąży (), pacjentów z cukrzycą () i użytkowników środków antykoncepcyjnych () bez wcześniejszego niedoboru odporności w historii, którzy odwiedzili Wydział Medycyny Wydziału Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu Çukurova w latach 2009-2012. Spośród izolatów C. krusei, 24 (85,7%) były jedynymi gatunkami na płytkach, a cztery (14,3%) były częścią mieszanych kultur, które zawsze były włączane przez C. albicans. W naszej grupie 24 (85,7%) kobiety były w okresie przedmenopauzalnym, a cztery (14.3%) w okresie pomenopauzalnym, u których stosowano również hormonalną terapię zastępczą. Średni wiek kobiet wynosił lata (zakres od 21 do 59 lat).

podstawowe cechy demograficzne i kliniczne kobiet z izolatami C. krusei z pochwy przedstawiono w tabelach 1 i 2. W grupie C. krusei stopień uszkodzenia krocza jest znacznie wyższy () niż w grupie C. krusei (Tabela 2). Jak ujawniła analiza wielowymiarowa, istnienie rany krocza () i wiek powyżej 50 lat () były znaczącymi czynnikami predyktorami zapalenia pochwy C. krusei lub statusu nosiciela (Tabela 3).

wyniki MIC dla szczepów kontrolnych C. krusei ATCC 6258 i C. parapsilosis ATCC 22019 mieściły się w dopuszczalnym zakresie. Wszystkie Izolaty C. krusei były wrażliwe na amfoterycynę B, kaspofunginę, ketokonazol i mikonazol, a 10 z 28 izolatów (35,7%) zdefiniowano jako S-DD dla 5-flucytozyny. Wysokie wskaźniki MIC obserwowano dla flukonazolu, z czego 42,9% wyizolowanych szczepów to S-DD, a 57,1%. Co ciekawe, tylko 42,9% i 67,9% izolatów było wrażliwych na itrakonazol (odpowiednio 6 S-DD i 10 ) i worykonazol (4 s-DD i 5). Zaobserwowaliśmy również niski poziom MIC dla ekonazolu i sulkonazolu. Wrażliwości przeciwgrzybicze C. krusei wyizolowane od pacjentów z AVVC i RVVC nie różniły się znacząco od tych wyizolowanych z grupy kobiet bez objawów zapalenia pochwy (; Tabela 4).

4. Dyskusja

zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, to badanie jest największą serią wyłącznie do zbadania częstości występowania, czynników gospodarza i ryzyka oraz wrażliwości przeciwgrzybiczej mniejszego izolatu C. krusei. Krótko podsumowaliśmy również podstawowe i demograficzne cechy kobiet, które miały C. krusei obecny w próbkach pochwy (tabele 1 i 2). Nasze dane sugerują, że częstość występowania C. krusei jest stosunkowo wysoka (5,0%) w tej populacji, nie wykazywała żadnych szczególnych preferencji gospodarza i była najczęściej kojarzona z RVVC. Uszkodzenie krocza i podwyższony wiek (>50 lat) były istotnymi czynnikami predyktorami zapalenia pochwy C. krusei (tabele 2 i 3). Ważnym ograniczeniem niniejszego badania jest brak danych dotyczących wyboru leków terapeutycznych in vivo i wyników w zapaleniu pochwy C. krusei. Ponadto liczba kobiet z C. krusei jest bardzo mały, więc dla niektórych innych czynników, które zbadaliśmy, badanie mogło nie mieć wystarczającej mocy, aby wykryć różnicę (tabele 1-3).

obecność mieszanych kultur może mieć wpływ na wybór strategii leczenia. W naszym poprzednim badaniu, przy użyciu mediów chromogennych, ustaliliśmy, że odsetek mieszanych kultur Odzyskanych z próbek pochwy był tak wysoki, jak 14,1% w Adanie, Turcja . Wyniki tego badania (14,3%) są podobne do naszych wcześniejszych badań. Ponadto okazało się, że starsze kobiety (średnia wieku, 40.3 lata) są bardziej podatne na zakażenie potwierdza wcześniejsze odkrycie Singh et al. (średni wiek, 44 lata). Jednak kobiety badane przez Singh et al. wszystkie miały RVVC, podczas gdy nasze badanie obejmowało nie tylko przypadki RVVC, ale także AVVC i kontrole. Autorzy Ci zauważyli, że Izolaty C. krusei były wysoce oporne na flukonazol (MIC90 > 64 µg/mL), zgodnie z naszymi Wynikami. Ponadto autorzy Ci zgłaszali oporność na mikonazol (MIC90 > 4 µg/mL), jeden z najczęściej stosowanych leków przeciwgrzybiczych OTC, którego nie zaobserwowaliśmy. Jednakże, zgodnie z naszymi Wynikami, klotrimazol był najbardziej aktywnym miejscowym imidazolem przeciwko C. krusei. Co więcej, co ważniejsze, amfoterycyna B, kaspofungina, itrakonazol i worykonazol wykazywały korzystną aktywność przeciwgrzybiczą, chociaż w naszym badaniu kilka szczepów wykazywało wyraźną wysoką odporność na te dwa ostatnie leki. Warto zauważyć, że autorzy zasugerowali, że terapia powinna być kontynuowana przez 2-6 tygodni, niezależnie od zastosowanego środka. Z drugiej strony, niedawne badanie wykazało, że oporny na flukonazol C. albicans wydaje się pojawiać w klinikach . W związku z tym badanie wrażliwości przeciwgrzybiczej może pomóc w wyborze odpowiedniego leku terapeutycznego nie tylko w przypadku zapalenia pochwy C. albicans Candida, ale także w przypadku rzadkiego, opornego na flukonazol zapalenia pochwy C. albicans.

w tym badaniu zaobserwowano aktywność amfoterycyny B, kaspofunginy, ketokonazolu i mikonazolu wobec wszystkich izolatów C. krusei (Tabela 4). W przeciwieństwie do ustaleń Singh et al. , ale zgodnie z tymi z Richter et al. , itrakonazol wykazywał wysokie wskaźniki S-DD i odpowiednio 35,7% i 21,4%. Chociaż nowy doustny przeciwgrzybiczy worykonazol o szerokim spektrum działania jest rzadko stosowany u pacjentów z VVC, zaobserwowaliśmy, że 67,9% izolatów było wrażliwych na worykonazol. Pfaller et al. odnotowano wyższy wskaźnik, stwierdzając, że 81,5% z 426 izolatów genitalnych C. krusei było podatnych na worykonazol przy użyciu metody CLSI M44-a disk diffusion. W conrast do naszych ustaleń, Lyon et al. donoszono, że wskaźniki oporności na flukonazol są wysoce prognostyczne w zakresie oporności na worykonazol. Chociaż nie przypisano jeszcze specyficznych klinicznych punktów odcięcia wrażliwości na ekonazol i sulkonazol, zaobserwowaliśmy niskie wartości MIC dla obu leków. Czopki nystatyny i kwas borowy mogą być terapiami z wyboru na zapalenie pochwy C. krusei .

To badanie jest największym do tej pory w celu zbadania profilu przeciwgrzybiczej lekooporności izolatów pochwy C. krusei i epidemiologicznych czynników ryzyka infekcji. W tym badaniu istotne czynniki predykcyjne dla C były rany krocza i wzrost wieku (>50 lat). krusei zapalenie pochwy lub stan nosiciela (Tabela 3). Badanie to wykazało również, że miejscowe imidazole (ketokonazol i mikonazol), które mogą być bezpiecznie przepisywane w rutynowej praktyce, były skuteczne przeciwko wszystkim izolatom C. krusei. Ponadto Izolaty z pochwy C. krusei były mniej wrażliwe na itrakonazol (42,9%) i worykonazol (67,9%) niż na inne leki przeciwgrzybicze. Wyniki te mogą mieć wpływ na leczenie in vivo zapalenia pochwy C. krusei (Tabela 4). Tak więc identyfikacja C. krusei w próbkach dopochwowych i testach przeciwgrzybiczych in vitro pomoże w doborze odpowiednich środków przeciwgrzybiczych i czasie trwania leczenia. Konieczne są przyszłe badania kliniczne w celu określenia skuteczności obecnych leków in vivo u kobiet z zapaleniem pochwy C. krusei.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.

podziękowania

finansowanie tego badania otrzymało od Uniwersytetu Çukurova w Adanie w Turcji oraz Uniwersytetu Gazi w Ankarze w Turcji.