Streszczenie

Materiał wrzodowy od kolejnych pacjentów uczęszczających do klinik w Antananarywie, Madagaskar, został przetestowany przy użyciu multiplex polymerase chain reaction (m-PCR) w celu wykrycia treponemy pallidum, Haemophilus ducreyi i wirus opryszczki pospolitej. Surowicę badano pod kątem kiły oraz przeciwciał IgG i IgM przeciwko Chlamydia trachomatis za pomocą testu mikroimmunofluorescencyjnego (MIF). W badaniu M-PCR 33% ze 196 pacjentów miało kancroid, 29% miało owrzodzenia syfilityczne, a 10% miało opryszczkę narządów płciowych; 32% przypadków wrzodów miało ujemny wynik m-PCR. W porównaniu z M-PCR, serologia kiły była 72% wrażliwa i 83% swoista. Czułość klinicznego rozpoznania kiły, opryszczki i opryszczki narządów płciowych wynosiła 93%, 53% i 0%, a swoistość odpowiednio 20%, 52% i 99%. Mniej nauki szkolnej wiązało się ze zwiększeniem częstości występowania owrzodzeń syfilitycznych (P = .001). U szesnastu pacjentów (8%) zdiagnozowano klinicznie lymphogranuloma venereum (LGV); 1 prawdopodobny przypadek LGV został stwierdzony przez MIF. Na Madagaskarze podstawowa opieka nad owrzodzeniami narządów płciowych powinna obejmować leczenie zespołowe kiły i kanceroidów.

podczas gdy ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) pozostaje stosunkowo rzadki na Madagaskarze , kilka opublikowanych badań i anegdotyczne raporty sugerują, że częstość występowania uleczalnych chorób przenoszonych drogą płciową jest wysoka. Badania przeprowadzone w 1995 r .w Antananarywie, Toamasinie i Tuléarze wykazały, że 12% kobiet uczęszczających do klinik prenatalnych i 30% prostytutek niezarejestrowanych było seroreaktywnych na kiłę, podczas gdy serorewalencja HIV była niższa niż 0,5%, nawet w grupach najwyższego ryzyka. Jedno z badań miało na celu określenie etiologii wrzodów narządów płciowych w publicznej klinice chorób wenerycznych w Antananarivo na Madagaskarze . Autorzy doszli do wniosku, że 56% Z 61 osób z owrzodzeniami narządów płciowych miało kiłę, 29% miało lymphogranuloma venereum (LGV), 20% miało chancroid, 2% miało wirusa opryszczki pospolitej (HSV), a u 15% diagnoza nie była znana.

przeprowadziliśmy badanie w celu określenia etiologii owrzodzeń narządów płciowych w Antananarywie przy użyciu testu multiplex polymerase chain reaction (m-PCR) w celu wykrycia amplifikowanych celów DNA od Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum i HSV w pojedynczej próbce wrzodowej . Ponieważ klinicyści często niechętnie zmieniają zwykłą praktykę, oceniliśmy również dokładność diagnozy klinicznej i lokalne testy laboratoryjne w celu porównania z wynikami M-PCR.

metody

do udziału w badaniu zostali zaproszeni kolejni pacjenci poszukujący podstawowej opieki medycznej w Antananarywie, w publicznej klinice chorób wenerycznych Institut d ’ hygiène Sociale lub w pozarządowej klinice chorób wenerycznych o powierzchni 67 Ha, którzy mieli ⩾18 lat i u których stwierdzono chorobę wrzodową narządów płciowych lub chorobę wrzodową narządów płciowych(GUD) podczas badania klinicznego. Wszelkie zaburzenia nabłonka narządów płciowych uznano za wrzód narządów płciowych. Doświadczeni lekarze zapewniający STD badali pacjentów. Wywiady przeprowadzono za pomocą ustrukturyzowanego kwestionariusza. Diagnozy kliniczne lekarze stawiali wyłącznie na podstawie badania fizykalnego i historii bez znajomości wyników laboratoryjnych. Materiał z czystej podstawy owrzodzeń zebrano za pomocą sterylnych wymazów, które poddano ekspresji do ośrodka transportowego próbki Amplicor (Roche Molecular Systems). Próbki wrzodów zamrożono w temperaturze -20°C do czasu analizy w Centers for Disease Control and Prevention (CDC) przy użyciu m-PCR (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) w celu wykrycia H. ducreyi, T. pallidum i HSV za pomocą technik opisanych w innym miejscu .

surowice przesiewano za pomocą odczynnika rapid plasma (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Reaktywne surowice badano stosując hemaglutynację T. pallidum (Tpha; Fujirebio, Tokio). Zamrożone porcje surowic wysłano do laboratorium Chlamydia na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco w celu wykrycia przeciwciał IgG i IgM przy użyciu mikroimmunofluorescencji (MIF) .

dane zostały wprowadzone do bazy danych i przeanalizowane przy użyciu Epilnfo w wersji 6.02 (CDC, Atlanta) i Sas w wersji 6.12 (SAS Institute, Cary, NC). Różnice w proporcjach były testowane przez χ2 lub dwugłowy Fisher ’ s exact test. Średnie porównano analizując wariancję dla danych normalnie rozproszonych; aby porównać dwie grupy z nierównomiernymi wariancjami wyznaczonymi przez test Bartletta, zastosowano nieparametryczny test Kruskala-Wallisa. Do obliczenia czułości, swoistości i wartości prognostycznych w diagnostyce klinicznej wykorzystano wyniki m-PCR jako standard referencyjny. Analizy wielowymiarowe przeprowadzono z wykorzystaniem regresji logistycznej. Zmienne hipotezy, aby być związane z wynikiem w analizach dwuwymiarowych i potencjalnych modyfikatorów efektów i czynników zakłócających zostały wprowadzone do modelu. Ostateczny model został wybrany po stopniowej eliminacji zmiennych, które nie przyczyniły się do dopasowania modelu na.05 poziom istotności podczas kontrolowania dla zakłamania (oceniono, że występuje, gdy stosunek kursów surowych i skorygowanych różnił się o ⩾10%).

wyniki

w okresie od 19 marca do 30 lipca 1997 r.oceniono 139 (70,9%) mężczyzn i 57 (29,1%) kobiet z GUD. Uczestnicy badania byli w wieku średnio 26,3 lat (mediana 25,0 lat). 25 (12,8%) ze 196 pacjentów zgłosiło <6 lat nauki szkolnej, 54 (27,5%) zgłosiło 6 lat, 69 (35.2%) 9 lat, 36 (18,4%) 12 lat i 12 (6,1%) ukończyło wyższe wykształcenie. Badani stwierdzili, że czas trwania owrzodzenia narządów płciowych wynosił średnio 15,3 dnia (mediana, 10): 16,7 dnia (mediana, 14,0) u mężczyzn i 11,5 dnia (mediana, 7) u kobiet (P = .026). Spośród 73 pacjentów, którzy przyjmowali już leki na obecny Epizod GUD, 23 (31,5%) przyjmowało leki przepisywane przez innych pracowników służby zdrowia. Kobiety były bardziej narażone na wykrycie GUD przez lekarza niż mężczyźni (lub, 3,78; 95% przedział ufności , 1,55–9,23; p = .005). Wszyscy mężczyźni zostali obrzezani. Dziewięć (16,7%) z 54 kobiet było w ciąży.

u pacjentów stwierdzono średnio 2,7 owrzodzenia (mediana: 2,0); limfadenopatię pachwinową odnotowano u 57 (30,0%) ze 190 pacjentów. Kiła i chancroid zostały klinicznie zdiagnozowane u 84 (42,9%) ze 196 pacjentów, kiła u 72 (36,7%), chancroid U 14 (7,1%), LGV u 8 (4,1%), kiła i LGV u 8 (4,1%), świerzb u 8 (4,1%), opryszczka narządów płciowych u 1 (0,5%), A 1 pacjent (0,5%) miał nieokreśloną „inną” diagnozę. Wyniki badań m-PCR wykazały, że 64 (32,6%) próbek wrzodów zawierało H. DNA ducreyi ’ ego, 56 (28,6%) DNA T. pallidum, 19 (9,7%) DNA HSV i 62 (31,6%) było ujemnych M-PCR (tabela 1). W 6 (3,1%) próbkach wykryto wiele czynników. Czułość, swoistość i wartości predykcyjne diagnozy klinicznej w porównaniu z analizą m-PCR przedstawiono w tabeli 2.

pacjenci, u których choroba wrzodowa została wywołana przez T. pallidum, zgodnie z oznaczeniem M-PCR, byli bardziej narażeni na wykrycie choroby wrzodowej przez lekarza podczas badania klinicznego niż przez nich samych (lub, 2, 59; 95% CI, 1.07-6. 27; P = 05). Częstość występowania kiły nie różniła się statystycznie w zależności od płci. Owrzodzenia kilityczne zdefiniowane metodą m-PCR rozpoznano u 5 (55,6%) z 9 kobiet w ciąży, w porównaniu z 8 (19,0%) z 42 kobiet w ciąży (OR, 5,31; 95% CI, 0,88–32,35; P = .036). Pacjenci z owrzodzeniami syfilitycznymi oznaczonymi metodą m-PCR byli średnio w wieku 24,3 lat (mediana 21,5 lat), w porównaniu ze średnią 26,9 lat (mediana 26,0 lat) u osób, których owrzodzenia nie były spowodowane przez T. pallidum (P = .03). Pacjenci z dodatnim M-PCR w kierunku T. pallidum zgłaszali średni czas trwania choroby wrzodowej wynoszący 18.2 dni, w porównaniu ze średnią 14,1 dni (mediana, 7,0 dni) dla wszystkich pozostałych pacjentów (P = .088). Występowanie owrzodzeń syfilitycznych oznaczonych metodą m-PCR było ujemnie skorelowane z latami nauki szkolnej w zależności od dawki: owrzodzenia syfilityczne stwierdzono u 12 (48%) Z 25 pacjentów z <6 lat nauki szkolnej, 23 (42,6%) z 54 lat z 6 lat, 15 (21,7%) z 69 lat z 9 lat, 6 (16,7%) z 36 lat z 12 lat i 1 (8,3%) z 12 z >12 lat edukacji (p = .001). Częstość występowania wrzodów z ujemnym wynikiem M-PCR wzrosła wraz ze wzrostem lat nauki szkolnej z 16% do 22,2%, 31,9%, 44,4% i 66,7% w odpowiednich kategoriach (P = .001). Nie było jednak liniowej tendencji między edukacją a zdefiniowanymi przez m-PCR chancroidem i HSV.

gdy lata nauki były ignorowane w analizie wielowymiarowej, prawdopodobieństwo, że wrzód był dodatni M-PCR dla T. pallidum było związane z młodszym wiekiem (lub wzrost w ciągu roku, 0,94; 95% CI, 0,90–0,99; p = .02), wrzód wykryty przez lekarza, a nie przez pacjenta (lub, 3,89; 95% CI, 1,40–10,78; p=.009), liczba dni od pojawienia się owrzodzenia (OR, 1, 02; 95% CI, 1, 00–1, 04; P = .051) i brak wcześniejszego leczenia farmakologicznego obecnego owrzodzenia (lub, 2,03; 95% CI, 1,03 -.52; P = .042). Jednak po dodaniu zmiennej „lata nauki” żadna ze zmiennych zidentyfikowanych w pierwszym modelu nie przyczyniła się do dopasowania w .05 poziom istotności. W ostatnim modelu regresji logistycznej dostosowanej do wieku współczynnik szans na wystąpienie owrzodzenia syfilitycznego wynosił 0,564 (95% CI, 0,409–0,787; p = .0006) na 3-letni wzrost wykształcenia. Dodawanie zmiennych pierwszego modelu po kolei do tego modelu nie spowodowało znaczącej zmiany OR.

trzynaście (22,8%) z 57 kobiet, w porównaniu z 6 (4,3%) ze 139 mężczyzn (OR, 6,55; 95% CI, 2,35–18,21; P< .001), miały zmiany dodatnie w wyniku M-PCR dla HSV. Wykrycie owrzodzenia przez pacjenta w porównaniu z klinicystą nie było związane z zakażeniem HSV. Spośród 21 zmian zgłoszonych przez klinicystów jako pęcherzykowe, M-PCR 7 (33,3%) zawierało T. pallidum, 5 (23,8%) H. ducreyi i 2 (9.5%) HSV spośród 23 pacjentów, których owrzodzenia narządów płciowych zostały wykryte przez klinicystę, żaden z nich nie miał zmian, które zostały zarejestrowane przez klinicystę jako pęcherzyki. W analizie wielowymiarowej płeć była jedyną zmienną związaną ze zmianami opryszczkowymi. Trzydziestu (46,9%) z 64 pacjentów, u których owrzodzenia zawierały DNA H. ducreyi metodą m-PCR, stosowało wcześniej leki na obecne owrzodzenie, w porównaniu z 43 (32,6%) z 132 pacjentów, którzy nie mieli chancroid (OR, 1,49; 95% CI, 1,0–2,21, P = .052). Ujemne wyniki M-PCR nie były statystycznie związane z wcześniejszym leczeniem lub rozpoznaniem klinicznym, chociaż 7 (87 .5%) z 8 rozpoznań klinicznych świerzbu było ujemnych M-PCR.

spośród 179 badanych, 59 (33,0%) miało reaktywny wynik testu RPR, a wszystkie 59 zostało potwierdzone przez TPHA. Seroreaktywność kiły wynosiła 71,7% czułości (95% CI, 65,1–78,3) i 83,3% swoistości (95% CI, 77,8-88,8) w porównaniu z rozpoznaniem metodą m-PCR. U osób, które zgłosiły pojawienie się owrzodzenia ⩾10 dni wcześniej, czułość serologiczna kiły w stosunku do M-PCR wynosiła 84,4%, a swoistość 82,0%; u pacjentów, u których wrzód był <10 dni, czułość i swoistość serologiczna kiły wynosiła 52,4% i 84.Odpowiednio 6%. U ośmiu (13,3%) z 60 pacjentów z wrzodami z ujemnym wynikiem M-PCR stwierdzono seroreaktywność kiły, w porównaniu z 51 (42,9%) z 119 pacjentów z wrzodami z dodatnim wynikiem m-PCR (OR, 0,66; 95% CI, 0,54-0,79; P < .001).

LGV zdiagnozowano klinicznie u 2 (3,2%) z 62 pacjentów z ujemnym wynikiem M-PCR i U 14 (10,5%) z 133 pacjentów z dodatnim wynikiem m-PCR (P >.05). Przeciwciała IgG przeciwko C. trachomatis wykryto w 122 (78,7%) ze 155 surowic badanych przez MIR najwyższe miano C. trachomatis IgG, 1 : 2048, stwierdzono w 1 próbce surowicy, która nie zawierała C. trachomatis-swoisty IgM. DNA T. pallidum zostało wykryte przez M-PCR w odpowiedniej próbce wrzodowej. Kolejne najwyższe miano IgG C. trachomatis obserwowane w tej badanej populacji, 1: 512, stwierdzono u 3 pacjentów.

dyskusja

według M-PCR najczęstszymi przyczynami owrzodzeń narządów płciowych w tym badaniu w Antananarywie były H. ducreyi (33%) I T. pallidum (29%), a następnie HSV (10%). Pomimo wysokiego stopnia ekspozycji na C. trachomatis obserwowanego przez MIF, stwierdzono tylko 1 prawdopodobny przypadek LGV (miano IgG, 1 : 2048). Ponadto tylko u 8% pacjentów zdiagnozowano klinicznie LGV. Badanie to nie było zatem w stanie potwierdzić wyników wcześniejszego badania w Antananarivo, w którym stwierdzono, że LGV jest drugą najczęstszą przyczyną GUD . Zastosowanie bezpośredniej immunofluorescencji do diagnozowania LGV w pierwszym badaniu mogło spowodować nadmierną diagnozę, ponieważ zmiany mogą być zanieczyszczone serowarami narządów płciowych lub niespecyficzną fluorescencję można pomylić z fluorescencyjnymi cząstkami chlamydialnymi. Zastosowanie kultury do diagnozowania chancroid, z drugiej strony, może prowadzić do underdi-agnosis, biorąc pod uwagę, że H. ducreyi jest wybrednym organizmem do wzrostu .

częstość występowania opryszczki narządów płciowych była większa niż lokalnie oczekiwano. W badaniach w Afryce Subsaharyjskiej stwierdzono, że HSV jest coraz ważniejszą przyczyną wrzodów narządów płciowych . Klinicyści na Madagaskarze muszą być informowani o lokalnym występowaniu, prezentacji klinicznej i leczeniu opryszczki narządów płciowych. Możliwe powody, dla których zmiany opryszczkowe były bardziej powszechne u kobiet niż u mężczyzn, to przypadek i różnice w zachowaniach wymagających opieki zdrowotnej.

wykazana zawodność diagnozy klinicznej, jak stwierdzono gdzie indziej , w połączeniu z brakiem kompleksowego i niezawodnego wsparcia laboratoryjnego, zdecydowanie przemawiają za syndromicznym podejściem do zarządzania GUD na Madagaskarze. Na podstawie tych ustaleń program kontroli choroby wenerycznej/HIV na Madagaskarze ustanowił krajowe wytyczne dotyczące zarządzania przypadkami, które określają leczenie kanalika i kiły, gdy zmiany w obrębie narządów płciowych nie ograniczają się do typowych owrzodzeń opryszczkowych, czyli pęcherzyków lub nawracających zmian. Nieoptymalna dokładność serologii kiły również zachęca do leczenia objawowego GUD, chociaż miana niekanonicznych testów przesiewowych mogą być przydatne do obserwacji pacjenta.

co najmniej 1 z 4 osób biorących udział w tym badaniu przyjmowało leki, które nie były przepisywane przez lekarza. Krajowe działania w zakresie kontroli chorób przenoszonych drogą płciową/HIV muszą sprzyjać szybkiemu poszukiwaniu odpowiedniej opieki nad chorobami przenoszonymi drogą płciową i zniechęcać do samoleczenia i stosowania środków zalecanych przez przyjaciół lub sprzedawców leków. Wiadomości edukacyjne muszą zachęcać do zapobiegania, promować abstynencję seksualną, gdy zauważy się wrzód narządów płciowych i ułatwiać leczenie partnerów seksualnych. Lekarze muszą dokładnie zbadać wszystkich pacjentów z dolegliwościami wydzieliny z narządów płciowych, szczególnie kobiet, pod kątem obecności wrzodów.

lata nauki, odzwierciedlające status społeczno-ekonomiczny, były silnie związane z kiłą pierwotną w tym badaniu i wyeliminowały w analizie wielowymiarowej wszystkie biologicznie wiarygodne zmienne związane z owrzodzeniami syfilitycznymi. Kiła nieproporcjonalnie dotyka ludzi na dole drabiny społecznej . Dostęp do niedrogiej, przyjaznej dla pacjenta jakości opieki, w tym leków, jest jednym z narzędzi potrzebnych do zwalczania chorób przenoszonych drogą płciową i może być szczególnie krytyczny dla kontroli kiły. Należy wzmocnić kontrolę kiły przedporodowej.