tunelowy cewnik pozostaje najczęstszym dostępem u pacjentów rozpoczynających hemodializę.1 jest to najprawdopodobniej spowodowane tym, że cewniki są gotowe do użycia natychmiast po włożeniu, bez konieczności dojrzewania. Podobnie jak w przypadku każdego innego dostępu do dializ, wydajność hydrauliczna ma kluczowe znaczenie dla cewników tunelowych. Zależy to głównie od miejsca wyjścia, kształtu krzywej cewnika i położenia końcówki. W tym raporcie Mohamed a Sheta i John R Ross omawiają jedną ważną kwestię techniczną: końcówkę cewnika.
w 2006 r.Organizacja Kidney Disease Outcomes Quality Initiative zaleciła, aby „w momencie umieszczania końcówka(końcówki) cewnika znajdowała się w środkowym przedsionku, ze światłem tętnicy skierowanym do śródpiersia.”2 w jednym z badań Mandolfo i wsp. odnotowali lepszy przepływ krwi za pomocą końcówki cewnika w prawym przedsionku.W innym badaniu McCarthy ’ ego średni czas przeżycia cewników w prawym przedsionku wynosił 245 dni, ale tylko 116 dni w przypadku cewników umieszczonych na styku żyły głównej górnej i prawego przedsionka.4 umieszczenie tunelowanego cewnika w żyle głównej górnej jest związane z wczesnym niepowodzeniem i niskim przepływem krwi, być może z powodu bezpośredniej siły ssącej i efektu Bernoulliego.
najbardziej przerażającymi powikłaniami końcówki cewnika znajdującego się w prawym przedsionku są dysfunkcja, infekcja, zakrzepica, perforacja i arytmia serca. Engstrom i wsp. badali wpływ lateralizacji i położenia końcówki na dysfunkcję związaną z cewnikiem i szybkość infekcji. Lewostronne cewniki kończące się w żyle głównej górnej lub złączu pericavoatrial miały znacznie więcej epizodów dysfunkcji lub infekcji cewnika niż cewniki kończące się w środkowym do głębokiego prawego przedsionka. Tego efektu nie obserwowano w cewnikach prawostronnych.5 brakuje również dowodów na to, że nisko położone końcówki cewnika w prawym przedsionku mają wyższe wskaźniki perforacji.Arytmia serca jest rzadkim zjawiskiem, a większość przypadków dotyczy przewodnika raczej niż samej końcówki cewnika.7
ważne jest również, aby pamiętać, że cewniki do dializy są wprowadzane w pozycji leżącej, ale są używane, gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, z późniejszą zmianą położenia końcówki cewnika względem prawego przedsionka. Wynika to z zejścia obu narządów jamy brzusznej i struktur przedniej ściany klatki piersiowej. Gdy narządy jamy brzusznej schodzą, struktury śródpiersia (w tym żyły centralne i prawy przedsionek) wydłużają się, powodując, że końcówka cewnika znajduje się na wyższym poziomie. Podobne zmiany zachodzą, gdy struktury przedniej ściany klatki piersiowej schodzą podrzędnie, podczas gdy cewnik jest przyszywany do skóry. Zmiany te są bardziej widoczne u pacjentów otyłych.7
Ogólnie rzecz biorąc, istnieją cztery rodzaje końcówek cewnika: split, step, side-by-side i cewniki z dwoma końcówkami. Każdy ma zalety i wady. Istnieje kilka badań porównujących wpływ końcówki cewnika na przepływ krwi, przetrwanie cewnika i powikłania o sprzecznych wynikach. Wynika to prawdopodobnie z wielu kształtów prawego przedsionka (Rysunek 1).
jesteśmy przekonani, że każdy pacjent ma swój „idealny cewnik” i że jeden typ nie powinien być stosowany u wszystkich pacjentów. Z naszego doświadczenia klinicznego wynika, że cewnik dzielony jest dobrym wyborem w normalnych i głębokich przedsionkach trójkątnych. W mega atrium jego kulisty kształt pasuje do każdego rodzaju cewnika. W długim kanalikowym przedsionku najlepszym wyborem jest cewnik z końcówką krokową, podczas gdy cewnik z końcówką boczną będzie bardziej odpowiedni dla małego kulistego przedsionka. W złożonym przedsionku rozważ cewniki z dwiema końcówkami. Z tych powodów dobrą praktyką jest wykonanie wenogramu w celu określenia kształtu przedsionka.
Mohamed a Sheta and John R Ross, Regional Medical Center, Orangeburg, South Carolina, USA
- USRDS, chapter 4: Dostęp naczyniowy. https://www.usrds.org/2016/view/v2_04.aspx.
- Narodowa Fundacja nerkowa. Am J Kidney Dis 2006; Vascular access, CPG 2.4.
- Mandolfo S, Galli F, Costa S, et al. J Vasc Access Devices 2001; 2: 106 -109.
- McCarthy M, Sadler D, Sirkis h, et al. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 7.
- Engstrom B, Horvath J, Stewart J, et al. J. J. i Int Radiology 2013;24: 1295-1302.
- Rutherford JS, Merry AF, Occleshaw CJ. Anaesth Intensive Care 1994; 22: 267-271.
- Vesely T. J. 2003; 14: 527-534.
